Ызбекистон Республикаси Со\лищни сащлаш вазирлиги

Формат А–4

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни Сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2020 йил 31 декабрдаги 363 - сонли буйруғи билан тасдиқланган 172-ҳ/ш- рақамли тиббий ҳужжат шакли

КАСБ КАСАЛЛИКЛАРИНИ (ЗАҲАРЛАНИШЛАРНИ)
РЎЙХАТГА ОЛИШ
КАРТАСИ

Тўлдирилган сана _____________________________ Рўйхат рақами. Тартиб сони___________________

Маълумотлар мазмуни
ҚР, вилоят, шаҳар ______________________________________________________________________

Вазирлик, идора _____________________ Корхона, ташкилот ________________________________

_________________________ Цех, бўлинма, участка _________________________________________

Касб касаллиги ҳақида олинган хабарнома санаси _______________________________________

Бир вақтнинг ўзида жабрланганлар сони, шу жумладан ушбу шахс__________________________

Жабрланган шахснинг фамилияси, исми-шарифи ________________________________________

Жинси: эркак -1, аёл -2______________________ Ёши (неча ёшда) _________________________

Касби__________________________________________________________________________________

Шу касбдаги меҳнат стажи___________________________________________________________йил

Касб касаллигини чақирган зарарли ишлаб чиқариш омиллари билан боғлиқ иш стажи ___________________________________________________________ йил

Касб касаллигининг (заҳарланиш) келиб чиқишига сабаб бўлган зарарли омиллар

1. 
   Асосий______________________ 2. қўшимча ____________________________________________
   

Асосий омил параметри _______________қўшимча омиллар _________________________________

Касб касаллигининг келиб чищиш холлари 1._____________________________________________

2. ______________________________________________
Касб касаллиги турлари: Касаллик –1, Заҳарланиш –2
Касб касаллиги шакли: Ўткир –1, Сурункали –2
Ташхис: 1. Асосий____________________________________________________________
2. Қўшимча ______________________________________________________
Касб касаллиги (заҳарланиш) аниқланди:
Проф. Тиббий кўрикда –1, мурожат қилганда–2
Ташхис қўйилган: ДМП –1, проф. Бўлим томонидан –2, ИТИ - 3
Касб касаллиги жароҳатланиш даражаси:
Иш қобилиятини йўқотмаган холда –1
Иш қобилиятини йўқотган холда –2
Ўлим-3________________________________________________________________________________

СЭХ томонидан кўрилган чора_______________________________________________________

Санитария врачининг Ф.И.Ш._________________________________________________

тўлиқ имзо