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INSCRIPTION 



GRASS HMG CASTANDET (40)  25 MARS 2018

 

 



NOM : ...................................................... PRENOM : ........................................................... 

ADRESSE : 

...................................................................................................................................................... 

CODE POSTAL : .......................................... VILLE : ................................................................. 

DATE DE NAISSANCE : .............................. 

TEL FIXE:...................................................... TEL PORTABLE:................................................... 

TEL PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT(obligatoire) 

:.............................................. 

E-mails (obligatoire) : .................................................................................................................... 

 

N° ADHERENT : ……………ou 



(ADHESION  : 20€ /an  (ordre ADEM

 ) si vous êtes du département 31 , 40 l adhésion sera reversée à 

l'antenne) 

 

INSCRIPTION GRASS 



CASTANDET (40)

 :       10€ (ordre ADEM)           N°souhaité : 

……………… 

 

 



J’ai pris connaissance du Règlement Administratif et du Règlement Technique et m’engage à les 

respecter.

 

Les participants ne s’opposeront en aucune manière aux droits à l’image

. 

J’ai lu et j’accepte les règlements fournis en annexe (décharge) 

 

DATE :  


 

SIGNATURE 

 

 



DOCUMENTS A FOURNIR 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 

 

À retourner à : ADEM Dominique Choy 14b rue des moulins 64530 Pontacq



 

- Demande dûment complétée accompagnée du paiement (chèque à l’ordre de ADEM ) 

- 1 photo  d’identité (pour les nouveaux) 

- Autorisation parentale ci-dessous complétée et signée pour les mineurs. 

 

TOUTE DEMANDE INCOMPLETE SERA REFUSÉE 

(votre carte et numéro adhérent vous seront envoyé à validation de l inscription)

  

 

AUTORISATION PARENTALE 

 

Je soussigné(e)................................................autorise mon fils, ma fille, le jeune (pour les 



institutions prenant en charge des jeunes )       .............................................. 

à devenir adhérent(e) de l'ADEM afin de pouvoir s’inscrire aux manifestations (séances 

de roulage de cyclomoteurs de 49,9cc) organisées durant l’année 2018 

 

DATE :                                     SIGNATURE : 



 



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