Microsoft Word Statement of Ultimate Destination docx

---

PP Systems 
110 Haverhill Road, Suite 301 
Amesbury, MA 01913 USA 
Phone: [phone] 
Fax: [phone] 
Email: [e-mail] 
STATEMENT OF ULTIMATE CONSIGNEE AND PURCHASER 
In order to comply with U.S. Department of Commerce, Bureau of Industry and Security, rules and regulations, we must 
gather end-user information prior to accepting your order. Information furnished in this document is subject to the 
provisions of Section 12(c) of the Export Administration Act of 1979, as amended 50 U.S.C. app 2411(c) and its 
unauthorized disclosure is prohibited by law. 
PLEASE PROVIDE ALL OF THE INFORMATION REQUESTED IN THE FOLLOWING SECTIONS.
1. Brief description of instruments/parts requested:
2. Contact Information for your organization:
A. Your Name
G. Address Line 1
B. Customer # or Order #:
H. Address Line 2
C. Official Name of Your Organization:
I. City
D. Tax I.D. #:
J. State/Province
E. Telephone
K. Country
F. Email Address
L. Postal Code
3. Nature of request for PP Systems’ instruments in Section 1:
We plan to resell these parts 
(Proceed to Section 4 Ultimate Consignee Information) 
We will use these instruments for our own research Brief description of research: 
4. Name of Ultimate Consignee/End User
A. Name
B. Address Line 1
G. Address Line 2
C. City
H. State/Province
D. Country
I.
Postal Code
E. Explain intended use of the items by the ultimate consignee:
By signing this document, we certify that all facts contained in this statement are true and correct to the best of our 
knowledge, and that we do not know of any additional facts that are inconsistent with the above statements. We certify 
that we will follow all U.S. Export Administration Regulations in that we will not export, re-export, resell or otherwise 
dispose of the specified PP Systems’ instruments to any country not approved for export, or to any person(s) that are 
contrary to U.S. regulations. We acknowledge that this form may be reviewed by the US Department of Commerce for 
validation purposes. 
Signature:
Date: 
Title of Person Signing this Document: 
F. Email Address