1. Детская психиатрия, ее место в психиатрии, общей медицине и в педиатрии
Взаимоотношения мед работника и больного
Download 438.52 Kb.
|
OTVETY I ShPORA V KONTsE
|
16 Взаимоотношения мед работника и больного
В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду. Моделей общения врача и пациента несколько: информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач-опекун). Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях. Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (глава 2.1). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.
Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважениеподразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (глава 2.1), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах. Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности: сохранение врачебной тайны; запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам; преданность профессии. Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному – “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” – позднее. Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere(“прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства. Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным. Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение – “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование. К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.
Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа. Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.
Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.
Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту. Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение. Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже. Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания. Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа. Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги. Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее). Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие. Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая... И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал – больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем? РАЗДЕЛ 3
1. ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Принципы классификации психических заболеваний за длительный период истории психиатрии претерпели значительную эволюцию. На ранних этапах систематика психических заболеваний проводилась на основе преобладающих у больного психических расстройств — синдромологический принцип. По мере развития психиатрии систематика психических болезней строилась с учетом ряда предпосылок: синдромологический подход (ориентация на психические расстройства, выявленные у больного на период обследования) дополнялся описаниями особенностей динамики отдельных состояний, соображениями об общей характеристике патологического процесса. Созданная Э. Крепелином нозологическая классификация психической патологии соответствовала принципам медицинской модели соматической патологии с определенной этиологией, клиникой и исходом для каждого заболевания. Однако систематика Э. Крепелина в ряде стран была встречена критическими замечаниями и даже отвергалась. Многие клиницисты, наблюдая больных, отмечали, что возникновение психических расстройств и их клинические изменения нередко не соответствовали принципам классификации Э. Крепелина. Так, психические расстройства, возникающие в связи с различными вредностями, давали сходные клинические картины, получившие название экзогенного (экзо... — производимый извне) типа реакции. Так, например, инфекции, интоксикации, в том числе алкогольная, травмы вызывают зрительные галлюцинации, интеллектуально-мнестические расстройства, расстройства сознания и т. д. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Эндогенные психические заболевания Шизофрения Аффективные заболевания Аффективные психозы (в том числе МДП) Циклотимия Дистимия Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инв люционная депрессия и инволюционный параноид) Эндогенно-органические заболевания Эпилепсия Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентинггона Болезнь Паркинсона Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания Экзогенно-органические заболевания Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга Экзогенные психические расстройства Алкоголизм Наркомании и токсикомании Симптоматические психозы Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами Психосоматические расстройства Психогенные заболевания Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром Пограничные психические нарушения Невротические расстройства Тревожно-фобические состояния Неврастения Обсессивно-компульсивные нарушения Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности (психопатии) Патология психического развития Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития 2. СИМПТОМ. СИНДРОМ. НОЗОЛ ЕДИНИЦА Нозологическая форма — совокупность выявляемых в клиническом исследовании особенностей настоящего состояния (статуса) и динамики (течения) болезненного процесса, включая прогноз, позволяющая соотнести данный случай с принятой в науке классификацией болезней (диагнозов — в узком значении термина). При анализе специфических особенностей клинического метода необходимо не ограничиться приведенными определениями, а остановиться на содержании этих понятий более подробно. Симптом — представляет собой суммарный результат большего или меньшего числа «стоящих за ним» факторов. Это — и сам болезненный процесс, и особенности патогенеза, и личностная реакция на болезнь (стеническая и астеническая, в направлении компенсации или, наоборот, декомпенсации). Он не существует самостоятельно. Обычно он встречается в более или менее закономерных сочетаниях с другими симптомами, составляя интегральную часть более сложного образования — синдрома. «Характерная черта Синдрома– оН м. б. следствием влияния на организм различных патогенных причин, т. е. организм реагирует на различные вредности, отвечает ограниченным числом общих типовых реакций. Один и тот же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях, и одно и то же заболевание может проявиться различными синдромами». Понятие синдрома чрезвычайно важно для психопатологии, ибо первое умозаключение, которое делается в ходе психопатологического исследования это о наличии того ИЛИ иного синдрома. А. В. Снежневский: понятия синдрома и статуса совпадают. Синдром — основная оперативная единица в мышлении психопатолога, звено, соединяющее два необходимых для формирования суждения о сущности болезни — симптомов и нозологических форм. Понятие синдрома диалектично: синдром это и срез, т. е. на данном этапе процесса исследования нечто стабильное, с другой стороны, синдром динамичен «это этап развития болезни или звено цепной патогенетической, вернее патокинетической реакции, звено, которое господствует в данный момент. 3. РАЗВИТИЕ ВООБРАЖЕНИЯ азвитие воображения идет по пути от непроизвольного к произвольному, от воссоздающего к творческому. Оно опирается на развитие способности представления. Представления, как было отмечено, отличаются от восприятий меньшей ясностью и отчетливостью. Однако эти особенности представлений могут быть развиты. Основным условием развития способности к ясным и отчетливым представлениям является систематическое упражнение этой способности. В процессе практической деятельности благодаря соответствующей направленности внимания может быть развита не только яркость, но и устойчивость представлений. К. С. Станиславский обратил внимание на то, что удача или неудача работы актера над образом зависит от его способности владеть представлениями, связанными с исполняемой в пьесе ролью. Чтобы успешно изобразить роль, актер должен войти в систему представлений, которые связаны с характером изображаемого лица, он должен в течение всего того времени, пока находится на сцене, держать себя в круге именно этих, а не каких-либо других представлений. Все его поведение на сцене — и мимика лица, и походка, и другие движения — должно исходить не из привычных для него самого (как конкретной личности) представлений, а из представлений о том, как все это сделал бы изображаемый им персонаж пьесы. Опытный актер в течение всего акта удерживает требуемые представления при помощи волевого сосредоточения внимания, к которому он приучил себя. Важную роль в развитии воображения играют следующие приемы: а) всемерное увеличение запаса представлений, так как деятельность воображения может успешно протекать только на основе многочисленных и разнообразных представлений. В любой области практической деятельности малый запас представлений приводит к бедности воображения. Наоборот, богатство представлений открывает широкие возможности для плодотворной деятельности воображения; б) развитие способности мысленно сосредоточиваться на воображаемом объекте, видеть и слышать его внутренним зрением и слухом, представлять его себе не как-нибудь, не вообще, не приблизительно, а во всех деталях и подробностях, которые его характеризуют: «воображаемые объекты и образы рисуются нам хотя и вне нас, но все же они предварительно возникают внутри нас, в нашем воображении и памяти», — говорит Станиславский; в) развитие способности инициативного воображения. Необходимо руководить развитием воображения так, чтобы в процессе воображения всегда стояла определенная и ясная цель, чтобы результаты процесса воображения всегда проверялись практикой и контролировались постановкой вопросов — где, как, когда, почему, для чего и т. д.; г) активная помощь со стороны , когда воображение иссякает и больше не дает результатов. д) систематическое упражнение способности воображения в процессе активной творческой работы. Не следует упускать ни одного случая, в котором могли бы с пользой применить свое творческое воображение. В результате такой активной работы воображение будет все более и более совершенствоваться. Пример людей, занятых творческими профессиями (художники, писатели, конструкторы и др.), показывает, как крепнет и развивается способность воображения в процессе активного его применения в той или другой практической деятельности. Патология если 1. Произвольность возникновения. В норме игра возникает и прекращается по воле ребёнка. Если фантазии возникают самопроизвольно и не могут быть прекращены усилием воли – это уже патология. 2. Связь с реальностью. В норме фантазии имеют непосредственную связь с действительностью, их сюжеты и образы ясны и знакомы, ребёнок отделяет игру от реальности, способен переключиться на другой вид деятельности. Если говорить о патологии, фантазии оторваны от реального мира, причудливы и вычурны. Дошкольник может не считать свои действия игровыми, верить в действительность выдуманного, продолжать свою деятельность в неприемлемых местах и неподходящее время (на уроке, во время приёма пищи). 3. Гибкость сюжета. Для здоровой игры характерна смена сюжета (с сестрой играем в «Фей», а с подружкой в «Дочки-матери», сегодня спасаем птичек, а завтра котят). При патологическом фантазировании сюжет игры и её герой постоянно повторяется независимо от партнёра, времени и места. Роли жёстко закреплены, правила практически неизменны. Игровые действия однообразны и повторяются. 4. Длительность. В норме ребенок может прервать свою игру, получив более интересное предложение. В патологическом варианте, как правило, настаивает на её продолжении или игнорирует предложения взрослых или других детей. 5. Совместная игра. В норме дети с удовольствием принимают в свою игру других участников и совместно развивают фантазийный сюжет, а при патологических состояниях ребёнок не соглашается менять сюжет игры или принимать в игру новых игроков. 6. Эмоциональная окраска. Фантазии в норме сопровождаются как положительными, так и отрицательными эмоциями, а в патологии могут сопровождаться очень яркими образными страхами, возбуждением, эмоциональной «заряженностью», часто носят агрессивный характер. 7. Степень оригинальности фантазии. В норме фантазии или игры имеют понятные для окружающих сюжеты и образы. Напоминают героев мультфильмов или книг, игрушки, имеющиеся у детей. Отражают события, которые происходят у жизни ребёнка (поход в поликлинику, детский сад, рождение младшего брата или сестры). При патологическом варианте фантазии причудливы (иногда вычурны) по содержанию. Окружающие с трудом могут понять содержание игры или фантазии. 8. Двигательная активность. В норме движения и действия, сопровождающие игру, обычно соответствуют сюжету фантазии (игры). Если Фея летает, то это сопровождается движением рук, имитирующим взмах крыльев. При патологических состояниях действия ребёнка могут быть однотипными, в моторике проявляются стереотипные движения, наблюдаются однообразные манипуляции с предметами в течение длительного времени. Движения и действия не всегда соответствуют сюжету. 4. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ Анестезия- расстр чувств.(температ и болев) Гиперстезия-повыш чувств к раздражит Галлюцинации- восприятие в виде образов, возникающих без реального раздражителя, объекта Сенестопатии-тягостные, мучительные ощущуения,локолиз во внутр органах, или в различн поверхностных областях тела, не имеют для своего возникновен объективных причин Характерные особенности сенестопатий: · Полиморфизм, разнообразие ощущений. Пациенты могут испытывать самые разные ощущения: спазм, давление, жар, жжение, холод, лопанье, пульсацию, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, стягивание, трение, дрожание и пр. · Ощущения необычны, прежде пациент подобного не испытывал, поэтому сформулировать свои жалобы ему трудно, часто приходится прибегать к образным сравнениям («как будто...»). · Ощущения неприятны, тягостны, иногда мучительны. · Во многих случаях они неотступны, упорны и назойливы. · Часто наблюдается несвойственная симптоматике соматических/неврологических заболеваний локализация ощущений — неопределенная, разлитая, причудливая, иногда мигрирующая. Обычно сенестопатии в больше степени тягостны, чем болезненны, но существуют и алгические сенестопатии (сенесталгии), которые представляют собой болевые ощущения самых разнообразных оттенков (сверлящие, ноющие, выворачивающие и др.). Сенесталгии по своим характеристикам в наибольшей степени сходны с ощущениями, которые могут возникать при соматических заболеваниях. Иллюзии – такое нарушение восприятия, при котором реально существующий предмет воспринимается как совершенно иной (например, блестящий предмет на дороге похожий на монету при ближайшем рассмотрении оказывается кусочком стекла, висящий в темном углу халат – за фигуру притаившегося человека). Различают иллюзии физические, физиологические и психические. Физические иллюзии обусловлены особенностями среды, в которых находится воспринимаемый объект. Например, горный массив воспринимается окрашенным в разные цвета в лучах заходящего солнца, как мы это видим на картинных Р.Рериха. Предмет, находящийся в прозрачном сосуде наполовину заполненный жидкостью, кажется изломанным в месте границы жидкости и воздуха. Физиологические иллюзии возникают в связи с условиями функционирования рецепторов. Холодная вода после пребывания на морозе воспринимается теплой, легкий груз после длительного физического напряжения – тяжелым. Психические иллюзии, чаще их называют аффективными в связи с эмоциональным состоянием страха, тревоги, ожидания. Тревожно-мнительный человек идущий в позднее время слышит за собой шаги преследователя Находящийся в состоянии алкогольной абстиненции в пятнах на стене видит различные лица или фигуры. Парейдолические иллюзии относятся к психическим, представляют из себя разновидность зрительных с меняющимся содержанием ошибочных образов. Они нередко возникают в инициальном периоде психотических состояний, в частности алкогольного делирия. Больные в рисунках обоев, ковров видят меняющиеся лица, движущиеся фигуры людей, даже картины боя. Остальные иллюзии зачастую не являются симптомом психического заболевания, нередко встречаются у психически здоровых лиц в указанных выше условиях. Другая существующая классификация иллюзий основывается на их разграничении по анализаторам: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые. Чаще всего встречаются две первые разновидности, а две последние вызывают большие трудности в разграничении с галлюцинациями обоняния и вкуса. Галлюцинации. Галлюцинациями называется такое нарушение восприятия, при котором воспринимается несуществующий в данное время и в данном месте предмет или явление при полном отсутствии критического отношения к ним.. Галлюцинирующие пациенты воспринимают их как действительно существующее, а не воображаемое нечто. Поэтому всякие разумные доводы собеседника о том, что переживаемые ими ощущения есть только проявления болезни отрицаются и могут вызвать только раздражение пациента. Все галлюцинаторные переживания рубрифицируются по ряду признаков: сложности, содержанию, времени возникновения, заинтересованности того или иного анализатора, и некоторым другим. По сложности галлюцинации делятся на элементарные, простые и сложные. К первым относятся фотопсии (лишенные конкретной формы в виде пятен, контуров, бликов зрительные образы), акоазмы (оклики, неясные шумы) и другие простейшие феномены. В формировании простых галлюцинаций участвует только какой либо один анализатор. При появлении сложных галлюцинаций участвует несколько анализаторовТак, больной может не только видеть мнимого человека, но и слышать его голос, чувствовать его прикосновение, ощущать запах его одеколона и пр. Чаще всего в клинической практике встречаются зрительные или слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации могут быть представлены единичными или множественными образами, ранее встречаемыми или мифическими существами, движущимися и неподвижными фигурами, безопасными или нападающими на пациента, с натуральной или неестественной окраской. Если зрительный образ воспринимается не в обычном поле зрения, а где-то сбоку или сзади, то такие галлюцинации называются экстракампинными. Переживание видения своих двойников названо аутоскопическими галлюцинациями. Слуховые галлюцинации могут переживаться больными как шум ветра, завывание зверей, жужжание насекомых и пр., но чаще всего в виде вербальных галлюцинаций. Это могут быть голоса знакомых или незнакомых людей, одного человека или группы людей (полифонические галлюцинации), находящихся рядом или на далеком расстоянии. По содержанию «голоса» могут быть нейтральными, безразличными для больного или угрожающего, оскорбляющего характера. Они могут обращаться к больному с вопросами, сообщениями, награждать его орденами или снимать с должности, комментировать его действия (комментирующие галлюцинации) давать советы. Иногда «голоса» ведут разговоры о больном, не обращаясь к нему, при этом одни бранят его, угрожают карами, другие защищают, предлагают дать ему время на исправление (антагонистические галлюцинации). Наибольшую опасность для больного и его окружения носят императивные галлюцинации, которые носят форму приказов выполнить то или иное действие. Эти приказы могут носить безобидный характер (приготовить еду, переодеться, пойти в гости и т.д.), но нередко приводящий к тяжелым последствиям (самоповреждениям или самоубийству, нанесение повреждений или убийству знакомого лица или случайного прохожего). Как правило, больной не может противиться этим приказам, выполняет их, в лучшем случае просит как-либо ограничить его в действиях, чтобы не натворить беды. Тактильные галлюцинации представлены чаще всего чувством ползания по коже или под ней различного рода насекомых. При этом даже если чувство ползания не подтверждается зрительными галлюцинациями, пациент может рассказать об их размерах, количестве, направлении движения, окраске и пр. Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются редко. Обонятельные заключаются в ощущении несуществующих приятных, чаще неприятных запахов (сероводорода, гнили, нечистот и др.) Вкусовые – переживанием какого-то вкуса во рту независимо от характера принятой пищи. При висцеральных галлюцинациях больные утверждают, что в их теле находятся какие-то существа (черви, лягушки, змеи и др.), которые причиняют им боль, поедают принятую пищу, нарушают сон и т.д.). Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий, имеют вид образа с соответствующими характеристиками размеров, цвета. особенностей движения. Отдельно от других рассматриваются функциональные, доминантные, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Функциональные галлюцинации возникают на фоне действия внешнего раздражителя, и воспринимается одновременно с ним, а, не сливаясь как это имеет место при иллюзиях. Например, в шуме дождя, тиканий часов больной начинает слышать голоса людей. Доминантные галлюцинации отражают содержание психической травмы, ставшей причиной заболевания. Например, потерявший близкого родственника слышит его голос или видит его фигуру. Гипнагогические галлюцинации любого характера возникают в состоянии перехода от бодрствования ко сну, гипнопампические – при пробуждении. Особое значение для диагностики психического расстройства имеет деление галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Для истинных галлюцинаций характерна проекция в окружающую среду, они естественным образом вписываются в нее, носят такие же признаки реальности, как и окружающие предметы. Больные убеждены, что окружающие испытывают те же переживания, но по непонятным причинам скрывают это. Истинные обманы восприятия обычно влияют на поведение больного, которое становится соответствующим содержанию галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинации чаще встречаются при экзогенных психозах. Псевдогаллюцинации имеют целый ряд отличительных от истинных свойств: 1. Они лишены признаков реальности, не вписываются в окружающую среду, воспринимаются как нечто инородное, странное, отличное от прежних ощущений. Сквозь сидящего на стуле человека видна спинка стула, находящийся неподалеку тигр с оскалом зубов, по данным В.Х.Кандинского, не вызывает чувства страха, а скорее любопытства. 2. Проецирование галлюцинаций внутри тела. Больной слышит голоса не ухом, а внутри головы, видит образы, расположенные в животе или грудной клетке. 3. Переживание чувства сделанности галлюцинаций. Пациент не сам видит образ, а ему его показывают, он слышит голос внутри головы потому, что кто-то так сделал, возможно, вставив в голову микрофон. Если зрительная галлюцинация проецируется во вне, но обладает выше перечисленными признаками, она может быть отнесена к псевдогаллюцинации. 4. Нередко псевдогаллюцинации, если они не носят императивный характер, не отражаются на поведении пациента. Даже близкие родственники месяцами могут не догадываться, что рядом с ними находится галлюцинирующий человек. Псевдогаллюцинации чаще встречаются при эндогенных расстройствах, а именно при шизофрении, входят в синдром Кандинского-Клерамбо. О наличии галлюцинаторных переживаний можно узнать не только со слов пациента и его родственников, но и по объективным признакам галлюцинаций, которые отражаются в поведении больного. Галлюцинации относятся к психотичесому уровню расстройств, их лечение лучше проводить в стационарных условиях, а императивные галлюцинации являются обязательным условием недобровольной госпитализации. Галлюцинации составляют основу галлюцинаторного синдрома. Длительно существующие, не прекращающиеся галлюцинации, чаще всего вербальные, обозначаются термином галлюциноз. Психосенсорные расстройства. (нарушения сенсорного синтеза) Нарушениями сенсорного синтеза называют такое расстройство восприятия, при котором реально существующий (в отличие от галлюцинаций) воспринимаемый объект узнается правильно (в отличие от иллюзий), но в измененной, искаженной форме. Различают две группы психосенсорных расстройств – дереализацию и деперсонализацию. Дереализация – искаженное восприятие окружающего мира. Она в высказываниях больных может носить неопределенный, трудно вербализируемый характер. Переживается чувство измененности окружающего мира, он стал каким-то иным, не таким как прежде. Не так стоят дома, не так передвигаются люди, город выглядит камуфляжным и т.д. Для больных, находящихся в депрессии свойственны высказывания, что мир потерял краски, стал тусклым, размытым, нежизненным. В других случаях переживания дереализации выражаются вполне определенными понятиями. Это касается, прежде всего, искажения формы, размеров, веса и цвета воспринимаемого объекта. Микропсия – восприятия предмета в уменьшенных размерах, макропсия – в увеличенном размере, метаморфопсия - в искаженной форме (ломаным, наклонившимся, деформированным и пр.) Один из больных периодически с громким криком «пожар» выбегал из палаты, так как воспринимал все окружающее его в ярко красном цвете. Дереализаци может также проявляться феноменами déjà vu, eprouve vu , entendu vu, а так же jamais vu, jamais eprouve vu, jamais entendu. В первом случае речь идет о том, что индивид переживает возникшую ситуацию как уже когда-то виденную, слышанную или пережитую. Во втором уже ранее известную - как никогда не виденную, не слышанную и не пережитую. К дереализации относится также нарушение восприятия времени и пространства. Больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном – как замедленное. Находящиеся в состоянии интоксикации в результате курения анаши испытывают чувство, что рядом находящиеся предметы находятся на расстоянии десятков метров от них. Дереализация чаще встречается при психических расстройствах экзогенной этиологии. Симптомы деперсонализации могут быть представлены в дух вариантах: соматопсихической и аутопсихической. Соматопсихическая деперсонализация, или нарушение схемы тела, представлена переживаниями изменения размеров тела или его частей, веса и конфигурации. Больные могут заявлять, что они настолько выросли, что не умещаются в своей постели, голову из-за утяжеления невозможно оторвать от подушки и т. д. Эти расстройства также чаще встречаются при экзогениях. Аутопсихическая деперсонализация выражается в переживании чувства измененности своего «Я». В таких случаях больные заявляют, что изменились их личностные свойства, что они стали хуже, чем ранее, перестали тепло относиться к родственникам и друзьям и пр. (в состоянии депрессии). Аутопсихическая деперсонализация более свойственна больным с эндогенными заболеваниями. Деперсонализационно-дереализационный синдром может усложняться бредом, депрессией, психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности. 5. бредовые, сверхценные и навязчивые идеи. Бредовые идеи. Представляют собой ложные, ошибочные суждения (умозаключения), возникшие на болезненной основе и недоступные критике и коррекции. Заблуждающегося, но здорового человека рано или поздно можно либо разубедить, либо он сам поймет ошибочность своих взглядов. Бред же, являясь одним из проявлений расстройства психической деятельности в целом, может быть устранен только посредством специального лечения. По психопатологическим механизмам бредовые идеи делятся на первичные и вторичные. Первичный бред, или бред толкования, интерпретации вытекает непосредственно из расстройств мышления и сводится к установлению неправильных связей, неправильному пониманию взаимоотношений между реальными объектами. Восприятие здесь обычно не страдает. Изолированно первичные бредовые идеи наблюдаются при сравнительно легких психических заболеваниях. Болезненной основой здесь чаще всего является патологический характер или личностные изменения. Вторичный, или чувственный бред представляет собой производное от других первичных психопатологических расстройств (восприятия, памяти, эмоций, сознания). Выделяют галлюцинаторный, маниакальный, депрессивный, конфабуляторный, образный бред. Из сказанного следует, что вторичный бред возникает на более глубоком уровне расстройства психической деятельности. Этот уровень или «регистр», как и генетически связанный с ним бред, называют параноидным (в отличии от первичного – паранойяльного). По содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы: преследования, величия и самоуничижения. К группе идей преследования относятся бред отравления, отношения, воздействия, собственно преследования, «любовного очарования». Бредовые идеи величия также разнообразны по содержанию: бред изобретательства, реформаторства, богатства, высокого происхождения, бред величия. К бредовым идеям самоуничижения (депрессивный бред) относят бред самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности. Депрессивные фабулы обычно сопровождаются подавленностью и предъявляются астенично. Параноидный бред может быть как астеничным, так и стеничным («преследуемый преследователь»). Бредовые синдромы Паранойяльный синдром характеризуется систематизированным бредом отношения, ревности, изобретательства. Суждения и умозаключения больных внешне производят впечатление вполне логичных, однако они исходят из неверных посылок и ведут к неверным выводам. Этот бред тесно связан с жизненной ситуацией, личностью больного, либо измененной психическим заболеванием, либо являющейся патологической от самого рождения. Галлюцинации обычно отсутствуют. Поведение больных с паранойяльным бредом характеризуется сутяжничеством, кверулянтскими тенденциями, иногда агрессивностью. Наиболее часто этот синдром наблюдается при алкогольных, пресенильных психозах, а также при шизофрении и психопатиях. Параноидный синдром. Характеризуется вторичным бредом. К группе параноидных синдромов относятся галлюцинаторно-бредовой, депрессивно-бредовой, кататоно-бредовой и некоторые другие синдромы. Параноидные синдромы встречаются как при экзогенных, так и при эндогенных психозах. При шизофрении часто наблюдается один из наиболее типичных вариантов галлюцинаторно-параноидного синдрома – синдром Кандинского-Клерамбо, который складывается из следующих симптомов: псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бредовые идеи воздействия. Автоматизмами называют явление утраты чувства принадлежности самому себе мыслей, эмоциональных переживаний, действий. По этой причине психические акции больных субъективно воспринимаются как автоматические. Г. Клерамбо (1920) описал три вида автоматизмов: 1. Идеаторный (ассоциативный) автоматизм проявляется в чувстве построннего вмешательства в течение мыслей, их вкладывание или отнятие, обрывы (шперрунги) или наплывы (ментизм), ощущение, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости), «эхо мыслей», насильственная внутренняя речь, вербальные псевдогаллюцинации, воспринимаемые как ощущение передачи мыслей на расстояние. 2. Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм. Для него характерно восприятие различных неприятных ощущений в теле (сенестопатии), чувство жжения, скручивания, боли, полового возбуждения в качестве сделанных, специально вызванных. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации могут рассматриваться в качестве вариантов этого автоматизма. 3. Моторный (кинэстетический, двигательный) автоматизм проявляется ощущением вынужденности некоторых действий, поступков больного, которые совершаются помимо его воли или вызваны воздействием извне. При этом больные часто испытывают мучительное чувство физической несвободы, называя себя «роботами, фантомами, марионетками, автоматами» и т.д. (чувство овладения). Объяснение подобных внутренних переживаний при помощи воздействия гипнозом, космическими лучами или различных технических средств называется бредом воздействия и иногда носит достаточно нелепый (аутистический) характер. Аффективные расстройства при этом чаще всего представлены чувством тревоги, напряженности, в острых случаях – страха смерти. Парафренный синдром. Характеризуется сочетанием фантастических, нелепых идей величия с экспансивным аффектом, явлениями психического автоматизма, бредом воздействия и псевдогаллюцинациями. Иногда бредовые высказывания больных имеют в качестве основы фантастические, вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Помимо описанных выше хронических бредовых синдромов в клинической практике встречаются остро развивающиеся бредовые состояния, имеющие лучший прогноз (острая паранойя, острый параноид, острая парафрения). Они характеризуются выраженностью эмоциональных расстройств, низкой степенью систематизации бредовых идей, динамизмом клинической картины и соответствуют понятию острого чувственного бреда. На высоте этих состояний могут наблюдаться признаки грубой дезорганизации психической деятельности в целом, в том числе признаки нарушения сознания (онейроидный синдром). Острый чувственный бред также может быть представлен синдромом Капгра (Капгра Ж., 1923), включающим помимо тревоги и идей инсценировки симптом двойников. При симптомеотрицательного двойника больной утверждает, что близкий человек, например, мать или отец, не является таковым, а представляет собой подставную фигуру, загримированную под его родителей. Симптом положительного двойника заключается в убеждении, что незнакомые лица, специально изменившие свой облик, представляются больному в качестве близких людей. Синдром Котара (нигилистический бред, бред отрицания), (Котар Ж., 1880) выражается в ошибочных умозаключениях мегаломанического, ипохондрического характера по поводу своего здоровья. Больные убеждены в наличии у них тяжелого, смертельного заболевания (сифилиса, рака), «воспаления всех внутренностей», говорят о поражении отдельных органов или частей тела («сердце перестало работать, сгустилась кровь, кишечник сгнил, пища не перерабатывается и из желудка поступает через легкие в мозг» и т.п.). Иногда они утверждают, что умерли, превратились в гниющий труп, погибли. Сверхценные идеи Сверхценные идеи – суждения, возникающие на основе реальных фактов, которые эмоционально переоцениваются, гиперболизируются и занимают в сознании больных неоправданно большое место, вытесняя конкурирующие представления. Таким образом, на высоте этого процесса при сверхценных идеях, также как и при бреде, исчезает критика, что позволяет отнести их к разряду патологических. Умозаключения возникают как на основе логической переработки понятий, представлений (рационально), так и с участием эмоций, организующих и направляющих не только сам процесс мышления, но оценивающих его результат. Для личностей художественного типа последнее может иметь решающее значение по принципу: «если нельзя, но очень хочется, то можно». Сбалансированное взаимодействие рациональной и эмоциональной составляющих называется аффективной координацией мышления. Наблюдающиеся при различных заболеваниях и аномалиях эмоциональные расстройства вызывают ее нарушения. Сверхценные идеи являются частным случаем неадекватно избыточного насыщения аффектом какой-либо отдельной группы представлений, лишающего конкурентоспособности все прочие. Этот психопатологический механизм называется механизмом кататимии. Вполне понятно, что возникающие подобным образом патологические идеи могут иметь не только личностную, болезненную, ситуационную обусловленность, но и содержательно связаны с жизненными темами, вызывающими наибольший эмоциональный резонанс. Этими темами чаще всего являются любовь и ревность, значимость собственной деятельности и отношение окружающих, собственное благополучие, здоровье и угроза потери того и другого. Чаще всего сверхценные идеи возникают в ситуации конфликта у психопатических личностей, в дебютных проявлениях экзогенно-органических и эндогенных заболеваниях, а также в случаях их легкого течения. При отсутствии стойкой дезорганизации эмоционального фона они могут иметь транзиторный характер и при его упорядочивании сопровождаться критическим отношением. Стабилизация аффективных расстройств в процессе развития психического заболевания или хронизации конфликта у аномальных личностей приводит к стойкому снижению критического отношения, что некоторые авторы (А.Б. Смулевич) предлагают называть «сверхценным бредом». Навязчивые идеи Навязчивые идеи, или обсессии, - это возникающие спонтанно патологические идеи, носящие навязчивый характер, к которым всегда имеется критическое отношение. Субъективно они воспринимаются как болезненные и в этом смысле являются «инородными телами» психической жизни. Чаще всего навязчивые мысли наблюдаются при заболеваниях невротического круга, однако могут встречаться и у практически здоровых людей с тревожно-мнительным характером, ригидностью психических процессов. В этих случаях они, как правило, нестойкие и не причиняют значительного беспокойства. При психическом заболевании, напротив, концентрируя на себе и на борьбу с ними всю активность больного, переживаются как крайне тягостные и мучительные. В зависимости от степени эмоциональной насыщенности, во-первых, выделяют отвлеченные (абстрактные) навязчивости. Они могут быть представлены навязчивым мудрствованием («мыслительная жвачка»), навязчивым счетом (арифмомания). К эмоционально насыщенным навязчивостям относятся навязчивые сомнения и контрастные навязчивости. При них больные могут многократно возвращаться домой, испытывая тревожные сомнения, закрыли ли они дверь, выключили ли газ, утюг и т.п. При этом они прекрасно понимают нелепость своих переживаний, но не в силах перебороть возникающие вновь и вновь сомнения. При контрастных навязчивостях больные охвачены страхом совершить что-то недопустимое, аморальное, противозаконное. Несмотря на всю тягостность этих переживаний, больные никогда не пытаются реализовать возникшие побуждения. Навязчивые идеи, как правило, представляют собой идеаторный компонент навязчивых состояний и редко встречаются в чистом виде. В структуре их также имеют место эмоциональная составляющая (навязчивые страхи – фобии), навязчивые влечения – компульсии, моторные расстройства – навязчивые действия, ритуалы. В наиболее полном виде эти нарушения представлены в рамкахобсессивно-фобического синдрома. Навязчивые страхи (фобии) могут иметь различное содержание. При неврозах они чаще всего носят понятный характер, тесно связанный с ситуацией реальной жизни больного: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), толпы и открытых пространств (агорафобия), смерти (танатофобия). Чаще всего встречаются навязчивые страхи возникновения тяжелого заболевания (нозофобия), особенно в случаях, спровоцированных психогенно: кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия. При шизофрении навязчивые переживания чаще имеют нелепое, непонятное, оторванное от жизни содержание – например, мысли о том, что в употребляемой пище могут присутствовать трупный яд, иголки, булавки; домашние насекомые могут заползти в ухо, нос, проникнуть в мозг и т.п. Тревожно-напряженный аффект в этих случаях довольно часто послабляется ритуалами – своеобразными символическими защитными действиями, нелепость которых больные также могут понимать, однако их выполнение приносит больным облегчение. Например, чтобы отвлечь себя от навязчивых мыслей о заражении, больные моют руки определенное количество раз, используя при этом мыло определенного цвета. Для подавления клаустрофобических мыслей перед тем, как войти в лифт, трижды оборачиваются вокруг своей оси. Подобные действия больные вынуждены повторять по многу раз при всем понимании их бессмысленности. Чаще всего обсессивно-фобический синдром наблюдается при неврозе навязчивых состояний. Он также может встречаться в рамках эндогенных психозов, например, при неврозоподобных дебютах шизофрении, а также при конституциональных аномалиях (психастении). Одним из вариантов обсессивно-фобического синдрома является дисморфофобический (дисморфоманический) синдром. При этом переживания больного сосредоточены на наличии либо мнимого, либо реально существующего физического недостатка или уродства. Они могут носить как характер навязчивых страхов, так и сверхценных мыслей со снижением или отсутствием критического отношения, напряженным аффектом, вторичными идеями отношения, неправильным поведением. В этих случаях больные пытаются самостоятельно устранить имеющиеся недостатки, например, избавиться от веснушек при помощи кислоты, бороться с излишней полнотой, прибегая к изнурительному голоданию, или обращаются к специалистам с целью хирургического устранения имеющегося, по их мнению, уродства Синдром дисморфомании может наблюдаться у аномальных личностей в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек. Также у них часто встречаются близкие к этому синдромы – синдром нервной анорексии и ипохондрический. Бредовой вариант синдрома дисмофомании наиболее типичен для дебютных проявлений параноидной шизофрении. 6. навязчивые состояния Навязчивые состояния (англ. obsessions, от лат. obsessio – осада) – возникающие вопреки желанию человека постоянные мысли, сомнения, влечения (например, стремление совершить какой-либо аморальный или запретный поступок), страхи (агорафобия – страх открытых пространств, клаустрофобия – боязнь закрытых пространств, гипсофобия – страх высоты и т. д.) и действия. Последние бывают обусловлены навязчивыми страхами и сомнениями, служат как бы защитой от них (так, человек, испытывающий страх заражения, может бесконечно мыть руки). Отдельные навязчивые состояния могут появляться у здоровых людей, постоянные – являются признаками психических заболеваний. Навязчивые мысли — один из видов навязчивых состояний (обсессий). Термин «обсессии» иногда неправомерно применяется для обозначения одних только навязчивых мыслей, однако его значение гораздо шире. Навязчивые состояния условно разделяют на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Об условности этого деления свидетельствует то, что чаще всего в структуре обсессий соединены несколько видов навязчивостей. Навязчивые мысли характеризуются теми же основными свойствами, которые, по определению В. П. Осипова (1923), присущи всем навязчивым явлениям вообще. Основные отличительные черты навязчивых мыслей выделены С. А. Сухановым (1912) и В. П. Осиповым (1923). 1. Навязчивые мысли непроизвольно и даже вопреки воле возникают в сознании человека. Сознание при этом остается непомраченным, ясным. 2. Навязчивые мысли не находятся в видимой связи с содержанием мышления, они носят характер чего-то чуждого, постороннего мышлению больного. 3. Навязчивые мысли не могут быть устранены волевым усилием больного. Больной не в состоянии от них освободиться. 4. Навязчивые мысли возникают в теснейшей связи с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями, чувством тревоги. 5. Оставаясь чуждыми мышлению в целом, они не отражаются на интеллектуальном уровне больного, не приводят к нарушениям логического хода мышления (С. А. Суханов называл навязчивые мысли паразитарными), но их наличие сказывается на продуктивности мышления, умственной неработоспособности больного. 6. Болезненный характер навязчивых мыслей осознается больным, к ним существует критическое отношение. В. П. Осипов допускал, что при резкой выраженности навязчивых мыслей возможна утрата рассудительного к ним отношения и тогда навязчивые мысли и представления могут перерастать в бред. Д. С. Озерецковский (1961) пишет о том, что перерастание обсессий в бред наблюдается в отдельных случаях, поэтому его нельзя признать типичным явлением. 7. Расстройства памяти Память - это способность воспринимать воздействия из вне, закреплять, сохранять и воспроизводитьполученную информацию. Выделяют кратковременную и долговременную память. - Кратковременная память - характеризуется огромным числом впечатлений, зафиксированные на непродолжительное время (от секунд до часов) после чего они исчезают из памяти. - Долговременная память - связана с осуществлением отбора сохранения и возможностью воспроизведения в будущем информации, поступающей вначале в кратковременную память. Из кратковременной памяти в долговременную память переводится информация, которая сознается человеком как, важная и полезная для него, долговременная память отличается устойчивостью. Кроме того, существует оперативная память - функционирующая в данный момент психической деятельности. оличественные нарушения памяти. · Гипермнезия - повышение способности воспроизведения давно забытых событий. Усиление воспоминания сочетается с ослаблением запоминания текущей информации. Встречается при маниакальных состояниях наркотическом опьянении, помрачнения сознания. · Гипомнезия - частичное выпадение из памяти фактов и явлений, так называемая «прорешливая память», когда больной вспоминает не все, а лишь наиболее важные и яркие впечатления. Легкая степень проявляется слабостью воспроизведения имен, терминов, цифр и ухудшением способности располагать факты в хронологической последовательности. Встречается при старческом слабоумии. -Амнезия - полное выпадение из памяти фактов и явлений. а) Ретроградная амнезия - выпадение из памяти впечатлений предшествовавших острому периоду болезни. Встречается при тяжелых гипоксиях и аноксиях мозга, травмах головного мозга. б) Антероградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях и фактах, происходящих в период после острого этапа болезни. Встречается при аменции, Корсаковском синдроме. в)Антероретроградная амнезия (тотальная) - выпадение из памяти на событий до и после острого периода. Встречается при аменции, травматических, токсических, сосудистых поражениях мозга. г) Конградная амнезия - полное или частичное выпадение воспоминаний острого периода болезни. При глубоком оглушении (сопоре, коме), делирии, аменции, онейроиде и сумеречных расстройствах сознания д) фиксационная амнезия - отсутствие способности запоминать текущие события. При корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии, старческой деменции. с)Анэкфория - способность воспоминанию только после предварительной подсказки. При старческом слабоумие. ж) Прогрессирующая амнезия - характеризуется распадом памяти в соотношении с «законом обратного хода памяти» (закон Рибо). Ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. В начале исчезает память на последние событие и сложные виды информации. Более ранние события, произношение в молодости и простейшие навыки, исчезают в последнюю очередь. При деменциях в т.ч. при болезни Пика и болезни Альцгеймера. з) Аффектогенная (кататимная) амнезия - проблема памяти возникают психогенно, по механизму вытеснения аффективного насыщенных, неприятных событий. При различных родах психогенного состояния. и) Истерическая амнезия — из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного. События которые не касаются лично больного, сохраняются. При истерическом синдроме. к) Скотомизация памяти — имеет то же самое клиническое содержание что и истерическая амнезия, под данным термином обозначают случай возникающее преморбидно не имевших истерических, черт характера. Качественные нарушения памяти. парамнезия — расстройство памяти, при котором возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображенного. К качественным нарушениям памяти относится: а) Псевдореминисценция - провалы памяти возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии, замещаются событиями происходившими с больными в действительности, но давно. Так называемый «перенос событий». Разновидностью является экмнезии - сдвиг ситуации в прошлое, когда стирается временная грань между прошлым и настоящим. Пи психозах позднего возраста, корсаковском синдроме, при реактивном психозе. б) Конфабуляция - ложные воспоминания, замещающие пробелы памяти. При сенильных, психозах, прогрессирующей амнезии. в) Криптомнезия - искажение памяти при котором происходит присвоение воспоминаний т.е. пробелы памяти заполняются реальными событиями, но происходившими с другими лицами. Варианты криптомнезии: - Болезненно присвоенные воспоминания - услышанное, прочитанное, увиденное в кино вспоминается как имевшее место в действительности. К этому варианту относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) - патология памяти, которая приводит пациента к присвоению себя авторства различных идей, произведений искусства. - Отчужденные воспоминания - противоположное расстройство, Реальные события из жизни больного предстают как имевшее место с кем-то иным. Криптомнезии входят в структуру психоорганического синдрома и параноидного синдрома при шизофрении. г) Эхомнезии — обманы памяти, при которых, события факты предстают удвоенными или утроенными, т.к. текущие событие проецируется одновременно и в настоящее и в прошлое. Амнестический (Корсаковский) синдром – состояние при котором в клинической картине преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности ее на события прошлого. Клинически данное расстройство проявляется триадой симптомов: 1) фиксационной амнезией, ретроградную амнезией (с момента развития фиксационной амнезии; 2) амнестической дезориентацией во времени и месте (из-за неспособности запомнить место пребывания и текущую дату); 3)конфабуляциями (ложные воспоминания) и псевдореминисценциями (смещение в памяти времени реальных происшествий). 8. Расстройства памяти и интлекта Психоорганический синдром характеризуется следующей триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля). Часто наблюдаются астенические явления. Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, в частности, дисмнезия, возможны амнезии, конфабуляции. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Страдает качество восприятия, в ситуации улавливаются лишь частные детали. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациям. Эйфорическое либо повышенно-дурашливое настроение (реже — субдепрессивное) сопровождаются аффективной лабильностью. Последняя может достигать степени недержания аффекта (аффективная инконтиненция). Настроение легко меняется по разным, внешне незначительным поводам, например, под влиянием тона беседы (аффективная индукция). Преобладают раздражительность, вспыльчивость, эксплозивность, гневливые реакции, аффективная вязкость. Падает общая активность. Снижается уровень и интенсивность побуждений к продуктивной деятельности, забываются прежние интересы, обедняется кругозор. Индивидуальные особенности характера в относительно легких случаях заостряются, остаются как бы без противовеса, и на первый план выступают психопатоподобные нарушения (характеропатический вариант психоорганического синдрома); при более тяжелой степени расстройств происходит стирание, нивелировка преморбидных особенностей личности (органическое снижение уровня личности) вплоть до полной их утраты и развития слабоумия — дементный вариант психоорганического синдрома. При болезни Пика, прогрессивном параличе тенденция к нивелировке личности преобладает с самого начала. Астенические явления в структуре психоорганического синдрома выражены в разной степени. Они слабо представлены либо отсутствуют при атрофических процессах второй половины жизни (Болезнь Пика, Альцгеймера, старческая деменция). При сосудистых, травматических процессах, некоторых эндокринных заболеваниях, напротив, часто находятся на первом плане. У больных с последствиями черепно-мозговой травмы, сосудистой формой нейролюеса могут доминировать раздражительность, эксплозивность, дисфорические реакции. Разграничивают также острый и хронический варианты психоорганического синдрома. Острый — возникает внезапно нередко вслед за экзогенным типом реакции, длится несколько дней, недель. Может быть единственным эпизодом либо рецидивирует и переходит в хронический. Последний чаще начинается малозаметно и протекает по-разному. При болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии психоорганическая симптоматика прогрессирует и завершается обычно слабоумием. Течение психоорганического синдрома, возникающего после черепно-мозговых травм, энцефалитов, приближается к стационарному — резидуальный вариант психоорганического синдрома. Возможно обратное развитие симптоматики, разумеется, до известных пределов — регредиентный вариант психоорганического синдрома. При прогрессивном параличе, доброкачественных опухолях возможны терапевтические ремиссии. Степень выраженности психоорганического синдрома во многом зависит от возраста. Уязвимость к органическим повреждениям психики наиболее значительна в старческом возрасте. Псевдопаралитический синдром. Наблюдается приподнятое, с преобладанием эйфории настроение, неряшливость, неопрятность, прожорливость, сексуальная расторможенность, развязность и бесцеремонность в отношениях с окружающими, дурашливость, непристойные выходки, обнаженность, грубые, циничные шутки. На фоне значительного мнестико-интеллектуального снижения выделяются фантастические конфабуляции, бредовые идеи величия, богатства. Иногда встречаются состояния тревожно-ажитированной депрессии с элементами бреда Котара. Критическое восприятие психических нарушений отсутствует. Из неврологических симптомов часто отмечаются дизартрия, анизокория, вялая фотореакция зрачков, симптом Гуддена, тремор пальцев рук, языка, анизорефлексия, невриты. Встречается при различных заболеваниях: алкогольная энцефалопатия, нейролюес, опухоли головного мозга, симптоматические психозы. Психоэндокринный синдром. Наиболее характерными являются снижение психической активности, изменения настроения и влечений. Психическая активность снижается в разной степени: от умеренной астении до состояний полной аспонтанности. Ядро личности вместе с тем сохраняется, больные адекватно реагируют на аффективно значимые для них раздражители. Патология влечений сводится, в основном, к количественным нарушениям либидо, чувства голода и насыщения, жажды; встречаются импульсивные влечения. Из аффективных расстройств следует отметить атипичные депрессии (с астенией, апатией, дисфорией, тревогой и страхами) и маниакальные состояния (с озлобленностью, агрессией). Характерна эмоциональная неустойчивость. Наиболее часто депрессии наблюдаются при болезни Иценко-Кушинга. Нередко выявляется склонность к реактивным депрессиям. Мнестико-интеллектуальное снижение наблюдается при более тяжелом течении эндокринного заболевания. Чаще оно проявляется амнестическим синдромом. В наиболее тяжелых случаях, развивается тотальное слабоумие. Download 438.52 Kb. Do'stlaringiz bilan baham: 
| ||||||||||||||||||||||||||||||||