Fiche de renseignements


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Mairie de Saint Antoine de Breuilh 

63 Avenue du Périgord  

24230 ST ANTOINE DE BREUILH 

mairie.st.antoine.breuilh24@wanadoo.fr 

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

 

NOM DE L’ASSOCIATION : 

…………………………………………………………………………………………………………… 

 

Adresse du siège social : ……………………………………………………………………………... 



……………………………………………………………………………………………………………. 

 

Code Postal : ………………………  Commune …………………………………………………… 



 

Téléphone : …………………………………     Fax : ……………………………………………. 

Courriel : ……………………………………………………………………………………………..… 

Site Internet : ………………………………………………………………………………………….. 

 

Adresse de correspondance si différente : 



………………………………………………………………………………………………………… 

 

N° SIRET : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/       



 

Le numéro SIRET est obligatoire - aucun dossier ne sera traité sans ce renseignement—si vous n’en avez pas, 

il faut le demander à la direction régionale de l’INSEE. Cette démarche est gratuite (annuaire des directions ré-

gionales sur http://www.insee.fr) 

 

N° RNA : (Jeunesse et sport, autres …) /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ 



Délivré lors de toute déclaration (création ou modification) en Préfecture  

 

Union Fédérale ou réseau auquel est affilié l’association : ………………………………………...



…………………………………………………………………………………………………………….. 

Nombre d’adhérents total : …………………………………………………………………….. 

 

Nombre d’adhérents de Saint Antoine de Breuilh : ………………………………... 



 

NOM 


Prénom 

Président 

 

 

Trésorier 



 

 

Secrétaire 



 

 

Identification de la personne chargée du dossier de subvention 



 

NOM : …………………………………………………………Prénom …………………………………… 

Fonction : …………………………………….…… 

 

 



…………………………………………..….. 

Courriel : 

……………………………………………………… 

Merci de renseigner votre adresse mail le plus lisiblement possible. 

COMPOSITION  DU  BUREAU 

Date de dépôt : 

28 février 2019 


ACTIVITES DE L’ANNÉE ÉCOULÉE (ou joindre copie du dernier rapport d’activités) 

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

PROJET POUR L’ANNÉE A VENIR  (particulièrement ceux concernant la commune) 



 

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 



BILAN  FINANCIER  ANNEXE N-1 

DISPONIBILITÉ 



1er janvier N-1 

Montant 

31 décembre N-1 

Montant 

Caisse 


 

Caisse 


 

Banque N° 1 

 

Banque N° 1 



 

Livret d’épargne 

 

Livret d’épargne 



 

TOTAL 


 

TOTAL 


 

COTISATIONS 

Catégorie 

Nombre de cotisants 

Montant de la cotisation 

Hors commune 

commune 

Enfants 


………………….. 

……………………………………. 

…………………………………... 

 

 



Adultes 

 ………………………... 

……………………………………. 

……………………………………. 

 

 

Seniors  ………………………. 



……………………………………. 

…………………………………….. 

 

 

OUI 



NON 

NOMBRE : ……………..……………………. 

SUBVENTIONS PERCUES ANNÉE N-1 

Origine 


Montant 

Etat ………………………………………………………...  

……………………………………………………………... 

Région ……………………………………………………. 

……………………………………………………………... 

Département …………………………………………. 

……………………………………………………………... 

Saint Antoine de Breuilh ……………………….. 

…………………………………………………………... 

Autres communes (précisez)  ………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………… 

Autres ……………………………………………………….. 

………………………………………………………………….. 

Certifié conforme 

Le ……………………………………………………………. 

Signature (

Nom, prénom, qualité)

 

 



FONCTION 

…………………………………………………………………………………………….... 

 

PERSONNEL RÉMUNÉRÉ 



 

ATTESTATION SUR L’HONNEUR 



 

 

Je soussigné (e) …………………………………………………………………………………………………………………………..  (Nom, Prénom



 

Représentant (e) légal (e) de l’association, 

 

 

Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des          



cotisations et paiements correspondants ; 

 

 



Certifie exactes les informations du présent dossier ; 

 

 



Demande une subvention  

 

 



Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée  au compte de l’association 

(joindre un RIB) 



 

 

Nom du titulaire du compte : …………………………………………………………………………………………………………………………... 



 

Banque : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

 

ou  Centre (pour un compte postal) ………………………………………………………………………………………………………………... 



 

Domiciliation : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fait le …………………………………………………………………………………...…       à         ……………………………………………………………………………………………... 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signature 

 



Pour tout dossier, Joindre OBLIGATOIREMENT  



 

□ 

Liste nominative pour les enfants de la commune par tranche d’âge 



 

□  


Bilan Financier 

 

□  



Rapport moral 

 

□ 



Attestation d’assurance 

 

□ 



RIB - (document INDISPENSABLE pour la trésorerie)  - sans RIB, la subvention attribuée ne peut être versée. 

Code banque

 

code guichet



 

Numéro de compte

 

clé RIB


 

 

 



 

 



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