Менделевич В

Компульсии проявляются навязчивыми неподдающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) — носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте и т.д.
Фобии составляют самую многочисленную группу навязчивых состояний. Насчитывается более 300 форм навязчивых страхов. Наиболее известными являются социальные фобии, суть которых заключается в навязчивом страхе испытать внимание окружающих или совершить что-то, что могло бы вызвать неудовольствие со стороны участников коммуникации. К таким социофобиям относят: страх по-
- 326 -
краснения при людях (эрейтофобия), страх показаться смешным (скопофобия), страх неудержания газов в кишечнике или страх рвоты в обществе, страх рассмеяться на похоронах или в неподходящем месте, страх выкрикнуть бранное слово в аудитории и т.д. Нередко встречаются нозофобии — навязчивые страхи заболеть какой-либо болезнью: инфарктом миокарда (кардиофобия), раком (канцерофобия), сифилисом (сифилофобия), СПИДом (спидофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), получить запредельную дозу облучения. Особыми видами фобий являются агорафобия и клаустрофобия, являющиеся по сути метафобиями, т.е. навязчивым страхом, возникающим вследствие существования у человека иных фобий. При агорафобии навязчивый страх затрагивает нахождение в открытых и больших пространствах (на улице, площади, в толпе), при клаустрофобии — в закрытых, замкнутых помещениях (лифте, вагоне поезда, салоне трамвая или автобуса). При этом, в первую очередь, возникает страх оказаться оставленным без помощи (например, потерять сознание). Клинически навязчивые страхи сопровождаются паническими атаками, выраженной тревогой, часто двигательным беспокойством и неусидчивостью.
Немаловажным для понимания механизмов формирования невротических расстройств является динамика появления симптомов и закономерная этапность клинических проявлений и психологический переживаний, манифестирующих, как правило, в первые же дни и даже часы после психотравмирующей ситуации. Выделяется четыре этапа неврозогенеза (В.Д.Менделевич).
На первом этапе (когнитивном), возникающем непосредственно вслед за действием психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациентов направлена на осознание случившегося. При этом больные могут находиться в различном эмоциональном состоянии — депрессивном, дисфорическом, апатическом, эйфоричес-ком, но чаще других полиморфном, которое вызывается ситуационными моментами и отработанными и апробированными стереотипами реагирования на кризисные, шоковые, фрустрирующие ситуации. Подавляющее большинство больных пытается ответить себе на такие вопросы как: «Что же случилось, как это угрожает социальному, психологическому или какому-либо иному статусу, что думают по поводу события близкие люди (или участники и свидетели конфликта)» и прочее. Происходит своеобразная «ориентировка на местности» (фаза ориентации). Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены ситуацией, выявить отрицательные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентироваться в настоящем». Ориентация в настоящем является лишь одной из сторон психологической ориентировки, другие — ориентировка в прошлом и будущем — возникают на иных этапах формирования невротических расстройств.
Во второй фазе когнитивного этапа больными производится оценочная психическая деятельность, т.е. событие ранжируется по значимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни пациента, серьезности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме этого, фаза оценки используется больными для ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возникшей ситуации. Как правило, тщательно и скрупулезно воспроизводится в памяти и анализируется ситуация и весь комплекс факторов, предшествовавших ей. При этом пациент в своих размышлениях иногда доходит до воспоминаний детства, обид, нанесенных ему в течение, жизни. Особо его интересует оценка степени собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующем событии, анализ того, что можно было бы изменить для того, чтобы этого не произошло. Размышления в стиле сослагательного накло-нейия доминируют в фазе оценки когнитивного этапа формирования невротических расстройств. По-прежнему симптоматика не носит строго оформленного характера, является полиморфной, однако по сравнению с первой фазой набор аффективных симптомов сужается до минимума. Практически не наблюдается эйфорического и апатического симптомокомплексом, доминирующей же оказывается депрессивная симптоматика. Структурирование выраженных аффективных синдромов происходит в основном на следующем этапе формирования невротических расстройств. Когнитивный этап — особенно в фазе оценки — играет существенную роль. Следует отметить, что определять эмоциональное состояние пациентов с помощью психопатологических дефиниций на первом этапе представляет значительные сложности и не может считаться корректным. Изучение клинических особенностей эмоциональных состояний на первом этапе показывает, что следует говорить, в основном, о таких психологических феноменах как разочарование, растерянность (аффект недоумения непсихотического уровня) и обида. Последний феномен оказывается базовым для дальнейшего формирования аффективных невротических симптомов и синдромов.
Анализ эмоциональных переживаний, наблюдаемых на первом (когнитивном) этапе формирования невротических расстройств показывает, что они базируются не только на мотивационных особенностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных (познавательных) особенностях. Все первичные эмоциональные переживания формируются у больных на основе неожиданно возникавших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражал несовершенство (или, по крайней мере, специфику) механизмов антиципации. Как правило, обида — наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание — возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения. Сходная закономерность наблюдается и при аффекте разочарования, и при чувстве растерянности и недоумения.
Вслед за первым (когнитивным) этапом формирования невротических расстройств возникает второй — аффективпо-мотивационный. Длительность первого колеблется от нескольких дней до нескольких недель, продолжительность второго достигает нескольких месяцев. Аффективно-мотивационный этап можно считать наиболее хорошо изученным и описанным в неврозологической литературе. Он проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим, ипохондрическим. Поведение больных на этом этапе полностью вытекает из аффективно насыщенной патологии, действия,диктуются эмоциональными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии неразрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокируется ярко выраженными аффективными расстройствами. Пациенты нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения «обидчиков» или размышляют о настоящем
-329-
психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетаются с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Следует заметить, что на этом этапе внимание больных особенно привлекает свое самочувствие. Именно в этот период появляется комплекс соматизированных и соматоформных расстройств: цефалгий, вегетативных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и прочих. Пациенты сосредоточены на настоящем, ищут помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Своеобразное «бегство в болезнь» может рассматриваться, с одной стороны, как уклонение от трезвой оценки реальности и неспособности разрешить конфликт, с другой, как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стереотипа собственных действий и поступков.
В дальнейшем наступает антиципационный этап формирования невротических расстройств. Он является определяющим в исходе невроза. В процессе антиципационной деятельности формируется альтернатива: либо пациент создает когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антиципации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состояние.
В группах больных неврозами в отличие от «неврозоустойчивых личностей» неврозогенез протекает по второму пути. При структурировании будущего пациенты нацелены на моновариантный прогноз, который заключается в однозначно пессимистической оценке исходов разрешения конфликта («ничего уже сделать нельзя»; «былого не вернуть»; «раньше надо было думать»), признании мало-значимости собственной роли в возможном разрешении ситуации («я — человек слабый, мне не по плечу поднять этот груз»; «что я могу сделать?»; «в моих ли это силах?»; «от меня ничего не зависит») и отказе представить себе пути положительной исхода ситуации. «Все будет плохо» — таков лейтмотив размышлений большинства пациентов на третьем этапе формирования невротических расстройств, что отражает т.н. моновариантный тип вероятностного прогнозирования, который доминирует при неврозах в сравнении с психически здоровыми лицами.
Четвертый (поведенческий) этап формирования невротических расстройств определяет выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным, и с психопатологическими феноменами сочетаются субъективно тяжело протекающие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. У больных стратегия поведения заключается как в типичных невротических реакциях и защитных механизмах действий (невротических ритуалах, ограничительных формах поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокоррекции). Выделяется (В.Д.Менделевич) три типа использования больными неврозами методов психокоррекции: «лимитированная», «дефицитарная» и «аттитюдная» психокоррекции.
Клинически лимитированная психокоррекция проявляется в так называемой невозможности использовать методы психологической компенсации, при котором отмечается стереотипное поведение пациентов в конфликтных ситуациях. Основной ее характеристикой является стойкость, неизменность, ригидность поведения при очевидной даже для самого пациента дезадаптивности поведения: Пациенты, использующие лимитированную психокоррекцию, практически всю свою так называемую преморбидную жизнь находились в преневротическом состоянии. Их отличала повышенная сен-ситивность, ранимость, эмоциональная негибкость, трудности адаптации к новой обстановке. Их жизнь изобиловала различными запретами, табу, регламентациями. Подавляющее большинство из них были суеверными людьми. Причем суеверия оказывали определяющее, главенствующее влияние на их поведение, запрещая и разрешая те или иные действия. К тому же суеверия накапливались в процессе жизни с огромной интенсивностью, пронизывая все помыслы такого человека. Самым страшным представлялось нарушение предписанных суевериями действий. В этом ряду особо специфичным для больным неврозами оказывается народная традиция, закрепленная в поговорках и выражениях и в соответствии с которыми пациенты существуют. Это касается запрета думать и говорить о печальном, негативном, трагическом и нежеланном исходе какого-либо дела до его начала или в процессе деятельности («не думай ни о чем, что может кончиться плохо»), поскольку в противном случае возникает убежденность в фатальной неизбежности неудачи («не каркай!», «сглазишь»). Вследствие этого формируется, во-первых, антиципационная несостоятельность с моновариантным типом вероятностного прогнозирования, во-вторых, предписывается ригидный стереотип мышления и деятельности. При использовании лимитированной психокоррекции человек в оценке ситуации руководствуется раз и навсегда данной ему в традициях схемой, в которой каждому событию, высказыванию и действию приписывается неизменная ценность и значимость и регламентируется стиль реагирования. Таким образом, при столкновении с психотравмирующим событием, оказывающимся неожиданным, пациент не имеет иных возможностей для реагирования за исключением единственного данного ему в процессе воспитания и обучения. Таким образом, невозможность использовать методы психологической компенсации (психокоррекции) в период невротического синдромообразования — на четвертом этапе — формируется на основе лимита психокоррекци-онных знаний и навыков. Пациент был вынужден реагировать традиционным для него (чаще всего неадекватным) невротическим способом и в силу ригидности установок не имеет возможности искать иные адекватные механизмы психокоррекции.
Дефицитарная психокоррекция отличается т.н. неумением больных использовать в период конфликта и невротического синдромообразования методы психологической компенсации (психокоррекции). В отличие от лиц, применяющих лимитированую психокоррекцию, при использовании дефицитарной преобладает не лимит — ограничение психокоррекционных способностей, связанный с преморбидными личностными, в том числе характерологическими особенностями, но их дефицит. В клинике дефицитарная психокоррекция отличается от лимитированной, во-первых, степенью осознания дезадаптнвности невротического стиля поведения, уклонения от разрешения конфликта, более реальной оценкой ситуации и собственной позиции и роли в психотравмирующих обстоятельствах; во-вторых, характером и степенью податливости под влиянием психотерапевтических советов врача или здравых мыслей родных и близких. Если при лимитированной психокоррекции никакие логические доводы, разъяснения, обоснования, исходящие от окружающих и направленные на оказание психологической помощи — сочувствия пациенту, не достигают цели в связи со стойкостью, ригидностью и непоколебимостью невротической концепции пациента, закрепившего в ней за каждым участником конфликта определенные роли, то при дефицитарной психокоррекции отмечается «психотерапевтический дрейф» в сторону более реалистичной оценки ситуации и способов выхода из нее. Вначале пациенты высказывают в ответ на психотерапевтические советы идею о том, что они понимают всю нелепость ситуации и предполагают как надо поступить для того, чтобы избежать психического расстройства или тягостных психических переживаний, однако не могут (не умеют, не в силах) этого сделать, поскольку им не хватает навыков преодоления фру-стрирующих ситуаций. Однако, постепенно в процессе рациональной психотерапии, пациенты апробируют предложенные способы и относительно быстро преодолевают невротическую симптоматику и восстанавливают прежний адекватный психологический стиль поведения.
Анализ преморбидных особенностей лиц, использующих дефи-цитарную психокоррекцию, показывает, что среди них на первый план выступают культуральные традиции, в которых не находится места обучению антиципационным механизмам, вероятностному прогнозированию и методам психологической компенсации. В воспитании избегают обсуждения кризисных, трагических ситуаций. На них накладывается табу. Прослеживается воспитание по типу наивного оптимизма.
Наряду с использованием лимитированной и дефицитарной психокоррекции, на четвертом (поведенческом) этапе формирования невротических расстройств, отмечается применение и аттитюдной психокоррекции. Если лимитированной психокоррекцией обозначается невозможность, дефицитарной — неумение, то под аттитюдной подразумевается нежелание больными в период неразрешенного конфликта предпринимать каких бы то ни было действий, ведущих к его прояснению или исчезновению симптоматики, и использовать методы психологичекой компенсации (психокоррекции). Суть аттитюдной психокоррекции заключается в клинически выявляемом уклонении от использования психокоррекционных мероприятий и нормализации собственного психического статуса. Доказательством этого служит, с одной стороны, «парциальность невротических расстройств», с другой, анамнестические сведения об особенностях действия пациентов в кризисных, фрустрирующих ситуациях. Под парциальностью невротических расстройств понимается их нестойкость, повышенная зависимость от изменения оттенков ситуации в сочетании с гротескностью предъявления жалоб.
В отличие от невротических симптомокомгшексов, возникающих при использовании лимитированной или дефицитарной психокоррекций, исчезновение и затухание которых происходит медленно с рядом типичных резидуальных явлений, с очевидной постепенной психологической переработкой конфликта и переориентацией личности, при аттитюдной психокоррекции отмечается резкая смена фаз невротической симптоматики, которые напрямую не зависимы от объективного изменения ситуации. Со стороны близких и родственников пациентов подобное нарочитое поведение оценивается нередко как симуляция психического заболевания с целью извлечения выгоды из сложившегося положения. Из анамнеза таких пациентов известно, что способности преодолевать психологичексие трудности, конфликты пациентами, использующими аттитюдную психокоррекцию, оцениваются окружающими высоко. Считается, что эти люди относятся к неврозоустойчивым, невозмутимым, легко выходящим из конфликта, как впрочем и продуцирующим конфликты. При этом отмечается, что когда невротическое положение расценивается ими как способное принести выгоду, они не стараются избегать или преодолеть его, что было свойственно им в других случаях. По сравнению с двумя вышеперечисленными группами, использующими лимитированную и дефицитарную психокоррекции, применение аттитюдной психокоррекции коррелирует с характерологическим преморбидом. Как правило, аттитюдная психокоррекция формируется на базе акцентуации характера по истерическому типу.