Чорва ҳайвонларини (қорамол, от, туя, чўчқа, қўй ва эчки) суғурта қилиш бўЙИЧА СОН суғурта полиси

"Суғурталовчи"
___________________
___________________

Раҳбар
	(имзо)		(Ф.И.О)

Бош ҳисобчи
	(имзо)		(Ф.И.О)

М.Ў.
20___ йил "___"_______________ да берилди.
Суғурта полисини 20___йил "___" _______________ да олдим.

	(имзо)		(Ф.И.О)

СУҒУРТА ҚИЛИНГАН ЧОРВА ҲАЙВОНИ
НОБУД БЎЛГАНЛИГИ ҲАҚИДА
ДАЛОЛАТНОМА

20 ___ йил "___"___________
		(тузилган жой манзили кўрсатилдаи)

Биз		фуқаролар йиғини раиси ёки котиби, _______ туман cуғурта ташкилоти бўлинмаси
	(Ф.И.О.)

менежери (бош андеррайтер)	,	туман давлат ветеринария хизмати ходими
	(Ф.И.О.)		(Ф.И.О.)

суғурта қилдирувчи ёки оиланинг балоғатга етган аъзоси		ва гувоҳлар:
	(Ф.И.О.)

1.	;	2.	;
	(Ф.И.О. ва шахс тўғрсиидаги маълумот)		(Ф.И.О. ва шахс тўғрсиидаги маълумот)

иштирокида		қишлоқда яшовчи
	(манзили)		(чорва ҳайвон эгасинининг Ф.И.О.)

қарашли чорва ҳайвони нобуд бўлганлиги ҳақида ушбу далолатномани туздик.
1. Ҳайвоннинг тури, ёши (ойи) ______________________________________________ ;
2. Туси (ранги), белгилари __________________________________________________ ;
3. Ҳайвон қачон нобуд бўлди (мажбурий сўйилди ёки йўқ қилинди) ______________ ;
4. Ҳайвоннинг нобуд бўлгани тўғрисида қачон ва кимга хабар қилинди (ноилож сўйилганда ёки йўқ қилинганда) _____________;
5. Агарда хайвоннинг нобуд бўлгани хақида хабар белгиланган муддатдан кечиктирилиб берилса, сабаби кўрсатилсин _______;
6. Ҳайвоннинг нобуд бўлиши, мажбуран сўйилиши ёки йўқ қилиниши қандай ҳолатларда бўлди ____________________________;
Ҳайвоннинг нобуд бўлиши ёки бахтсиз ҳодисасига учраши кимни айби билан бўлди ва бу айб нимадан иборат

(чорва ҳайвоннинг нобуд бўлишига айбдор шахснинг Ф.И.О.)

(иш жойи ёки турар жойи кўрсатилсин)

Фуқаролар йиғини раиси (котиби)
	(имзо)

Фуқаролар йиғинининг муҳри

Суғурта ташкилотининг бўлинма менежери ёки бош андеррайтер	;
	(имзо)

Туман давлат ветеринария хизмати ходими	;
	(имзо)

Оила бошлиғи ёки оиланинг вояга етган аъзоси
	(имзо)

Гувоҳлар:1.		2.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(Қирқиш чизиғи)

Суғурталанган чорва ҳайвони нобуд бўлганлиги ҳақида _____ - сон
далолатноманинг қоладиган қисми

Далолатнома 20 ___ йил "___" ______ да		фуқаролар йиғини раиси ёки котиби,
	(Ф.И.О.)

	туман бўлинма менежери ёки бош андеррайтер томонидан тузилди		нобуд
(Ф.И.О.)		(чорва ҳайвон тури)

бўлган		эгаси	.
	(ранги ва туси)		( Ф.И.О. чорва ҳайвон эгасининг яшаш жойи)

Фуқаролар йиғинининг раиси ёки котиби	,	бўлинма менежери ёки бош андеррайтери	.
	(имзо)		(имзо)

орқа томони
ДАВЛАТ ВЕТЕРИНАРИЯ ХИЗМАТИНИНГ
ХУЛОСАСИ

(хулоса берган давлат ветеринария хизматининг номи ва унинг хулоса берган ходимининг Ф.И.О.)

1. Хулоса нимага асосланиб берилди (нобуд бўлган ҳайвонни шахсан (мажбурий сўйилишига ёки йўқ қилинганда) кўриш ёки амбулатория даволаш ва ветеринария лабораториясининг текшириши тўғрисида маълумотлар)

2. Ҳайвон қачон касал бўлди

қачон ва кимга бу тўғрида хабар қилинди

3. Касал бўлган ҳайвон ким томонидан қачон даволанган ёки мажбуран сўйилиш ҳақида кўрсатма берилди

4. Ҳайвоннинг касалланиши, нобуд бўлиши, унинг мажбуран сўйилиши, йўқ қилиниши сабаблари

5. Ҳайвон қачон нобуд бўлган

мажбуран сўйилган (йўқ қилинган)

агар сўйилган бўлса қандай сабабларга кўра

мажбурий сўйилган.

Сўйилган ҳайвоннинг гўшти истеъмол қилиниши мумкин эмас

(сабабни кўрсатинг)

20 ____ йил "____"_________да давлат ветеринария хизмати ходимининг	.
	(имзо)

Давлат ветеринария хизматининг
Муҳри

СУҒУРТА ТАШКИЛОТИ БЎЛИНМАСИНИНГ
МАЪЛУМОТИ

Далолатнома бўлинма томонидан 20___йил "___"____________да олинди ва қайд қилиш дафтарига ___________ -сон билан ёзилди _______________________________________________________ (имзо)

Ҳайвон ихтиёрий равишда суғурта қилинган ҳолда ________________________________________________________ Шартнома тузилди ______________________________________ Суғурта полисининг рақами ______________________________ Суғурта пули ___________________________________________ Бўлинма бош ҳисобчиси _________________________________ (имзо)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(Қирқиш чизиғи)

Фуқаролар йиғинининг белгиси

Далолатнома суғурта бўлинмасига юборилди 20___йил "___" _____________________

Фуқаролар йиғиниг раиси
	(имзо)

Далолатномани суғурта бўлинмасига бериш учун олдим

20___ йил "____"__________
	(лавозими ва ФИО кўрсатилсин)		(имзо)