«Ипотека банк» Сурхондарё вилоят филиали a р и з a

Намунавий шакли

_______«Ипотека банк» Сурхондарё вилоят филиали_________


A Р И З A
________________________________________________________________________________дан
^{Мижоз ёки унинг ишончли вакили Ф.И.Ш.}
Сиздан сўрайман (  ) ЯНГИ ЧИҚАРИШ (  ) ҚАЙТА ЧИҚАРИШ (  ) ЁПИШ (  ) СТОП ЛИСТ
қуйидаги кўрсатилган карталарни очишингизни сўрайман, агар керак бўлса, тегишли ҳисобларни очинг ёки ёпинг:
□ Миллий валютадаги карта ҳисобварағи билан АҚШ долларида карта ҳисобварағи билан
□ Uzcard □ Visa Classic
□

HUMO Бошқа:__________________________

К артани қайта чиқариш сабаби* □ Шикастланган / йўқолган □ Муддати тугаган
□ Бошқа: _______________________________________
Қайта бериладиган/Ёпиқ/СТОП ЛИСТ-карта рақами/** - ________________________________
Б ундан ташқари, Сиздан сўрайман: □ УЛАНИШ □ ЎЧИРИШ Қуйидаги қўшимча хизматлар:
Халқаро карталар бўйича СМС-хабарнома □ Интернет орқали тўловлар.

МИЖОЗ ҲАҚИДА МАЪЛУМОТ
Ф.И.Ш*:
Паспорт маълумоти*:
Туғилган санаси*:
Манзили*:
Иш/ўқиш жойи:
Телефон рақами*:	+ 9 9 8 ( ) -
СМC-хабарнома учун мобил телефон рақами:	Юқоридаги рақамдан фойдаланинг	+ 9 9 8 ( ) - -
E-mail (электрон почта):
Махфий сўз:	Банкка телефон орқали мурожаат қилганингизда, шахсингизни тасдиқлаш учун ишлатиладиган махфий сўз.
Қўшимча (оилавий) карточка сақловчининг маълумотлари:
Мазкур аризани тўлдириш вақтида Оммавий оферта шартномаси ва Банк тарифлари билан
□ Банкнинг веб-сайтида	□ Банк стендида	□ Банк ходимининг таништирувига асосан
танишдим, шунингдек унда кўрсатилган карталарни чиқариш ва уларга хизмат кўрсатиш шартлари билан шартномани қабул қилдим. Шу муносабат билан мен оммавий оферта шартномаси шартларига мувофиқ карталар бўйича хизматлар кўрсатилишига розилик бераман. Оммавий оферта шартномаси шартлари асосида чиқарилган карталарнинг амал қилиш муддати тугаган тақдирда, карталарни чиқариш ва уларга хизмат кўрсатиш бўйича оммавий оферта шартномаси бекор қилинган деб ҳисоблашингизни сўрайман. Акцепт қабул қилинганлигидан хабардор этилдим.
Тўлдириш санаси: Имзо: 

ТАШКИЛОТ ТОМОНИДАН ТАҚДИМ ҚИЛИНГАН ҲУЖЖАТ ҲАҚИДАГИ МАЪЛУМОТЛАР ***


Ташкилот номи:_____________________________________________________________________
Тақдим қилинган рўйхат санаси: “___” ______________ 20___ й. Рўйхат рақами №____________
Банк белгилари


Аризани қабул қилиш санаси:_____________ Қабул қилган ходим имзоси:______________


* - картани чиқариш ва / ёки қўшимча хизматларни улаш вақтида тўлдириш шарт
** - картани қайта чиқариш, ёпиш ёки СТОП ЛИСТга қўйиш вақтида тўлдириш керак
*** - иш ҳақи картасини чиқариш учун тақдим қилинган рўйхат тўғрисидаги маълумотлар тўлдирилиши керак.