GeniAutsider abb indd
Download 1.53 Mb. Pdf ko'rish
|
ГЛАДУЭЛЛ - Гении и аутсайдеры 2013 264с
Часть II. Наследие 166 ные клапаны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаждения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, насколько она важна; тот, кто следил за работой предохранитель- ного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектировании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного, быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов. Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде воз- горания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты. Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных обстоятельств. Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода — необя- зательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве слу- чаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. В 52% случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за уста- лости медленнее соображает. В 44% случаев два пилота летят вместе впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется по- следовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не является роковой. На это накладывается еще одна оплошность вто- рого пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит ка- тастрофа. Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с |
Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©fayllar.org 2024
ma'muriyatiga murojaat qiling
ma'muriyatiga murojaat qiling