Institutlari
Differentsial diagnostika
Download 3.88 Mb. Pdf ko'rish
|
- Bu sahifa navigatsiya:
- O’tkir appenditsitning atipik kechishi
- YO’G’ON ICHAK KASALLIKLARI Chambar ichak
- Mahsus tekshirish usullari
- Irrigoskopiya
- Chambar ichak anomaliyalari va rivojlanish nuqsonlari
|
Differentsial diagnostika. O’tkir appenditsit kasalligining differentsial diagnostikasida barcha kasalliklarni 5 guruhga bo’linadi: 1.
barmoqli ichak yara kasalligi xuruji yoki asoratlari; o’tkir xoletsistitning ba’zi turlari, o’tkir pankreatit, o’tkir enterit, terminal ileit (Kron kasalligi), kolit, gastrit, o’tkir ichak tutilishi, o’tkir toksikoinfektsiyalar, tifoparatifoz infektsiya, Mekkel divertikulining yallig’lanishi, gemorragik kapillyarotoksikoz (Shenleyn- Genox kasalligi) va boshqalar. 2.
Kichik chanoq bo’shlig’i a’zolari kasalliklari bilan: ayollar jinsiy a’zolarining o’tkir, xuruj qilgan surunkali yallig’lanishlari va asoratlari, bachadondan tashqari homiladorlik, ayollar jinsiy a’zolarining xavfsiz va xavfli o’smalari va boshqalar. 3.
sanchig’i, o’tkir va surunkali pielonefrit, siydik-tosh kasalligi, tsistit, o’tkir, surunkali glomerulonefrit va boshqalar. 4.
plevrit va pnevmoniyaning ba’zi turlari, o’pka tuberkulezi va boshqalar. 372
5.
Yurak va qon tomir kasalliklari bilan: yurak miokardi infarktining abdominal turi va boshqalar.
Yallig’lanishga uchragan chuvalchangsimon o’simta
retrotsekal joylashganda o’tkir appenditsit kasalligi, aksariyat hollarda tipik (xos) klinik manzarasi aniq yuzaga chiqqan holda o’tadi. Og’riqlar odatda, o’ng yonbosh sohasida paydo bo’lib, keyinchalik o’ng chov sohasiga va son sohasiga irradiatsiya qiladi (beradi). O’simtaning ko’richak orqasida joylashganligi hisobiga bemorlarda mushak taranglanishi belgisi, hatto gangrenoz o’simtada ham umuman namoyon bo’lmaydi. Pti uchburchagida og’riq qayd qilinadi. Pasternatskiy simptomi musbat bo’lishi mumkin. Yallig’lanish jarayoniga qorin orqasidagi kletchatkaning tortilishi oqibatida siydikda ko’pincha eritrotsitlar topiladi va dizurik hodisalar bilan o’tishi mumkin. O’ng oyoqning bukilgan kontrakturasi kabi belgilar bilan o’tadi va oyoq yozilganda Pti uchburchagi sohasida og’riq qayd qilinadi (Koup simptomi). Chuvalchangsimon o’simta chanoqda joylashganda ham o’tkir appenditsit klinik manzarasi atipik holatda o’tadi. Odatda, og’riq unchalik ifodalanmagan, asosan qov ustida bo’ladi, dizurik hodisalar bilan o’tadi. Aksariyat hollarda, ich ketish, tenezmlar kuzatiladi, mushaklarning himoya taranglanishi ham ba’zan ifodalangan bo’ladi. Chuvalchangsimon o’simta kichik chanoqda joylashganda rektal va vaginal tekshirish Duglas kengligida og’riq va infiltratni aniqlashga yordam berib, o’tkir appenditsit diagnostikasida katta ahamiyatga ega bo’ladi. Chaqaloqlar hayotining birinchi yillarida o’tkir appenditsit kasalligi kamdan kam hollarda uchraydi va uning yuzaga kelishida quyidagi faktorlar sabab bo’ladi:
va uning tarkibidagi moddalar evakuatsiyasini tezlashishi;
o’simta limfoid apparatining yaxshi rivojlanmaganligi; 373
ovqatlanish hususiyatlariga ko’ra (odatda bu yoshda bolalar dag’al ozuqa iste’mol qilmaydi). Biroq, o’tkir appenditsit kasalligi yosh bolalarning barcha yoshida kuzatilishi mumkin. Bolalik yoshida o’tkir appenditsit kasalligining kechishi, ular chuvalchangsimon o’simtasida destruktiv jarayonlarning tez va shiddat bilan rivojlanishidan ko’pincha peritonit asorati kelib chiqadi. Klinik manzarasida esa, asosan quyidagi simptomlar: o’qtin-o’qtin og’riq bo’lishi, ko’p marta qayt qilish, ich ketish ustunlik qiladi. Tana harorati ko’pincha yuqori (39- 40°C) darajalarga ko’tariladi va og’ir intoksikatsiya belgilari bilan ifodalangan bo’ladi. Kasallik ko’pincha shiddat bilan kechadi, ba’zan esa o’tkir zaharlanish yoki o’tkir gastroenterit klinik manzarasiga o’xshab ketadi. Keksalarda chuvalchangsimon o’simta, odatda atrofiyaga yoki sklerotik o’zgarishlarga uchraydi, uning hajmi kichrayadi, limfoid apparatining xususiyatlari yo’qoladi. Bunga keksa bemorlarda bo’ladigan areaktiv holat ham inobatga olinsa, ularda o’tkir appenditsit kasalligi klinik kechuvining birmuncha sust o’tishi tushunarli bo’ladi. Keksa bemorlarni qorindagi og’riq kamroq bezovta qiladi, mushaklarning himoya taranglashuvi belgisi deyarli bo’lmaydi, qorin pardasining ta’sirlanishi sust yuzaga chiqqadi yoki umuman bo’lmaydi, ba’zan gangrenoz appenditsitda ham aniqlanmaydi. Tana harorati normal yoki subfebril. Leykotsitlar miqdori oz darajada oshgan, leykotsitar formulaning chapga surilishi ham kam sezilarli darajada qayd etiladi. Demak, yoshi ulug’ va keksa bemorlarda o’tkir appenditsit anchagina farq bilan o’tadi va chuvalchangsimon o’simta tomirlarining sklerozi natijasida, uning destruktsiyasi birmuncha tezroq rivojlanadi. Bemorlar ko’pincha klinikaga kechikkan muddatlarda, asoratlar rivojlanib bo’lgandan keyingina keltiriladilar. Homilador ayollarda o’tkir appenditsit kasalligining klinik kechuvi homiladorlikning birinchi yarmi mobaynida odatdagi (tipik) kechuvdan deyarli farq qilmaydi. Homiladorlikning ikkinchi yarmida esa, xomilasi bor bachadonning kattalashgani, yuqori va yon taraflarga kengayganligi hisobiga, umuman qorin bo’shlig’i a’zolarining, jumladan ko’richak va chuvalchangsimon
374
o’simtaning yuqoriga surilishi kuzatiladi va shu sababli kasallikning klinik kechishi anchayin o’zgaradi. Og’riqlar o’ng yonbosh sohasidan yuqoriroqda joylashgan bo’lishi mumkin. Bachadon kattalashganligi sababli Sitkovskiy, Bartome-Mixelson, Rovzing simptomlari yaxshi aniqlanmasligi yoki manfiy bo’lishi mumkin. Aksariyat homilador ayolarda o’tkir appenditsit kasalligi tez va shiddat bilan rivojlanib, odatdagidan ilgariroq asoratlarga olib kelishi mumkin. Shu sababli, homilador ayollarda o’tkir appenditsit kasalligi belgilari qayd etilganda, barvaqtroq jarrohlik amaliyotini o’tkazish zarur bo’ladi. Albatta, bu bemorlar amaliyot jarayonida va undan keyingi davrda ginekolog nazoratida bo’lib, xomilani saqlab qolish (xavf solayotgan bola tashlash) uchun barcha chora-tadbirlar qo’llanilishi lozim bo’ladi.
Jarrohlik amaliyotiga (operatsiya) o’tkir appenditsit diagnozini qo’yish ko’rsatma bo’lib hisoblanadi, appendektomiya operatsiyasi shoshilinch tartibda o’tkaziladi. O’tkir appenditsitning asorati – appendikulyar infiltrat birdan-bir monelik qiladigan hol hisoblanadi, ya’ni operatsiya qilinmay, muolaja qilinadi. O’tkir appenditsitning asoratlanmagan turlarini operatsiya qilishda odatda mahalliy og’riqsizlantirishdan (A.V. Vishnevskiy usuli bo’yicha infiltratsion anesteziya), asoratlangan turlarida esa miorelaksantlar yordamida umumiy endoraxeal narkoz yoki og’riqsizlantirishning vena orqali yoki boshqa turlaridan foydalaniladi. O’tkir appenditsitda yallig’langan chuvalchangsimon o’simtani olib tashlash operatsiyasi uchun qulay kesma, ko’pchilik jarrohlar tomonidan tan olingan Mak-Burney yoki Dyakonov-Volkovich kesmasi hisoblanadi. Bu kesma, o’ng yonbosh sohasida kindik va yonbosh suyagining tashqi yuza o’simtasi orasidagi o’tkazilgan chiziq 3 qismga bo’linib, uning pastki 1/3 qismiga perpendikulyar, ikki tomoni baravar kesma qilinadi. Qorin bo’shlig’i ochilgach, ko’richak gumbazi chuvalchangsimon o’simta bilan birga jarohat sohasiga chiqariladi. Yallig’langan chuvalchangsimon o’simtanining charvisi
375
(tarkibidagi o’simta arteriyasi bilan) qirqiladi va chok qo’yib bog’lanadi. Chuvalchangsimon o’simta asosidan bog’lanib, qirqiladi. Uning cho’ltog’iga esa kiset va Z-simon choklar qo’yish orqali tubiga cho’ktiriladi. Gemostaz sinchiklab tekshirilgach, jarohatga qavatma-qavat choklar
qo’yiladi. Appendikulyar etiologiyali tarqalgan yiringli peritonit asorati yuzaga kelganda, uni davolashning umumiy qoidalari bo’yicha taktika qo’llaniladi: avvalo peritonit manbai bartaraf etiladi (appendektomiya), keyin qorin bo’shlig’i yaxshilab tozalanadi (sanatsiya) va antiseptik eritmalar bilan yuviladi (lavaj) va operatsiyadan keyingi davrda qorin bo’shlig’ini muntazam yuvish imkoniyatini beruvchi usul bo’yicha drenajlar qo’yiladi. Shu jumladan, ichak parezini oldini olish maqsadida ingichka ichak tutqichining blokadasi (novokain yuborish) va ichak dekompressiyasi o’tkazish uchun ingichka ichakni transnazal intubatsiya qilish qo’llaniladi. Operatsiyadan keyingi davrda bemorlarda gomeostazning buzilishlarini korrektsiya qilishga qaratilgan kompleks muolaja o’tkaziladi, antibakterial muolaja, peritoneal dializ yoki lavaj, ichak dekompressiyasi va ko’rsatmalar bo’yicha enteral zond orqali ozuqalantirish maqsadga muvofiq bo’ladi. Kasallik o’tkir peritonitning tarqalgan turlari bilan asoratlanganda, to’liq taftish qilishga imkon beradigan o’rta-o’rta laparotomiya kesmasi qo’llaniladi. Hozirgi kun jarrohlik amaliyotiga, yangi texnologiyalar: tejamkor va kam invaziv usul, hamda uslublar shiddat bilan kirib kelmoqda, ularga alohida ahamiyat berilmoqda. Jarrohlik amaliyotida ularni qo’llash, nafaqat operatsiyalar jarayonida yuzaga keladigan jarohat darajasini kamaytirishga, bu bilan birga uning samaradorligini oshirishga va asoratlar sonini keskin kamaytirishga olib keladi. Shuning uchun, ushbu kasallikda, bugungi kunda tobora keng qo’llanilayotgan usul – laparoskopik appendektomiyaga to’xtalib o’tamiz (80-rasm).
376
80-rasm. Laparoskopik appedektomiyaning turlari (Endo GIA steplerini, Rouder sirtmog’ini va qisqich klipsa qo’llash orqali).
Laparoskopik appendektomiyani bajarish uchun, kindik va uning atrofini punktsiya qilib, qorin bo’shlig’iga CO 2 gazi yuborin orqali pnevmoperitoneum vujudga keltiriladi. Maxsus troakarlar orqali qorin bo’shlig’iga mujazgina videokamera va endoxirurgik asboblar kiritilib, chuvalchangsimon o’simta olib tashlash jarrohlik amaliyoti bajariladi.
Appendikulyar infiltrat (chegaralangan peritonit) – ingichka ichak qovuzloqlari, katta charvi, yo’g’on ichakning bir-biri va parietal qorin pardasi bilan qo’shilib ketgan birgalikdagi yallig’lanishi bo’lib, uning markazini yallig’langan chuvalchangsimon o’simta va atrofida yig’ilgan ekssudat tashkil etadi. Uning vujudga kelishi negizida, inson organizmining qorin bo’shlig’ida joylashgan biror-bir a’zosida yallig’lanish jarayoni paydo bo’lsa uni chegaralash yoki cheklash maqsadida, unga boshqa a’zolarning kelib yopishishi yotadi. Odatda bu jarayon, kasallik boshlanishining 3-4 sutkasidan boshlab, yallig’langan chuvalchangsimon o’simtaga yaqin joylashgan barcha a’zolar uni o’rab oladi va appendikulyar infiltrat shakllanadi. Kuchli og’riqlar bu jarayon
377
boshlanishi bilan bosilib, simillaydigan holga o’tadi. Qorin paypaslab ko’rilganda, o’ng yonbosh sohasida zich-elastik konsistentsiyali o’smasimon tuzilma aniqlanadi. Odatda u harakatsiz, chanoq kletchatkasi bilan qo’shilib ketgan bo’ladi. Appendikulyar infiltrat operatsiyaga birdan-bir monelik qiladigan hol hisoblanadi va muolaja yo’li bilan davolanadi. Uning kechuvida asosan 2 yo’nalish mavjud bo’lib, so’rilib ketishi yoki yiringlashi mumkin bo’ladi. Shuni aniqlash maqsadida, har kuni bemorga ultratovush yordamida tekshiruvlar o’tkazib turish lozim bo’ladi. Maqsadga muvofiq o’tkaziladigan antibakterial muolaja (antibiotiklar va sulfanilamid preparatlari) tayinlangandan keyin, tana harorati asta-sekin pasayadi, infiltrat o’lchami kichrayadi, leykotsitlar miqdori normaga keladi. Boshdan kechirilgan appendikulyar infiltratdan keyin bemorlarni 3 oydan keyin surunkali appenditsit bor bemorlar sifatida operatsiya kilinadi. Appendikulyar abstsess – appendikulyar infiltratda yallig’lanish jarayonining yiringlashga o’tishi bilan izohlanadi. Bunda, appendikulyar infiltratni konservativ davolashga qaramay, bemor ahvol yomonlashadi, tana harorati, ayniqsa kechqurunlari yuqori bo’ladi. Infiltrat sohasidagi og’riq kuchayadi, paypaslaganda u yumshoqroq holga o’tadi, uning chegaralarida noaniqlik paydo bo’ladi. Qon tahlilida leykotsitoz ortishi qayd etiladi. Bunda yiringlikni (abstsess), iloji boricha qorin bo’shlig’iga tarqatmasdan, tashqariga ochish va uni drenajlash zarur bo’ladi. O’tkir appenditsitning eng xavfli asorati tarqalgan yiringli peritonit hisoblanadi, u gangrenoz-perforativ appenditsitda yoki appendikulyar abstsessning qorin bo’shlig’iga yorilganida kelib chiqishi mumkin. Bu holatda, qorindagi og’riq tarqalgan xususiyatga ega bo’lib, qorin nafas olish jarayonida faol ishtirok etmay qo’yadi. Peritonitning boshlang’ich davrida mushaklar butun qorin bo’ylab taranglashadi, qorin pardasining ta’sirlanishi (Shyotkin-Blyumberg simptomi) keskin ifodalangan bo’ladi. Bemorning tili va og’iz bo’shlig’ining shilliq 378
qavatlari quriydi, tili oqish rangda qoplangan bo’ladi. Perkussiyada qorinning yon kanallari sohasida to’mtoq tovush aniqlanadi (ekssudat hisobiga). Ultratovush yordamida tekshiruv o’tkazilganda, qorin bo’shlig’ida suyuqlik borligi
tasdiqlanadi. Auskultatsiyada ichak peristaltikasi ko’pincha aniqlanmaydi. Qon tahlilida yuqori leykotsitoz, uning formulasini chapga surilganligi, EChT keskin ortishi aniqlanadi. Appendikulyar etiologiyali tarqalgan peritonitning klinik belgilari, boshqa sababdan kelib chiqqan peritonitlar belgilaridan deyarli farq qilmaydi (spetsifik peritonitlar bundan mustasno). Pileflebit – qopqa venasi tarmoqlarining yiringli tromboflebiti bo’lib, jigar abstsesslari, sepsis rivojlanishiga olib keladi. Bemorlarning ahvoli bu asorat yuzaga kelganda g’oyat darajada og’ir, intoksikatsiya kuchaygan bo’ladi. Tana harorati juda yuqori va gektik xususiyatga ega bo’ladi. Jigar gepatotsitlarining zararlanishi oqibatida jigarning kattalashishi, ba’zi hollarda sariqlikning paydo bo’lishi yuzaga keladi. Bemor ahvoli jigar etishmovchiligining rivojlanishi hisobiga og’irlashadi. Bu asoratlar qo’shilganda o’lim darajasi yuqori bo’ladi va bemorlar asosan jigar-buyrak etishmovchiligidan nobud bo’ladilar.
379
YO’G’ON ICHAK KASALLIKLARI Chambar ichak Chambar ichak yo’g’on ichakning bir qismi bo’lib, uzunligi 1-2 m ga teng, uning diametri ko’richak sohasida 7-8 sm ga, distal sohasida esa 4-5 sm ga teng. U ko’richak, yuqoriga ko’tariluvchi, ko’ndalang, pastga tushuvchi chambar ichak, sigmasimon ichak qismlaridan iborat. Yo’g’on ichak ingichka ichakdan farq qilib, bo’ylama mushak tolalari bir- biriga parallel yo’nalgan tasmalarni (teniae) hosil qiladi. Tasmalar orasida esa, bo’rtmalar (haustrae coli) joylashib, ular orasida toraymalar almashinib keladi. Bundan tashqari gaustralar devorida ”yog’li shokilalar“ joylashadi. Yuqoriga ko’tariluvchi chambar ichak mezoperitoneal, ayrim xollarda esa, qisqa ichak tutqichiga ega bo’lib intraperitoneal joylashadi. U o’ng qovurg’a osti sohasida ”jigar bukilmasi“ ni hosil qilib, uzunligi 50-60 sm bo’lgan, har tomonlama qorin parda bilan o’ralgan (intraperitoneal), uzun tutqichli ko’ndalang chambar ichakka o’tadi. Ko’ndalang chambar ichak old yuzasiga katta charvi birikkan bo’ladi. Chap qovurg’a osti sohasida ko’ndalang chabar ichak ”taloq bukilmasi“ ni hosil qilib, aksariyat mezoperitoneal, ba’zan intraperitoneal joylashuvchi pastga tushuvchi chambar ichakka, u esa o’z navbatida intraperitoneal joylashuvchi o’z tutqichiga ega bo’lgan sigmasimon ichakka o’tadi. Chambar ichak o’ng yarmini yuqori tutqich arteririyasining tarmog’i bo’lgan yonbosh-chambar ichak (a. ileocolica), o’ng va o’rta chambar ichak (aa. colica dextra et media) arteriyalari qon bilan ta’minlasa, chap yarmini pastki tutqich arteriyasi tarmog’i – a. colica sinistra qon bilan ta’minlaydi. Chap chambar ichak arteriyasi o’rta chambar ichak arteriyasi tarmog’i bilan anastomoz hosil qilib – Riolan ravog’ini yuzaga keltiradi. Sigmasimon ichakni qo’shimcha 2-3 ta sigmasimon arteriyalari (a. sigmoideae) ham qon bilan ta’minlaydi.
380
Venoz qon oqimini yuqorida sanab o’tilgan arteriyalarga nomdosh venalar amalga oshirib, yuqori va pastki tutqich venalari (vv. mesentericae superior et inferior), ular esa darvoza venasini (v. porta) hosil qilishda ishtirok etadilar. Huddi shunday, limfa oqimi ham arteriyalar bilan yonma-yon o’tuvchi limfa tomirlari orqali yuqori va pastki tutqich arteriyalari atrofida joylashuvchi limfa tugunlariga quyiladi. Ichak faoliyatining innervatsiyasi nerv sistemasining parasimpatik va simpatik bo’limlari, Meysner va Auerbax chigallari tomonidan amalga oshirilib, bunda parasimpatik bo’lim motorika va sekretsiyaning kuchayishiga imkon beradi, simpatik bo’lim esa bunga teskari ta’sirga ega. Chambar ichakda 95% suv, elektrolitlar, ayrim gaz moddalar so’riladi. Bundan tashqari, ichak mikroflorasi ta’sirida B va K guruh vitaminlarining almashinuvi amalga oshiriladi.
tekshirish to’g’ri diagnoz qo’yish uchun ob’ektiv ma’lumotlar beradigan asosiy usullardan biri hisoblanadi. Kontrast moddani peroral yuborish ichakning motor funktsiyasini va ileotsekal klapan xolatini o’rganish uchun maqsadga muvofiq. Irrigoskopiya (retrograd kontrastlash) ichakning xolatini, shaklini va uzunligini aniqlash, o’smalar, poliplar, kolit, divertikulyoz va boshqa kasalliklarni aniqlash maqsadida qo’llaniladi.
yo’g’on ichak patologiyasida diagnostik imkoniyatlarni birmuncha kengaytiradi. Najasni va ichak aralashmalarini koprologik tekshirish, me’da-ichak yo’llarining turli bo’limlaridagi funktsional va organik zararlanishlar to’g’risida xulosa chiqarishga imkon beradi.
Embriogenez buzilishi oqibatida chambar ichak joylashuvi (distopiyasi) vujudga kelib, u qorin bo’shlig’ining o’ng yoki chap yarmida joylashishi mumkin. Ichakning uzayib ketishi uning barcha qismlari (dolixokoliya) yoki
381
ayrim qismining (dolixosigma) uzayishi hisobiga yuzaga kelishi mumkin. Natijada, ichakning motor-evakuator funktsiyasi buzilib, qabziyat, meteorizm, og’riqlar paydo bo’ladi. Ichak stenozlari va atreziyalarining yakka xolatda yoki ko’plab joylashishi kuzatilib, bola tug’ilishining erta davrida o’tkir ichak tutilishi belgilari bilan namoyon bo’ladi. Bu esa, xirurgik davo qo’llanilishini talab etadi. Girshprung kasalligi Girshprung kasalligi – chambar ichak megakoloni yoki gigantizmi, uning evakuator funktsiyasi buzilishi bilan kechuvchi tug’ma kasallik hisoblanib, qabziyat va qorinning keskin dam bo’lishi bilan namoyon bo’ladi. Tug’iladigan har 5000 ta chaqaloqdan bittasida uchrashi mumkin. Asosan yosh bolalarda va o’smirlarda uchrab, kattalarda esa juda kam xollarda kuzatiladi. Etiologiya. Kasallik vegetativ nerv sistemasi rivojlanishining buzilishi, yo’g’on ichak mushaklararo (Auerbax) va shilliqosti (Meysner) nerv chigallari ganglionar hujayralarining o’sib etilmaganligi (gipoganglioz) yoki mutlaqo bo’lmasligi (aganglioz) oqibatida kelib chiqadi. Aganglionar zona kattalarda, asosan, to’g’ri ichakda, bolalarda esa sigmasimon ichak yoki chambar ichakning boshqa qismlarida uchrab, ichakning bu qismi doimo spastik qisqargan xolatda, peristaltikasiz bo’ladi va ichak mahsulotining ushbu sohadan qiyinchilik bilan o’tishi oqibatida ichakning normal innervatsiyali yuqori turuvchi sohalari kengayib, gipertrofiyaga uchraydi. Ichakning kengayib ketgan qismi gistologik tekshiruvida mushak tolalarining gipertrofiyasi va sklerozi aniqlanadi. Download 3.88 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|