Бхут бщйича шакл коди

---

Формат А–5
Ўзбекистон Республикаси 
Соғлиқни сақлаш вазирлиги 
______________________ 
Муассаса номи 
Ўзбекистон Республикаси 
Соғлиқни сақлаш вазирининг 
2020 йил 31 декабрдаги 363 -сонли
буйруғи билан тасдиқланган 
086-1 рақамли тиббий ҳужжат шакли 
 
ТИББИЙ МАЪЛУМОТНОМА
(Шифокор мутахассисларнинг тиббий хулосаси) 
Судьялик лавозимига тайинланадиган номзодлар учун тўлдирилади 
 
20 ____ йил “______” _________________________ тўлдирилди. 
 
1. Берилди _____________________________________________________________________
(маълумотномани берган муассаса номи ) 
2. Маълумотнома тақдим этиладиган муассаса ва ташкилот номи_____________________ 
_______________________________________________________________________________ 
3. Фамилия, исми _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
4. Жинси Э / А 5. Туғилган сана ______________________________
6. Яшаш жойи __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
7. Хаёти давомида ўтказган касалликлари___________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8. Текширув пайтида объектив маълумотлар ва саломатлик холати: 
терапевт _______________________________________________________________________ 
жарроҳ ________________________________________________________________________
невропатолог ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ 
эндокринолог____________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
психиатр _______________________________________________________________________ 

---

нарколог_______________________________________________________________________ 
отоларинголог __________________________________________________________________ 
окулист ________________________________________________________________________ 
стоматолог _____________________________________________________________________ 
дерматолог ____________________________________________________________________ 
бошқа мутахассислар ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Рентген (флюрографик) текширув маълумоти ___________________________________
_______________________________________________________________________________ 
10. Лаборатор текширувлар маълумоти ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. ТНК хулосаси: Рўйхатда* кўрсатилган касаллик аниқланди (аниқланмади) 
зарурини тагига чизилсин
ТНК раисининг Ф.И.Ш, имзоси _____________________________
Даволаш-профилактика муассасаси бош шифокори (ўринбосари) нинг имзоси ___________ 
Муҳр ўрни