Mavzu: endemik boqoqning kelib chiqish shart sharoitlari va muhitga bog'liqligi reja

_{Mavzu: ENDEMIK BOQOQNING KELIB CHIQISH SHART SHAROITLARI VA MUHITGA BOG'LIQLIGI}
Reja:

1. 
   Endemik boqoqning kelib chiqishi
   
2. 
   Endemik boqoqning shart sharoitlari
   
3. 
   Endemik boqoqning muhitga bog'liqligi
   

Anatomik-fiziologik ma’lumotlar Qalqonsimon bez (glandula thyreoidea) degan nomni Wharton, uning qalqonga (thyreos – yunoncha qalqon) o’xshashligi tufayli 1656 yilda bergan. Bez bo’yinning oldingi sathida, uzuksimon tog’aylarning I-IV traxeal halqalari sohasida joylashgan bo’lib, ikkita bo’lak va ularni birlashtirib turuvchi – bo’yincha qismidan tashkil topgan. Bezning vazni balog’atga etgan odamda normada ≈ 25-30 grammga etadi, O’zbekistonda sharoitida esa, birmuncha kattalashgan bo’lib, ayniqsa endemik o’choqlarda ≈ 40-50 grammgacha bo’lishi mumkin. Bez bo’yinning to’rtinchi fastsiyasi bilan qoplangan bo’lib, ichki (yupqa) va tashqi (qalin) varaqalari orasida joylashgan, ular orasidan arteriya qon tomirlari o’tadi. Qalqonsimon bezni asosan 4 ta arterial tomiri: tashqi uyqu arteriyasi tarmoqlaridan juft – yuqori qalqonsimon arteriyalar va o’mrov arteriyasidan keladigan juft – pastki qalqonsimon arteriyalar qon bilan ta’minlab turadi. Ba’zan qon ta’minotida aorta ravog’i va nomsiz arteriyadan tarmoqlanadigan beshinchi toq arteriya qatnashadi. Innervatsiya – simpatik va parasimpatik nerv tolalarilari orqali amalga oshiriladi. Qalqonsimon bez yodlangan gormonlar – tiroksin, triyodtironin (T3), tetrayodtironin (T4), shuningdek yodlanmagan tireokal, tireokaltsitonin gormonlarini ishlab chiqarilishida bevosita ishtirok etadi. Gormonlar hosil bo’lishi uchun yod va tirozin aminokislotasi asosiy tarkibiy qismlar bo’lib xizmat qiladi. Yod inson organizmiga ovqat, suv, havo bilan va organik, hamda noorganik birikmalar tarkibida tushadi. Organizmda yod miqdori birmuncha o’zgarib turadi, uning ortiqcha qismi siydik (98%) va o’t suyuqligi (2%) bilan ajralib chiqadi. Yod birikmalari qonda kaliy va natriy yodidlarini hosil qiladi, ular oksidlovchi fermentlar (peroksidaza va tsitoxromoksidaza) ta’siri ostida oddiy yodga aylanishi mumkin. Qalqonsimon bezda esa, yod moddasining oqsil bilan birikmalari hosil bo’ladi. Yod atomlari tirozin oqsili (tirozin aminokislotasi qoldig’i) bilan gormonal aktivlikka ega bo’lmagan (yodlangan tirozinlar) birikmalarini: monoyodtirozin (MYT) va diyodtirozin (DYT) hosil qiladi. Bular esa, o’z navbatida aktiv tireoid gormonlar: tiroksin, tetrayodtironin (T4) va triyodtironin (T3) ga aylanishda, asosiy substrat bo’lib xizmat qiladi. Qalqonsimon bezdan tomir o’zaniga tushgan tiroksin qon zardobining oqsillari bilan bog’lanadi, buning natijasida qonda bog’langan (proteinli) yod kontsentratsiyasi ortadi, uning miqdorini aniqlash, qalqonsimon bez sekretor aktivligi ko’rsatkichi sifatida diagnostik ahamiyatga ega bo’ladi. Markaziy nerv sistemasi, gipofiz va qalqonsimon bez orasida to’g’ridan- to’g’ri va aksari bog’lanishlar mavjud bo’lib, qalqonsimon bez gormonlari sintezi, hamda uni ishlab chiqarilishi, ular orqali boshqarib boriladi. Yod saqlovchi gormonlar miqdori ko’payganda gipofizning tireotrop faoliyati pasayadi va aksincha, ular etishmaganda – ortadi. Tireotrop gormon ishlanishining ortishi, nafaqat qalqonsimon bez faoliyatining ortishiga yoki pasayishiga, balki bezning diffuz yoki tugunsimon giperplaziyasiga ham olib keladi. Tiroksin va triyodtironin inson organizmida kechadigan oksidlanish jarayonlarini rag’batlantiradi, xujayra va to’qimalarning normal o’sishi uchun zarur bo’lgan kislorod sarfini kuchaytiradi, tuz va suv almashinuvida muhim o’rin tutadi, hamda oqsillar sintezini yaxshilaydi. Ular glyukoza va galaktozaning ichaklarda so’rilishini, xujayralarda sarflanishini kuchaytiradi, glikogen parchalanishini oshiradi, uning jigardagi miqdorini kamaytiradi, yog’ almashinuviga jiddiy ta’sir ko’rsatadi. Qalqonsimon bez gormoni tireokaltsitonin – paraqalqonsimon bezlar gormoni bilan birgalikda organizmda kaltsiy va fosfor moddalarining almashinuvini bevosita idora qilib turadi. Tekshirish usullari Qalqonsimon bezning shakli, o’lchamlari, konsistentsiyasi va harakatchanligi to’g’risidagi umumiy ma’lumotlarni, uni ob’ektiv ko’zdan kechirish va bezni paypaslab ko’rish orqali to’plash mumkin. Bezni ko’zdan kechirish buqoq bor yoki yo’qligini, o’zgarishning joylashgan o’rnini (o’ng yoki chap bo’lagi, bo’yni, «yashiringan» buqoq), yutish harakatlarida uning harakatchanligini, giperplaziya xarakterini (tugunsimon, diffuz buqoq), bo’yin venalarining bo’rtib chiqqanligini va qalqonsimon bez faoliyatining buzilishiga xos belgilarni (bemorning notinch hatti-harakatlari, ko’z simptomlari, barmoqlar titrashi, astenizatsiya va boshqalar) aniqlash imkonini beradi (1-rasm). Paypaslab ko’rishni ikki usulda bajarish mumkin: 1-bemor vrachga orqasini o’girib, boshini oldinga va pastga bir oz engashtirib o’tirgan holatda. Bu holatda bo’yin mushaklari bo’shashadi va bezni tekshirish osonlashadi. Har bir qo’lning to’rttala barmog’i bez ustida joylashadi, bosh barmoqlar esa bo’yinni orqa tomondan egallaydi; 2-bemor vrachga yuzma-yuz qarab o’tiradi yoki tippatik turadi, bunda har bir qo’lning to’rttala barmog’i bemor bo’ynining yon tomonlarida joylashadi, ikkala bosh barmoq bilan bez paypaslab ko’riladi. 1-rasm. Buqoq turlari (dif uz, aralash va tugunli buqoq). Bemorda bezni paypaslash vaqtida bemordan yutinish harakatlarini qilish, boshni ko’tarish yoki engashtirish so’raladi. Chunki, shunday paypaslab ko’rilganda, bezning chegaralari, uning to’sh ortida yoki yuqoriroqda joylashganligi to’g’risida muhim diagnostik ma’lumotlarni olish mumkin (2- rasm). Asosiy modda almashinuv jarayonini o’zgarish darajasini aniqlash, qalqonsimon bez faoliyatidagi buzilishlar diagnostikasida asosiy testlardan biri hisoblanadi. Bu usul, yutilgan kislorod va karbonat angidrit (SO2) gazlari miqdorini hisoblashga asoslangan bo’lib, bilvosita kalorimetriya yordamida asosiy modda almashinuv jarayoni darajasi aniqlanadi. Normada asosiy modda almashinuv o’zgarishi ±10% ga teng bo’ladi. Oqsilga bog’langan yod (OBY) miqdorini aniqlash, qalqonsimon bezning haqiqiy funktsional holatini aks ettiradi. Sog’lom odamda, odatda OBY miqdori 3,5-7,5 mkg ni tashkil etadi. 2- rasm. Buqoq turlari (dif uz, tugunli va aralash buqoq). Radioaktiv moddalar (I 131 va b.) bilan tekshirish yod almashinuvi jarayonining noorganik va organik bosqichlarini o’rganish, yod va gormonlar ishlab chiqarilishining periferik bosqichi to’g’risida xulosa chiqarishga imkon yaratadi. Normada qalqonsimon bezda I 131 yig’ilishi 2 soatdan keyin 5-10% ni tashkil etsa, 24 soatdan keyin 20-30% ni tashkil etadi. Qalqonsimon bez faoliyati oshganda, bu ko’rsatkichning miqdori birmuncha yuqori bo’ladi. Stsintigrafiya qalqonsimon bez chegaralari va o’lchamlarini aniqlash, o’smasimon tuzilmalar, metastazlar yoki aberrant bez to’qimasi borligini aniqlash imkonini beradi. Jumladan: tugunli buqoqda I 131 ni qalqonsimon bezning ma’lum bo’lagida ko’p miqdorda yig’ilishi (“issik tugun”) – uning funktsional giperaktivligidan dalolat beradi, to’qimada preparat singmagan o’choqlarning (“sovuq tugun”) bo’lishi – ko’pincha uning xavfli tabiatidan yoki kista, kaltsifikat, qon quyilishi yoki fibroz o’zgarishlar borligidan darak beradi. T3 va T4 gormonlarini radioimmun usullar yordamida tekshiriladi. Ularning nisbatini va tireotrop gormonni tekshirish gipofiz va qalqonsimon bez faoliyati orasidagi bog’lanishni aniqlashga yordam beradi. Qalqonsimon bezni ultratovush yordamida tekshirish (skanerlash), noinvaziv tekshirish usullaridan biri bo’lib, unda qalqonsimon bez giperplaziyasi darajasi, chegaralari, o’lchamlari, tugunlar borligi, zichligi, boshqa a’zolar bilan nisbatini aniqlash imkoniyatini beradi. Odatda, I 131 bilan radioaktiv tekshiruv o’tkazib bo’lmaganda (preparat yo’qligi, bez yod saqlovchi preparatlar bilan blokada qilinganda), bu usulning qimmati yanada oshadi. Komp’yuter tomografiya tekshiruv usuli eng yangi usullardan hisoblanib, qalqonsimon bez chegaralarini va uning tarkibini aniq va ravshan ko’rsatib beradi. Bu usul, ayniqsa bezning ko’ks ortida joylashgan turlarida, uning chegaralari va boshqa to’qimalarga munosabatini aniq ko’rsatadi. Qalqonsimon bez saratoniga (rak) shubha qilinganda yoki har qanday tugunli buqoqda, bez to’qimasidan namuna olish (biopsiya), bizga qo’shimcha ma’lumot beradi. Uni operatsiyaga qadar yoki operatsiya vaqtida bajarish lozim, chunki bu ma’lumotlarga (biopsiya natijalari) tayanish, operatsiya hajmini kengaytirilishiga yoki davolashning keyingi bosqichi darajasini belgilashga zamin yaratadi. Laringoskopiya, buqoq kasalligi bor bo’lgan barcha bemorda, hatto tovush o’zgarmagan taqdirda ham, o’tkazilishi lozim bo’lgan tekshiruv usulidir. Bunda patologik jarayonga, qaytuvchi nervlarning bez giperplaziyasiga aloqasini qay darajada ekanligini, bog’liq holda yuzaga keladigan tovush bog’lamlarining yashirin falajini aniqlash imkoniyatlarini beradi. Endemik va sporadik buqoq Buqoq – giperplaziya (yoki degenerativ) o’zgarishlar oqibatida qalqonsimon bezning cheklangan yoki diffuz kattalashishi. Kelib chiqish sabablariga ko’ra buqoq ikki turli bo’ladi: endemik va sporadik. Endemik buqoq – biosferasi yodga tansiq geografik muhitlarda (endemiya, ya’ni ma’lum geografik makonga (muhit) xos) yashaydigan aholi orasida uchraydigan kasallikdir. Organizmga atrof muhitdan yodning etarlicha tushmasligi, asosini yod moddasi tashkil qiladigan tireoid gormonlar ishlab chiqarilishining pasayishiga olib keladi. Bu esa, o’z navbatida qalqonsimon bezning kompensator giperplaziyasiga va buqoq hosil bo’lishiga sabab bo’ladi. Bunday giperplaziya avvaliga tireoid gormonlar etishmayotganini to’ldiradi, keyinchalik esa qalqonsimon bez faoliyatini tubdan izdan chiqaradi. Buqoq endemiyasi asosan tog’li rayonlarda ko’proq uchraydi, kasallikning tarqalishi, erkaklar va ayollar o’rtasida deyarli baravar bo’ladi. Sporadik buqoq – buqoq endemiyasi bo’lmagan joylardagi aholi orasida (sporadiya – ma’lum geografik makonga (muhit) xos emas, alohida, yakkamdukkam) uchraydigan buqoq kasalligidir. Uning kelib chiqishida asosiy omil bo’lib, markaziy nerv sistemasining kuchli qo’zg’alishi, asabning o’ta kuchli ta’sirlanishi (stress) sabab bo’ladi. Jumladan bemorlar, kasallikning kelib chiqishini yaqinlaridan ajrash: bir necha qarindosh yoki farzand o’limi, fojialar va boshqa biror kuchli salbiy taassurot bilan bog’laydilar. Bu kasallikning ayollarda, erkaklarga nisbatan bir necha barobar (8-10 marta) ko’proq uchrashini, e’tiborga olish lozim. Qalqonsimon bez kasalliklari umumiy klassifikatsiyasi (turlari) quyida keltirilgan: Qalqonsimon bezning tug’ma nuqsonlari, Qalqonsimon bez jarohatlari, Qalqonsimon bez yallig’lanishi: - tireoiditlar (Xoshimoto buqog’i), - strumitlar (Ridel buqog’i). Diffuz toksik buqoq (Bazed kasalligi, tireotoksikoz), Toksik adenoma (tugunli toksik buqoq), Qalqonsimon bez o’smalari: - xavfsiz o’smalar, - xavfli o’smalar. Kattalalish darajasi bo’yicha buqoq 6 darajadan iborat: O daraja – bez ko’rinmaydi yoki paypaslaganda bilinmaydi. I daraja – bez ko’rinmaydi, paypaslaganda qo’lga seziladi va yutish harakatlarida ko’rinadi. II daraja – qalqonsimon bez yutinganda ko’rinadi va qo’lga yaxshi unnaydi, biroq bo’yin shakli o’zgarmagan bo’ladi. III daraja – bez ko’zdan kechirilganda kattalashgani bilinadi, bo’yin shakli o’zgarib, yug’onlashadi – «yo’g’on bo’yin». IV daraja – bo’yin ko’rinishini buzib turadigan aniq, yuzaga chiqqan buqoq ko’rinadi. V daraja – o’lchamlari juda katta bo’lgan bez ko’rinadi, bu davrda bez qizilo’ngach yoki traxeyani bosib, yutinish va nafas olishni qiyinlashtirib qo’yadi. Funktsional holati bo’yicha buqoqlar quyidagilarga bo’linadi: gipertireoid – qalqonsimon bez funktsiyasi oshgan, eutireoid – qalqonsimon bez funktsiyasi buzilmagan, gipotireoid – qalqonsimon bez funktsiyasi pasaygan bo’ladi. Klinikasi va diagnostikasi Endemik buqoqning ham, sporadik buqoqning ham etakchi belgilaridan biri – qalqonsimon bezning kattalashuvi hisoblanadi. Bez sohasini ko’zdan kechirish va paypaslab ko’rish qalqonsimon bezning qay darajada kattalashganligini aniqlashga imkon beradi. Joylashuviga ko’ra bo’yinning old qismida, to’sh ortida va til osti suyagi pastida joylashgan buqoq farqlanadi. Ko’pchilik bemorlarda qalqonsimon bez faoliyati buzilmagan bo’lsa-da, buqoq endemiyasi sezilarli bo’lgan joylardagi kishilarda kasallik gipo- yoki gipertireoz belgilari bilan o’tishi mumkin. Gipotireozli bemorlar odatda tashqi ta’sirlovchilarga reaktsiyalari sekinlashgan, aqliy va jismoniy ish qobiliyati sustlashgan bo’ladi. Bemorlar tabiatan bo’shashgan, lanj, sovuqqa chidamsiz bo’lib qoladilar. Tekshiruv natijalari: bradikardiya, reflekslarning pasayganligini aniqlaydi. Tug’ma gipotireozda, kretinizm belgilarining avj olishi kuzatilib, jismoniy hamda ruhiy rivojlanishdan keskin orqada qolish belgilari yaqqol ko’zga tashlanadi. Simptomlari: bemorlarda bo’yin harakati birmuncha cheklangan bo’ladi, ayniqsa, yoqa tugmasini qadayotganda yoki yuqori va pastga, o’ng va chap tomonga qilinayotgan harakatlarda bo’yin sohasida “o’ng’aysizlik” sezadilar, quruq yo’tal bo’ladi, tovush bo’g’iladi, nafas olish qiyinlashadi. Keyingi belgilardan biri traxeomalyatsiya bilan bog’liq bo’lib, traxeya va xiqildoqda nerv idorasi (boshqarishi) buzilib, buqoqning muttasil bosib turishi oqibatida traxeya devorining yupqalashishi kuzatiladi. Nafas olish jarayonining buzilishi – to’sh ortidagi buqoqning ko’p uchraydigan belgilaridan biridir. Aksariyat (ayniqsa to’sh ortidagi buqoqda), bemorlar tanani engashtirganda boshda og’irlik sezishga shikoyat qiladilar. Bunday bemorlarni ko’zdan kechirganda bo’yin venalarining kengayganligini, ko’krak qafasi devorining yuqori qismi sohasida o’ziga xos “meduza boshi” tasvirini qayd qilish mumkin. Nafas olishning buzilishi “buqoqqa xos yurak” kabi o’zgarishlarga sabab bo’ladi. Simpatik nerv tutamlarining ezilishi oqibati-da – Gorner simptomi (ptoz, mioz, enoftalm) paydo bo’lishiga, ezilgan tarafdagi tana yarmida ter ajralishining kuchayishiga olib keladi. Aberrant buqoq – patologik kattalashgan qo’shimcha qalqonsimon bez bo’lib, ko’pincha xavfli o’smaga aylanishi mumkin. Qalqonsimon bez saratoni (rak) ning bo’yin limfatik tugunlariga bergan metastazlarini, ba’zan aberrant buqoq bilan adashtiriladi. Davolash: unchalik katta bo’lmagan diffuz buqoqlarda tireoidin tayinlanadi. Traxeya, qizilo’ngach va qon tomirlarni bosib yoki chetga surib qo’yadigan katta diffuz buqoqda qalqonsimon bezni qisman yoki subtotal kesib olib tashlashga (rezektsiya yoki ektomiya) to’g’ri keladi. Tugunli buqoqlarning hamma turlarida (25% gacha kuzatililishi mumkin bo’lgan malignizatsiyani hisobga olib), albatta operatsiya qilinadi. Bunda qalqonsimon bez rezektsiyasi amalga oshirilib, shoshilinch gistologik tekshiruv o’tkaziladi, hamda natijaga asoslangan holda muolajaga qo’shimcha tadbirlar belgilanadi. Endemik buqoq profilaktikasida yod qo’shilgan osh tuzi ishlatish, sanitariya-gigienik tadbirlar kompleksini ishlab chiqish alohida o’rin tutadi. Diffuz toksik buqoq Diffuz toksik buqoq (Bazed kasalligi, tireotoksikoz, tireotoksik buqoq) – endokrin kasallik bo’lib, tireoid gormonlar sekretsiyasining nihoyatda ortishi natijasida paydo bo’ladi va turli a’zolar hamda sistemalarda og’ir buzilishlar bilan kechadi. Etiologiyasi. Diffuz toksik buqoqning kelib chiqishi haqida ko’p sonli nazariyalar mavjud. Yurtimizning ko’pchilik olimlari neyrogen nazariya tarafdorlari hisoblanadilar va bu kasallikning paydo bo’lishida nerv-ruhiy shikast (stress) ning etakchi ahamiyati borligini ta’kidlaydilar. Bu nazariyaning asoschisi S.P. Botkin (1884): “Ruhiy holatlar – Bazed kasalligining kechishigagina emas, balki rivojiga ham ta’siri borligi shak-shubxasizdir. Kulfat, turli xil yo’qotishlar, qo’rquv, g’azab, vahima Bazed kasalligiga xos simptomlarning tez, bir necha soat ichida rivojlanishiga ko’p marta sabab bo’lgan”, – deb yozgan edi. S.A. Ma’sumov, M.S. Astrov buqoq ekspeditsiyalari va kuzatuvlardan olingan materiallarni analiz qilib, diffuz toksik buqoq etiologiyasida ruhiy shikast (stress) ning katta ahamiyati borligini (40-60% gacha) ta’kidlab o’tganlar. Ayollar jinsiy a’zolari kasalliklari va gormonal faoliyatining buzilishlari ko’p uchrashi jihatidan (33,6%), ikkinchi omil hisoblanadi (xomiladorlik hayz ko’rishning buzilishi, farzand ko’rish orzusi bo’lgan holda bo’yida bo’lmaslik, yolg’izlik va b.). Diffuz toksik buqoq etiologiyasida infektsiyaning ahamiyati katta emas, biroq bemorlarning kamida 5-6% o’z xastaligini asosan og’ir gripp yoki angina bilan bog’laydilar. Diffuz toksik buqoqqa moyil qiladigan konstitutsional va genetik omillar – endokrin sistema a’zolari faoliyati buzilishlari mavjud bo’lgan holda organizmga ekzogen omillar ta’siri sabab bo’lishi ham isbotlab berilgan. Diffuz toksik buqoqli bemorlarda qonda uzoq muddat ta’sir qiladigan stimulyator – LATS aniqlangan bo’lib, bu qalqonsimon bezga nisbatan spetsifik antitelo vazifasini o’tab, qalqonsimon bezning tireotropin ta’siridagi kabi qo’zg’alishini yuzaga keltirishi ma’lum bo’lgan. Organizmda T3 va T4 to’planishining oshishi, to’qimalarda oksidli fosforillanish jarayonlarini buzadi, bu hol modda almashinuvining barcha turlarini buzilishida, markaziy nerv sistemasi, yurak, jigar va boshqa a’zolar faoliyatini izdan chiqishida yaqqol namoyon bo’ladi. Diffuz toksik buqoq bilan, aksariyat hollarda 20 dan 50 yoshgacha ayollar kasallanadilar. Bemor ayollar sonining erkaklarga nisbati ≈10:1. Kasallikning ayollarda ko’p uchrashiga ularda jinsiy bezlar va gipotalamo-gipofizar sistema faoliyatidagi o’zaro normal munosabatlarning birmuncha ko’p buzilishi sabab bo’ladi va bu qalqonsimon bez gormonlari jadal sintez qilinishi bilan o’tadi. Klinikasi va diagnostikasi. Ilmiy adabiyotlarining guvohlik berishicha kasb-kor nuqtai nazaridan diffuz toksik buqoq bilan ko’proq aqliy mehnat xodimlari kasallanadilar. Qishloq joylarda yashovchi aholi tireotoksikoz bilan 3- 5 marta kamroq kasallanadi. Aftidan, bunda birmuncha tinch va qulay bo’lgan atrof muhitning (tabiiy omillar, ochiq havoda ishlash) ahamiyati katta bo’lsa kerak. Tireotoksikozga xos belgilar toksik buqoqning nafaqat diffuz giperplaziyasi bor turida, balki tugunli (yoki ko’p tugunli), aralash kabi patologik turlarida xam uchraydi. Tireotoksikozning rivojlanish darajasi hamisha ham qalqonsimon bezning kattalashuv darajasiga bog’liq bo’lavermaydi: ba’zan bez o’lchamlari kichik bo’lsa ham tireotoksikozning rivojlanish darajasi yuqori, yoki aksincha, bez o’lchamlari katta bo’lgani bilan tireotoksikoz deyarli rivojlanmasligi mumkin. Demak, buqoq kasalligida qalqonsimon bez hajmining katta-kichikligi klinik belgilarining og’ir-engilligiga hamisha ham muvofiq kelavermaydi. Kezi kelganda shuni aytish kerakki, tireotoksikozning rivojlanish darajasining yuqoriligi, ko’pincha sporadik buqoqda yaqqolroq namoyon bo’ladi. Endemik buqoqda esa, ko’pincha qalqonsimon bez hajmining kattalashgan (yoki juda katta) bo’lganligiga qaramay, tireotoksikoz darajasi pastligi yoki umuman aniqlanmasligi mumkin. Shu sababdan, agar sporadik buqoqda operatsiya uchun ko’rsatma tireotoksikozning kuchli darajada rivojlanishi oqibatida qo’yilsa, buning aksi, endemik buqoqda operatsiya uchun ko’rsatma ko’pincha bez hajmining o’ta kattalashgani sababli, yaqin atrofida joylashgan a’zolarni (qizilo’ngach, traxeya va b.) siqilishi yoki surib qo’yilishi sababli ular faoliyatining buzilishi, yoinki kosmetik nuqtai nazardan qo’yiladi. Tireotoksikozning asosiy simptomlari nerv va yurak-qon tomirlar sistemasi tomonidan bo’ladigan o’zgarishlar hisoblanadi. Asab va nerv sistemasi tomonidan bo’ladigan o’zgarishlar: asabiylashish (ortiqcha ruhiy qo’zg’aluvchanlik), bezovtalik, kayfiyatning damba-dam o’zgarib turishi, badjahllik va yig’loqilik kabi belgilarda yaqqol namoyon bo’ladi. Bunga qo’shimcha, simpatik nerv sistemasi aktivligining keskin ortishi: ko’p terlash, tananing barcha sohalari, ayniqsa qo’l barmoqlari tremori (qaltirashi) (Mari simptomi) bilan o’tadi. Yuz ko’pincha qizarib ketadi, bo’yin va ko’krak sohasi tarqaluvchan qizil dog’lar bilan qoplanadi. Tana harorati o’zgarmaydi. Pay reflekslari saqlangan holda yoki giperkinez kuzatiladi. Bemor sochlari to’kiladi, ularning ranggi o’zgaradi, tirnoqlar mo’rtlashib, sinishi kuzatiladi. Bezovtalik, qo’rquv, irodasizlik, jonsaraklik, parishonxotirlik va ko’zning chaqchayishi qayd etiladi. Ko’pchilik bemorlarda yurak-qon tomir sistemasi tomonidan buzilishlar: taxikardiya (yurak urishining tezlashishi), aritmiya, yurak sohasida og’riq xuruji, nafas qisishi, organizmda qon aylanishi etishmovchiligi erta muddatlarda birinchi o’ringa chiqadi. 1-toifadagi bemorlarda vrachlar tireotoksikozning nerv-ruhiy shakli haqida fikr yuritsalar, 2-toifadagi bemorlarni tireotoksikozning yurak qon tomirlarida ko’proq o’zgarishi bor bemorlar turiga kiritadilar. Tireotoksikozning erta belgilariga sababsiz umumiy holsizlikni kiritadilar. Tireotoksik miopatiyaning bu belgilari metabolizm yoki modda almashinuvining buzilishlariga uzviy bog’liq bo’lib, bemorlar ko’pincha me’da-ichak sistemasi faoliyatidagi quyidagi aniq yuzaga chiqqan belgilarni qayd etadilar: qorinda og’riq xurujlari, qayt qilish, ich ketishga moyillik, ichning buzilib turishi. Erkaklarda jinsiy faoliyat birmuncha sustlashadi, ayollarda esa hayz ko’rish davri (tsikli) buziladi (hatto amenoreyagacha), tuxumdonlar, bachadon gipoplaziyasi, ko’krak bezlari atrofiyasi yuz berishi mumkin. Bu o’zgarishlar ko’pincha bepushtlikka sabab bo’ladi. Tireotoksikozda modda almashinuv jarayonlarining kuchayishi oqsillar va yog’larning ortiqcha parchalanishiga olib keladi, natijada bemorning odatdagidan ko’p ovqat iste’mol qilishiga qaramay, vaznining kamayishi kuzatiladi. Organizmda suv va elektrolitlar almashinuvining buzilishi (diurez ortishi, tashnalik, kuchli terlash), me’da osti bezi faoliyatining buzilishiga (yashirin qandli diabet) olib keladi. Kasallik rivojlanishi jarayonida bemorlarning ko’pchiligida birin-ketin “ko’z simptomlari” yuzaga keladi. Ko’zning ”kattalashuvi” yoki chaqchayishi (ekzoftalm) – retrobulbar kletchatkaning shishishi, o’sib qalinlashuvi yoki fibroz to’qima bilan qoplanishi, modda almashinuvining buzilishi bilan uzviy bog’liq bo’ladi. Ekzoftalm kasallikning barvaqt yuzaga keladigan, asosiy alomatlaridan biri hisoblanadi. Delrimpel simptomi – qovoqlarning katta ochilishi va ko’z yorig’ining kengayishi – lagoftalm deb atalib, buning natijasida rangdor parda bilan yuqori qovoq o’rtasida yo’l-yo’l chiziq paydo bo’ladi. Shtelvag simptomi – ko’zning ahyon-ahyonda pirillashi (ochilib-yumilishi), ko’zga alohida harakatsiz ifoda beradi – “bir nuqtaga qadalgan nigoh” va ko’zning shoxsimon pardasi sezuvchanligining pasayishi kuzatiladi. Grefe simptomi – bemor pastga qaraganda yuqori qovoqning qorachiq chetidan orqada qolishi. Bunda yuqori qovoq bilan rangdor parda o’rtasida skleraning oq yo’l-yo’l chizig’i qoladi. Koxer simptomi – Grefe simptomiga qarama-qarshi belgi bo’lib, yuqoriga qaralganda skleraning xuddi o’sha qismi qovoqning noto’g’ri, tez-tez, qisqarishi – “qovoq qisqarishi” natijasida oq yo’l-yo’l chiziq ko’rinishida yuzaga chiqadi. Zenger simptomi – qovoqlarning shishib chiqishi va xaltasimon osilib qolishi. Dalmedi simptomi – “qotib qolgan yuz” (amimiya). Yuz mushaklari tonusining ortishi natijasida mimik harakatlar tormozlanib, ayni vaqtda boshqa harakatlar saqlanib qolgan bo’ladi. Tireotoksikozda yuzaga keluvchi ekzoftalmni xavfli ekzoftalmdan tafovut qilish lozim, buni oraliq miya zararlanishi va gipofiz oldingi bo’lagi tireoid gormonining ko’p ishlab chiqarilishi bilan bog’laydilar. Xavfli ekzoftalm esa asosan o’rta yoshdagi kishilarda kuzatiladi. U bir yoki ikki tomonlama bo’lishi mumkin. Ko’z olmasi shu darajada chaqchayib qoladiki, u ko’z kosasidan bo’rtib chiqadi. Bemorlarni orbita (ko’z kosasi) sohasidagi kuchli og’riq, diplopiya va ko’z harakatlarining cheklanishi bezovta qiladi. Konyunktivit, keratit borligi, shoh pardada yara hosil bo’lishiga va parchalanishga moyillik keltiradi. Orbita ichidagi bosimning o’zgarishi, ko’ruv nervining to’liq atrofiyasigacha olib keladi. Maxsus tekshiruvlar natijalari tireotoksikozning og’ir turlarida asosiy modda almashinuvining 60-70% gacha ortishi, ba’zi hollarda bundan ham yuqori bo’lishi mumkinligini ko’rsatadi. Qalqonsimon bezning yodni singdirishi tekshirishning dastlabki soatlarida normaga nisbatan keskin ko’tariladi. Bemorlar qonida T3 va T4 hamda TTG miqdori ortadi. Biokimyoviy tahlillar jigar va buyrak faoliyatini, uglevod, yog’, oqsil va modda almashinuvining boshqa turlari buzilganligini ko’rsatadi. Qonda eritrotsitlar cho’kish tezligining (EChT) ortishi, leykopeniya, limfotsitoz, gemoglobin va eritrotsitlar miqdorining pasayishi aniqlanadi. Stsintigrafiya – izotop to’planishining qanday taqsimlanishini ko’rsatadi va diffuz tireotoksik buqoq bilan tugunli tireotoksik buqoq (toksik adenoma) orasida differentsial diagnoz o’tkazishga imkon beradi, bunda izotopning ma’lum bir joyda to’planishi – “issiq tugun” aniqlanadi. Tireotoksik buqoq klassifikatsiyasida shakli va kattalashuv darajasi bo’yicha yuqorida keltirilgan turlash batamom mos keladi, ammo tireotoksikoz belgilarining yuzaga chiqqanligi yoki avj olganligi bo’yicha quyidagi 3 toifaga bo’linadi: - yengil turi, - o’rtacha og’irlikdagi, - og’ir turi. Tireotoksikozning yengil turida nevrologik belgilar unchalik ifodalanmagan (arzimagan narsadan xafa bo’lish, injiqlik, yig’loqilik, tez charchash) bo’lib, qalqonsimon bez kattalashgan, bemorning tomir urishi birmuncha tezlashgan – taxikardiya (1 daqiqada 80-100 zarba), qo’l va barmoqlarda kuchsiz ifodalangan tremor bo’ladi. Bemor vazni 10% gacha kamayishi mumkin. Odatda, kunning ikkinchi yarmida bemorda mehnat qilish qobiliyatining pasayishi kuzatiladi. Asosiy modda almashinuv 30% dan oshmaydi. O’rtacha og’irlikdagi tireotoksikoz – markaziy nerv sistemasi faoliyatining ro’y-rost buzilishlari (asabiylashish, serjahllik, injiqlik, yig’loqilik), taxikardiya (1 daqiqada 100-120 zarba), sistolik va diastolik qon bosimining ortishi, yurak chegaralari kengayishi, yurak etishmovchiligining kelib chiqishi (Lang bo’yicha I daraja) bilan namoyon bo’ladi. Bemor vazni ancha kamayadi, yaxshi ovqatlanishiga qaramasdan ozib ketish hollari kuzatiladi, kun davomida mehnatga layoqat pasayadi. Asosiy modda almashinuv jarayoni – 60% gacha ortadi. Tireotoksikozning og’ir turi – markaziy nerv sistemasining o’rtacha og’irlikdagi tireotoksikozga xos buzilishlari bilan bir qatorda, mushak sistemasida keskin sustlik, yurak-qon tomirlar sistemasidagi og’ir buzilishlar, parenximatoz a’zolarda distrofik o’zgarishlar rivojlanadi. Taxikardiya chuqurlashadi (1 daqiqada 120 zarbadan ortiq), aksariyat tomir urishida aritmiya, hamda yurak etishmovchiligi (Lang bo’yicha II-III darajasi) yuzaga keladi. Asosiy modda almashinuv – 60% va undan ko’proqqa ortadi, bemor nihoyatda ozib, tanasining vazni keskin kamayib ketadi. Mehnatga layoqat va qobiliyat ko’pchilik bemorlarda batamom yo’qoladi. Davolash. Tireotoksikozli buqoqni davolash zamonaviy endokrinologiya va jarrohlikning eng dolzarb muammolaridan biri hisoblanadi, chunki bu kasallik Markaziy Osiyo mamlakatlari uchun o’lka patologiyasi hisoblanadi. Aholiga endokrinologik xizmat ko’rsatish takomillashishiga, ixtisoslashgan muassasalar sonining ortishiga, maktabgacha bo’lgan yoshdan boshlab buqoq profilaktikasini joriy qilinishiga qaramay, tireotoksik buqoq bilan xastalangan bemorlar sonining barqarorligi va bugungi kunda ularning ko’payishi qayd qilinyapti. Bundan tashqari, so’nggi yillarda tireotoksik buqoqning, tuzalishi qiyin bo’lgan, asoratlangan turlari kundan-kunga ortib bormoqda, ularni davolash samarasiz o’tmoqda. Bugungi kunda, diffuz toksik buqoqni davolashning uchta asosiy turi mavjud: dori-darmonlar vositasida muolaja (konservativ davolash), tarkibini yod moddasi tashkil etgan preparatlar bilan davolash va xirurgik operatsiya. Tireotoksik buqoqni davolashda dori-darmonlar vositasida muolaja operatsiyaga tayyorgarlik jarayoni yoki kasallikning boshlang’ich bosqichlarida mustaqil davo sifatida qo’llaniladi. Uning asosiy tamoillari diffuz turdagi tireotoksik buqoqda deyarli ko’p farqlanmaydi, lekin kasallikning og’irengilligiga qarab davolash jarayoniga zaruriy tuzatishlar kiritiladi. Doridarmonlar vositasida qilinadigan muolajaning asosiy maqsadi – yuqorida keltirilgan nerv sistemasi va asabdagi (albatta vegetativ nerv sistemasidagi buzilishlarni inobatga olgan holda), yurak-qon tomir sistemasini izdan chiqishini bartaraf etish, modda almashinuvi jarayonini va bemor organizmidagi yuzaga chiqqan barcha buzilishlarni izga solish, hamda detoksikatsion muolajadan iborat. Buning uchun asabni tinchlantiruvchi va neyroplegik preparatlar (rezerpin, elenium, seduksen, amitriptilin va b.) qo’llaniladi. Taxikardiya kuchli rivojlanganda, arterial qon bosimini pasaytirish hisobiga, miokard giperfunktsiyasini pasaytiruvchi beta-blokatorlar qo’llash maqsadga muvofiq bo’ladi. Albatta, dori-darmonlar vositasida qilinadigan muolaja, tireotoksikozning engil va o’rtacha og’irlikdagi turlari bilan kasallangan bemorlarda o’tkaziladi, kasallikning og’ir kechadigan hollarida esa, qilinayotgan muolaja operatsiyani asoratsiz o’tishiga zaruriy tadbir hisoblanadi. Chunki, bu kasallikda operatsiya jarayoni davomida yoki undan keyin turli asoratlarning (tireotoksik kriz va b.) kelib chiqishi, bemor ahvolini og’irlashtirishi va noxush natijaga olib kelishi mumkin. Tarkibini yod moddasi tashkil qilgan preparatlar bilan davolash: 1. Yod mikrodozalari, lyugol eritmasi, tarkibida yod moddasi bor preparatlar guruhi namoyondalari bo’lib, ularni lyuminal, valeryanka bilan birga, barqapop taxikardiya va titroq aritmiyada esa digitalis bilan birga tayinlanadi. Yod moddasi – bemorlarni operatsiyaga tayyorlashda g’oyat ta’sirchan vosita, biroq kasallik kechishida hamisha ham barqaror va uzoq muddatga yaxshilanishni vujudga keltiravermaydi – ko’pchilik bemorlarda davomli remissiya davridan keyin ahvol yana yomonlashib, hatto davolashdan oldingi holatdan ham battar bo’lishi mumkin. Yod tugunli tireotoksik buqoqli bemorlarga esa, deyarli ta’sir qilmaydi. Yodning terapevtik aktivligi, birga qo’shilib kelgan kasallikni hisobga olgan holda, boshqa vositalarni mohirona qo’shish yo’li bilan kuchaytirilishi mumkin. 2. Merkazolil – sintetik tireostatik preparat bo’lib, yod preparatlari bilan birga sutkasiga 40-60 mg dozada tayinlanadi. Remissiya davri boshlangandan keyin 1 kecha-kunduz davomida 5-10 mg quvvatlab turadigan dozasi buyuriladi. 3. Beta-adrenoblokatorlar – arterial qon bosim, qonning bir daqiqada otilib chiqishining pasayishi hisobiga miokard giperfunktsiyasini kamaytiradi, sinus tuguni ritmini sekinlashtiradi. 4. Yurak glikozidlari – strofantin, korglyukon. 5. Tiouratsil – ko’pchilik bemorlarda asosiy modda almashinuvni pasaytiradi, tomir urishini siyraklashtiradi, asab va nerv simptomlarini engillashtiradi, umumiy kayfiyatni yaxshilaydi, ekzoftalm kamayadi. Meyori 14 kungacha 0,2 dan kuniga 3 marta, bemor ahvoli yaxshilanganda 0,1-0,2 dan kuniga 2 martagacha pasaytiriladi. Davolashni qonni muntazam nazorat qilib turgan holda o’tkazish lozim, chunki preparat suyak ko’migi va jigarga toksik ta’sir ko’rsatishi mumkin. Detoksikatsion muolaja va diurezni kuchaytirish. Uning mohiyati infuzion (venaga suyuqliklar quyish) muolajasi (oqsilli va oqsilsiz qon o’rnini bosuvchilar va b.) zamirida siydik haydovchi preparatlar (laziks, furosemid, veroshpiron) qo’llashdan iborat. Hozirgi davrda detoksikatsiyaning birmuncha ta’sirchan ekstrakorporal usullaridan: gemosorbtsiya, plazmoferez, limfoferez, limfosorbtsiya va boshqalardan foydalaniladi. 6. Organizm quvvatini oshiradigan muolajalar: gemotransfuziya, plazma va oqsilli, oqsilsiz qon o’rnini bosuvchi preparatlar, kontsentratsiyasi yuqori glyukoza eritmalarini quyish. Anabolik preparatlar, tarkibida temir moddasi bo’lgan preparatlarni, vitaminlar bu muolajaning tarkibiy qismi hisoblanadi. 7. Fizioterapevtik usullar – elektr moslama yordamida uyqu, galvanik yoqa qo’yish, giperbarik oksigenatsiya (GBO) va b. 8. Har bir bemor uchun individual dozada radioaktiv yod (I 131 ) ishlatish – qalqonsimon bez follikulyar epiteliy xujayralarini halokatga uchratadi va ularning o’rnini biriktiruvchi to’qima bilan to’ldiradi. Biroq, bu preparat katta dozalarda qabul qilingandan so’ng o’lim bilan tugaydigan jadal tireotoksik reaktsiya rivojlanishi, davo kor qilmaydigan doimiy og’ir miksedema paydo bo’lishi mumkinligini e’tiborga olish lozim. Qalqonsimon bezning xavfli o’smalari rivojlanishi, jinsiy bezlar faoliyatini o’zgarishi, ekzoftalmning kuchayishi ehtimoli ham yo’q emas. Tabiiyki, tireotoksikozni davolashning mavjud hamma usullarini sanab chiqish qiyin, keyingi davrda ularning soni ko’payib yangidan-yangi dorilar topilyapti, davo taktikasining ayrim jihatlari qayta ko’rib chiqilyapti. Tireotoksikozni davolash vositalari orasida gormonal terapiyaga, karbonat preparatlari, kardanum va boshqalarni qo’llanilishiga alohida ahamiyat berilmoqda. SHunga qaramasdan, diffuz toksik buqoqni xirurgik davolash hanuzgacha, radikal usul bo’lib qolayapti. Tireotoksikozning tugunli yoki aralash turlarida esa, albatta operatsiya usulini qo’llash maqsadga muvofiq bo’ladi, chunki mualliflar ko’rsatishicha tugunli va aralash buqoqlarning 25% ga yaqinida malignizatsiya bo’lish ehtimoli bordir. Tireotoksik buqoqda jarrohlik usullarini qo’llash texnikasi hozirgi vaqtda birmuncha takomillashgan. Biroq, qalqonsimon bezda qilinadigan operatsiya usullari bilan bog’liq hamma masalalar uzilkesil hal etilgan deb bo’lmaydi, chunki operatsiya vaqtida ham, operatsiyadan keyingi davrda ham og’ir asoratlar hanuzgacha yuz berib turadi. Operatsiyaga ko’rsatmalar va monelik qiladigan hollar. Diffuz toksik buqoqni konservativ davolash jarayonida remissiyalar va bemor ahvolining vaqtincha yaxshilanish davridan aldanish yaramaydi, chunki ular aksariyat muolaja natijasida yuz beradi va undan keyin tezda o’tib ketadi. Kasallik muddatlari va og’irligi oshgan sayin, ayniqsa davomli va kam ta’sirchan davolashda operatsiya xavfining kuchayib borishini unutmaslik kerak. Xirurgik davolashga ko’rsatmalar: III daraja va undan yuqori kattalikdagi diffuz buqoq, traxeyaning ezilishi yoki siqilishi holatlari, tugunli va aralash buqoqlar, yod moddasi bo’lgan preparatlarga allergiya, kasallikka va yurak-qon tomir tizimi tomonidan bo’lgan o’zgarishlarga muolajaning ta’sirsizligi. Bemorning yoshi (keksa, yosh bola) qalqonsimon bezda operatsiya o’tkazishga monelik qiladigan hol hisoblanmaydi, biroq bu yoshlarda operatsiya turini tanlashga birmuncha ehtiyotlik bilan yondoshish lozim. Tireotoksikozning og’ir turlarida, bemorlarni operatsiyadan oldin tayyorlashni endokrinologiya bo’limida vrach-endokrinolog, jarroh va anesteziolog bilan hamkorlikda o’tkazilishi maqsadga muvofiq bo’ladi. Diffuz toksik buqoqni xirurgik davolash. Tireotoksik buqoqda operatsiyalarni endotraxeal narkoz ostida boshqariluvchi sun’iy nafas olish yo’li bilan bajargan ma’qulroq, bunda bemor osoyishta sharoitda operatsiya qilinadi, ruhiy shikastlarning oldi olinadi, barqaror arterial bosim va normal nafas olish ta’minlanadi. Tireotoksikozning og’ir turlarida, ayniqsa asab buzilishi chuqur kechayotganda, bemorni operatsiya xonasiga uxlagan holda olib kirilishi, bemor uchun katta ahamiyatga ega. Diffuz toksik buqoqda, qalqonsimon bezni O.V. Nikolaev taklif etgan usul bo’yicha – subtotal subfastsial strumektomiya amaliyotini bajarish – eng radikal usullardan biri hisoblanadi. Bunda bez to’qimasining traxeya oldidagi har bir bo’lagidan ≈ 4-8 grammgacha kattalikdagi qismi qoldiriladi. Qolgan ko’pchilik usullar (Drachinskaya, Breydo usullari va b.), ushbu operatsiyaning takomillashtirilgan turlaridan bo’lib, bez to’qimasidan qaerda va qancha qoldirilishi bilangina farqlanadi. Jarrohlik amaliyoti jarayonida qon ketish xavfi bo’lganda, avvalo qalqonsimon bez arteriyalari Koxer usuli bo’yicha bog’lanishi, so’ngra mo’ljallangan operatsiya bajarilishi maqsadga muvofiq bo’ladi. Odatda, bu bemorlarda: operatsiya davrida yuzaga kelishi mumkin bo’lgan (intraoperatsion) asoratlar, operatsiyadan keyingi davrda yuzaga kelishi mumkin bo’lgan (postoperatsion) ertangi va kechki asoratlar tafovutlanadi. Intraoperatsion asoratlar: qon ketishi, qaytuvchi nervlar zararlanishi, havo emboliyasi, paraqalqonsimon bezlarning shikastlanishi. Ikkala qaytuvchi nervlar zararlanganda bemorda o’tkir asfiksiya holati yuz berishi mumkin, bunda traxeyani zudlik bilan intubatsiya qilish yoki traxeostomiya bemorni qutqarib qolishi mumkin. Traxeomalyatsiya. Uzoq muddat mavjud bo’lgan buqoqda, ayniqsa uning retrosternal (to’sh suyagi ortida) joylashuvida, buqoq bo’lgan bezning traxeyani doimiy ezib turishi oqibatida, traxeya xalqalarida degenerativ o’zgarishlar yuzaga kelib, ularning yupqalashishiga olib keladi (traxeomalyatsiya). Buqoq olib tashlangandan keyin, traxeyadan intubatsion nay chiqarilgach yoki operatsiyadan keyingi ilk davrda, traxeya yumshab qolgan kismida buralish yoki devorlari bir-biriga yopishib, bo’shlig’i torayib qolishi mumkin. Bu holatda, bemorda o’tkir asfiksiya rivojlanadi va bemorga shoshilinch traxeostomiya qo’yilmasa yoki sun’iy nafas olishga o’tkazilmasa, bemor o’limga mahkum bo’lishi mumkin. Qalqonsimon bezning traxeya devoriga o’sib kirgan rak o’smasi (saraton) olib tashlanganda ham traxeomalyatsiya yuz berishi mumkinligini yodda tutish zarur.