Формат А–5
Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни Сақлаш вазирлиги
______________________________
Муассаса номи
| Ўзбекистон Республикаси 2020 йил 31 декабрдаги 363-сонли буйруғи билан тасдиқланган
156- рақамли тиббий ҳужжат шакли
| ТАШҚИ МУҲИТ АНЖОМЛАРИДАН СУРТМАЛАР ОЛИШ БУЙИЧА ________ - сонли ДАЛОЛАТНОМА (АКТ)
20___ йил «_______»___________________
Муассаса номи ва манзили ______________________________________________________
Намуна олинган вақти_____________________ келтирилган вақти______________________
Текширишни асословчи ҳужжат ___________________________________________________
тартиб сони
|
Намуна олинган аниқ жой
нуқтаси
|
|
тартиб сони
|
Намуна олинган аниқ жой нуқтаси
|
1
|
2
|
1
|
2
|
|
Ошхона анжомлари
|
30
|
Ойналар токчаси
|
1
|
Нон учун пичоқ
|
31
|
Эшиклар тутқичи
|
2
|
Мева кесиш тахтаси
|
32
|
Ўйинчоқлар
|
3
|
Тарқатиш столи
|
33
|
Ўйинчоқлар жавони
|
4
|
Тайёр маҳсулотлар учун идиш
|
34
|
Гиламлар
|
5
|
Ошпаз қўли: (ФИШ)
|
35
|
Кийим жавони
|
6
|
Ошпаз иш кийими: (ФИШ)
|
36
|
Ўрин оқликлари: (ФИШ)
|
|
Гуруҳ №
|
37
|
Ўрин оқликлари: (ФИШ)
|
7
|
1-овқат идиши
|
38
|
Ювиниш хона девори
|
8
|
2-овқат идиши
|
39
|
Сочиқлар
|
9
|
Тарбиячи қўли: (ФИШ)
|
40
|
Сочиқлар жавони
|
10
|
Столлар
|
41
|
Сув крани жўмраги
|
11
|
Стуллар
|
42
|
Тувак (унитаз)
|
12
|
Ойналар токчаси
|
|
Гуруҳ №
|
13
|
Эшиклар тутқичи
|
43
|
1-овқат идиши
|
14
|
Ўйинчоқлар
|
44
|
2-овқат идиши
|
15
|
Ўйинчоқлар жавони
|
45
|
Тарбиячи қўли: (ФИШ)
|
16
|
Гиламлар
|
46
|
Столлар
|
17
|
Кийим жавони
|
47
|
Стуллар
|
18
|
Ўрин оқликлари: (ФИШ)
|
48
|
Ойналар токчаси
|
19
|
Ўрин оқликлари: (ФИШ)
|
49
|
Эшиклар тутқичи
|
20
|
Ювиниш хона девори
|
50
|
Ўйинчоқлар
|
21
|
Сочиқлар
|
51
|
Ўйинчоқлар жавони
|
22
|
Сочиқлар жавони
|
52
|
Гиламлар
|
23
|
Сув крани жўмраги
|
53
|
Кийим жавони
|
24
|
Тувак (унитаз)
|
54
|
Ўрин оқликлари: (ФИШ)
|
|
Гуруҳ №
|
55
|
Ўрин оқликлари: (ФИШ)
|
25
|
1-овқат идиши
|
56
|
Ювиниш хона девори
|
26
|
2-овқат идиши
|
57
|
Сочиқлар
|
27
|
Тарбиячи қўли: (ФИШ)
|
58
|
Сочиқлар жавони
|
28
|
Столлар
|
59
|
Сув крани жўмраги
|
29
|
Стуллар
|
60
|
Тувак (унитаз)
|
Намуна олган шахснинг лавозими, Ф.И.Ш.______________________________________________________ имзо ______________
Намуна олишда қатнашган текширилаётган объект вакилининг лавозими
Ф.И.Ш.______________________________________________________ имзо______________
Do'stlaringiz bilan baham: | 
