Hope reins, inc


Download 20.66 Kb.

Sana26.05.2018
Hajmi20.66 Kb.

                                        

 

HOPE



 

REINS, INC.

 

3804 PIONEER TRAIL 

NEW SMYRNA BEACH, FL 32168 

(386) 424-0123 

website: www.hopereinsinc.org  email: contact@hopereinsinc.org 

Hope Reins Therapeutic Riding 

Scholarship Request Form 

At Hope Reins, we strive to make our program available to all families, regardless of their ability 

to pay. We have scholarship funds that may be available, however, to be eligible for 

consideration we require income verification and proof of any assistance you are receiving. 

Scholarships are not retroactive and must be applied for and approved prior to each session’s 

start date, unless otherwise noted.  Scholarships are only available for group lessons unless 

otherwise determined by Hope Reins staff. 

AWARDING OF SCHOLARSHIP 

 

All information provided on the Scholarship Application is kept in strict confidence. A 

Scholarship Committee reviews the applications and may find it necessary to request additional 

information.  Scholarships are awarded in the form of credit toward the tuition for scheduled 

services for the duration of a twelve week session. 

 

PLEASE FILL OUT ALL OF THE FOLLOWING INFORMATION 



INCOMPLETE FORMS WILL NOT BE PROCESSED 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

    


 

 Rider’s Name_____________________________________________Date________________ 

Address______________________________________City__________________Zip________ 

School(if applicable)__________________________________________Grade_____________ 

Parent or Legal Guardian____________________________________ Day Phone__________ 

Email__________________________________________ 

 


 

 

 



 

 

 



Financial Information 

Total Family Size________ Number of Children Under 18_____Number in our program______ 

Parents Name _____________________________________________________ 

Names of all children________________________________________________ 

Total Gross Monthly Wages $_________________________ Monthly Child Support $_______ 

Public Assistance $__________________ SSI $_______________________ SSIDI $__________ 

Grants/Scholarships $_______________ Other $_____________________ 

*Please attach a copy of the first page of your most recently completed Federal Income Tax 

Form as well as proof of any additional income. 

All information will be kept in strictest confidence 

Other Information: 

 

 



 

 

  Date              Wholly 



 

 

 



 

  Purchased     Owned           Financed          Rented 

Real Estate/Primary Residence     _________    _________    _________      ____________ 

Vacation Property                           _________     _________   _________       ____________ 

Vehicle 1-Year and Make               _________     _________   _________       ____________ 

Vehicle 2-Year and Make               _________     _________   _________       ____________ 

Boat-Year and Make                       _________     _________    _________      ____________ 

RV-Year and Make 

 

 __________   _________     _________      ____________ 



Other to be considered: 

Description: _________________________________________________ 

________________________________________________ 

 

Please identify below other financial obligations you may have that should be considered with 



this Scholarship Application.  In addition, if there are other factors you feel might affect 

consideration of this application, please explain them here. 

 

 

 



 

Level of Scholarship Aid requested:  

1) 25% __   2) 50% __    3) 75% __   4) 100% __ 


 

 

 



 

 

 



     

 

Considerations 

List three reasons Therapeutic Riding will benefit this rider: 

 

 



 

 

 



Scholarship awards can be supplemented further with an agreement to commit to volunteer 

and be trained as necessary to be competent in the volunteer capacity. Volunteer 

assignments are not guaranteed.  The volunteer must complete all required training 

successfully and be confirmed in a volunteer spot. Supplement awards are based on number 

of volunteer hours confirmed. 

Volunteer Work Exchange :  

Program Volunteer  

Land Mgmt 

Office/Clerical 

 I certify that the above information is correct and complete to the best of my knowledge. I 

give Hope Reins, Inc permission to verify all of the above information. I understand that any 

incorrect information will result in immediate termination of this request.  

Rider/Parent/Legal Guardian___________________________________Date___________ 

Program Coordinator_________________________________________Date___________ 

Accepted         

Declined       

Amount Awarded: ______________________ 




Do'stlaringiz bilan baham:


Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©fayllar.org 2017
ma'muriyatiga murojaat qiling