Гуманланган фуқаронинг Ф. И. Ш

МАЪЛУМОТНОМА __________________
(шахсий рақами “жетон”)

_______________ туман, (шаҳар), _______________ ҳудудида 202__ йил «___» _______куни хизмат ўташ чоғида мен томондан қуйидаги ишлар амалга оширилди.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(102 Н/Қ томонидан тушган хабар бўйича, олиб келинган шахсларнинг Ф.И.Ш., олиб келиш сабаби)

жами ___ нафар шахс;

Маъмурий ҳуқуқбузарлик содир этган жами _______ нафар, жумладан
ЎзР.МЖтКнинг

№	Гуманланган фуқаронинг Ф.И.Ш	Шакл-3 рақами	Кўрилган чора (Баённома) рақами
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

___________________________ ___________ ______________

(топширди ППХ ходими лавозими, унвони) (имзо) (Ф.И.Ш.)

___________________________ ___________ ______________

(қабул қилди ҲПБ ходими лавозими, унвони) (имзо) (Ф.И.Ш.)
_____________
(сана)