Определение болезни. Причины заболевания

Определение болезни. Причины заболевания
Витилиго (от лат. "vitilus" — телёнок) — это хроническое заболевание кожи, при котором на различных участках тела возникают чётко ограниченные молочно-белые депигментные или гипохромные пятна и обесцвечиваются волосы. Эти нарушения возникают из-за разрушения или резкого снижения количества меланоцитов — пигментных клеток — в очагах поражения_[1].

Распространённость
Средняя частота заболевания составляет 0,5-1 % от всего населения_[2]. Реже всего эта болезнь встречается в Китае (0,093 %)_[3], странах Северной Европы (Дания — 0,38 %)_[4], чаще всего — в некоторых штатах Индии (8,8 %)_[5].
Витилиго может начаться в любом возрасте — с рождения до 80 лет. В 50 % случаев заболевание возникает до 20 лет, а у трети пациентов — до 12 лет. Причём с возрастом распространённость болезни постепенно увеличивается: оно проявляется у 0,45 % людей, моложе 1 года; у 1 % в возрасте от 1 до 5 лет; у 2,1 % в возрасте от 5 до 12 лет_[6].
Чаще всего витилиго обнаруживается у женщин. Это связывают с тем, что из-за косметических неудобств они чаще обращаются за медицинской помощью_[2].
В 15-20 % случаев витилиго встречается у членов одной семьи, причём распространённость заболевания среди родственников первой степени, т. е. родителей и детей, составляет 7 %, а среди идентичных близнецов — 23 %. Это говорит о однозначной роли генов в развитии заболевания_[7].
У пациентов с витилиго часто обнаруживаются другие заболевания_[8]:

• 
  болезни щитовидной железы — гипертиреоз, гипотиреоз, токсический зоб, тиреоидит — 0,62-12,5 %;
  
• 
  сахарный диабет — 4,6-17 %;
  
• 
  очаговая алопеция — 12-14 %;
  
• 
  болезнь Аддисона — 2 %.
  

Причины витилиго
В настоящее время причиной возникновения витилиго считается аутоиммунный процесс. В нём участвуют CD8⁺ T-клетки — клетки иммунной системы. Они нацеливаются на меланоциты и разрушают их, оставляя участки кожи без образования пигмента. Клинически это проявляется в виде белых пятен_[1].
Почему происходит этот процесс, до конца не выяснено. Есть несколько различных теорий и гипотез патогенеза, которые объединены в теорию конвергенции.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы витилиго
Типичный признак витилиго — пятно молочно-белого цвета с чёткими границами, часто неровными и зазубренными краями. По форме может быть округлым, овальным или неправильным, по размеру — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Его появлению нередко предшествует эритема и зуд.
В период прогрессирования или во время регресса наблюдаются "островки" здоровой кожи в виде точек вокруг волосяных фолликулов_[1].

Также витилиго сопровождается обесцвечиванием волос, растущих на участке депигментированной кожи. Этот симптом называют или полиозом.
Волосы теряют цвет при любой локализации пятен, но чаще в области волосистой части головы, ресниц, бровей и области бороды у мужчин.

Если волосы обесцвечиваются на фоне клинически здоровой кожи, то это свидетельствует об изолированном поражении волосяных фолликулов. Такой тип витилиго называют фолликулярным_[14].

По локализации, форме, распространённости и клиническим проявлениям различают несколько разновидностей витилиго.
Распространённое (обычное) витилиго
Эта разновидность витилиго встречается чаще всего. Она характеризуется беспорядочно расположенными множественными белыми пятнами, часто с асимметричным распределением и различной локализацией_[9].

Акрофациальное витилиго
Локализуется исключительно на кистях, стопах, пальцах и на лице, чаще вокруг глаз, рта, на губах и носогубном треугольнике. Как правило, встречается у взрослых_[9].

Универсальное витилиго
Эта форма заболевания сопровождается полной или почти полной депигментацией кожного покрова (более 80-90 %). Участки неизменённой кожи иногда сохраняется на волосистой части головы, в подмышечных и лобковой областях_[1].

Фокальное (очаговое) витилиго
При этом виде витилиго возникают единичные пятна или несколько рассеянных очагов в одной области тела. Чаще всего они появляются в зоне иннервации тройничного нерва, реже — на других участках тела_[9].

Сегментарное витилиго
Чаще встречается у детей. Составляет 15 % от всех видов витилиго.
Очаги располагаются в пределах одного, иногда нескольких сегментов. Обычно процесс односторонний, но может быть двусторонним, полосовидным и полисегментарным.
В основном поражается лицо в области иннервации тройничного нерва, реже — грудные, шейные, поясничные и крестцовые дерматомы.

У 50-70 % больных с сегментарным витилиго наблюдается полиоз (поседение) ресниц и волос. Сообщается о расположении очагов поражения по линиям Блашко_[10].

Витилиго слизистых оболочек
Поражаются только слизистые оболочки рта, губ, ануса, полового члена и вульвы. Если высыпания наблюдаются ещё в других областях тела, то тогда говорят об обычном, распространённом витилиго_[9].

Пунктирное витилиго (пятна типа "конфетти")
Проявляется характерной депигментацией в виде мелких пятен 1-2 мм в диаметре. Они располагаются беспорядочно или перифолликулярно (около волос). Считается признаком прогрессирования болезни, но может наблюдаться и при ПУВА-терапии_[11].

Полихромное витилиго
Различают три вида:

• 
  трёхцветное (трихромное) витилиго — характеризуется наличием узкой полоски гиперпигментации между депигментированной центральной зоной и нормальной кожей;
  
• 
  четырёхцветное (квадрихромное) витилиго — характеризуется наличием очаговой фолликулярной или краевой гиперпигментации;
  
• 
  пятицветное (пентахромное или голубое) витилиго — проявляется серовато-голубыми пятнами, которые представляют собой недержание дермального меланина; может встречаться при ПУВА-терапии_[12].
  

Воспалительное витилиго
Характеризуется наличием эритематозного воспалительного края по периферии пятна, чешуйками и зудом. Является редкой формой заболевания, как правило, временной, длится от нескольких недель до месяцев_[13].

Феномен Кебнера
Встречается у 34 % больных с распространённым витилиго. Характеризуется высыпанием новых очагов поражения на месте острых и хронических травм _[15]:

• 
  физические (раны, царапины);
  
• 
  механические (трение);
  
• 
  химические и термические (ожоги);
  
• 
  аллергический контактный дерматит;
  
• 
  татуировка;
  
• 
  вакцинация;
  
• 
  постоянное давление;
  
• 
  воспалительные дерматозы;
  
• 
  радиотерапия и фототерапия.
  

Предположительно он возникает из-за дефектов адгезии — притяжения одной молекулы к другой.

Гало-феномен (периневусное витилиго)
У 18-26 % пацеинтов с витилиго диагностируют галоневус. В некоторых случаях он предшествует витилиго. Он представляет собой невус, окружённый ореолом депигментированнной кожи, что свидетельствует о регрессе самого невуса.
Витилигоподобная депигментация может возникать у пациентов со злокачественной меланомой, что вероятнее всего связано с разрушающим действием Т-лимфоцитов на клетки меланомы и одновременно на меланоциты нормальных кератиноцитов_[16].

Синдромы, ассоциированные с витилиго
Представляют собой тяжёлые и редкие формы витилиго, поражающие другие органы, кроме кожи.

• 
  Синдром Vogt — Koyanagi — Harada — симптомы витилиго сочетаются с увеитом, асептическим менингитом, дизакузией (искажением звука), шумом в ушах, пелиозом и алопецией. Иногда сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями._[17] 
  
• 
  Синдром Alezzandrini — включает в себя витилиго лица, полиоз, глухоту, наследственную дегенерацию пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки_[18].
  

Патогенез витилиго
Большинством учёных признаётся теория конвергенции патогенеза витилиго. Она предполагает сочетание и взаимосвязь различных факторов в развитии заболевания.
Генетический фактор
Анализ геномных связей выявил локусы аутоиммунной восприимчивости (AIS), связанные с витилиго. Обнаружено, что AIS1 расположен на хромосоме 1p31.3 – p32.2_[19], AIS2 — на хромосоме 7 и AIS3 — на хромосоме 8. Связи AIS1 и AIS2 встречаются в семьях с витилиго наряду с другими аутоиммунными заболеваниями, в то время как AIS3 был обнаружен в подгруппе неаутоиммунных семей.
Другой ген, связанный с витилиго и красной волчанкой (SLEV1), расположен на хромосоме 17. Он ассоциирован с генерализованным витилиго, связанным с другими сопутствующими аутоиммунными заболеваниями_[20].
Аутоиммунный фактор
К аутоиммунным процессам, которые приводят к гибели меланоцитов, относят:

• 
  увеличение числа циркулирующих CD8⁺ Т-клеток, вызывающих дегенеративные изменения в меланоцитах, которые ведут к их разрушению_[21];
  
• 
  наличие аутоантител против тирозиназы, ускоряющей синтез меланина, которые вызывают повреждение меланоцитов_[22].
  

Окислительный стресс
На появление витилиго влияет накопление активных форм кислорода внутри эпидермиса, особенно пероксида водорода (H₂O₂). Его концентрация может достигать одного миллимоля. Это приводит к изменениям в митохондриях и гибели меланоцитов_[23].

Аутоцитотоксичность
Во время синтеза меланина внутри клеток образуют токсичные метаболиты, а вне клеток — фенолы или хиноны. Эти вещества могут накапливаться и вызывать повреждение меланоцитов у генетически восприимчивых людей_[24].
Меланоциторрагия
Теория меланоциторрагии предполагает, что витилиго является первичным меланоциторрагическим расстройством с изменёнными ответами меланоцитов на трение, которое вызывает их отслоение (дефект адгезии), гибель и последующую потерю через эпидермис_[25].
Дефицит сигналов выживания
Недостаток сигналов выживания в коже человека с витилиго приводит к запрограммированной гибели меланоцитов. В нормальном эпидермисе факторы стволовых клеток, высвобождаемые из соседних кератиноцитов, регулируют рост и выживание меланоцитов путём связывания с c-kit мембранным рецептором тирозинкиназы. Сниженное количество рецепторов c-kit уменьшение экспрессии фактора стволовых клеток из окружающих кератиноцитов могут способствовать гибели меланоцитов_[26].
Нейрогуморальный фактор
Психологические стрессы оказывают влияние на высвобождение нейропептидов, различное поведение клеток и выражение врождённого и адаптивного иммунитета в коже. Доказательства в поддержку нейрогуморального патогенеза витилиго включают общее происхождение как меланоцитов, так и нервов из клеток нервного гребня, изменения в потоотделении и структуре нервов в пораженной коже и экспрессию специфических нейропептидов у пациентов с витилиго_[27].
Дефицит витамина D
Исследования "внутри пробирки" показали, что витамин D3 увеличивает синтез меланина и содержание тирозиназы в культивируемых меланоцитах человека, а также защищает меланоциты от гибели, вызванной ультрафиолетом В. Это способствует возвращение цвета пятнам витилиго_[28].
Гипергомоцистинемия
Высказывается предположение, что увеличение уровня гомоцистеина из-за дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, который наблюдается у больных витилиго, мешает нормальной выработке меланина. Он замедляет действие ферментов гистидазы и тирозиназы в коже_[29].
Классификация и стадии развития витилиго
На Международном консенсусе по витилиго в 2012 году была принята классификация. Она включает в себя три группы заболевания_[9]:

1. 
   Несегментарное витилиго:
   
2. 
   распространённое — в любом месте;
   
3. 
   акрофациальное — на конечностях и лице;
   
4. 
   универсальное — почти полная депигментация;
   
5. 
   смешанное — сочетание несегментарного и сегментарного витилиго;
   
6. 
   витилиго слизистых оболочек — наличие двух очагов поражения и более;
   
7. 
   редкие варианты — пунктирное и фолликулярное витилиго.
   
8. 
   Сегментарное витилиго:
   
9. 
   одностороннее;
   
10. 
    двухстороннее;
    
11. 
    полисегментарное.
    
12. 
    Неклассифицированное витилиго:
    
13. 
    фокальное (очаговое) — только в одной области тела;
    
14. 
    витилиго слизистых оболочек — только один очаг поражения.
    

Стадии заболевания_[9]:

1. 
   Прогрессирующая стадия.
   
2. 
   Стадия стабилизации:
   
3. 
   отсутствие прогрессирования очагов депигментации на протяжении последних двух лет;
   
4. 
   отсутствие новых очагов в течение последних двух лет;
   
5. 
   отсутствие феномена Кебнера, в том числе и на участках кожи, которые подверглись оперативному лечению;
   
6. 
   спонтанное восстановление пигментации или репигментация в результате проводимого лечения.
   
7. 
   Регрессивная стадия — спонтанная репигментация возникает в 15-25 % случаев.
   

Осложнения витилиго
Слуховые нарушения
Меланин может играть значительную роль в создании и/или поддержании структуры и функции слуховой системы. Он модулирует передачу слуховых раздражителей внутренним ухом_[30]. Поскольку витилиго поражает все меланоциты, иногда возникают слуховые нарушения. В нескольких исследованиях сообщается, что семейное витилиго связано с нарушениями слуха и гипоакузией — снижением чувствительности к звукам_[31].
Глазные расстройства
Люди с витилиго не жалуются на поражение глаз, однако у них может наблюдаться депигментация радужной или сетчатой оболочки. Так, тщательное офтальмологическое обследование выявило хориоидальные нарушения у 30 % пациентов и ирит (воспаление радужки) у 5 %_[32].

Асептический менингит
Данная патология может возникнуть при поражении лептоменингеальных меланоцитов_[33]. Она сопровождается повышением температуры в течение 2-3 недель, головной болью, повышением внутричерепного давления.
Диагностика витилиго
Витилиго является клиническим диагнозом. В случае гипохромных и малозаметных пятен для диагностики рекомендуется использовать лампу Вуда. При осмотре она позволяет выявить очаги поражения с чёткими границами ярко-сине-белого цвета_[34].

Так как витилиго часто связано с аутоиммунными заболеваниями, рекомендованы следующие исследования_[1]:

• 
  анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3) и свободный тироксин (Т4);
  
• 
  анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (Тг);
  
• 
  анализ на антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к нативной ДНК;
  
• 
  определение уровня глюкозы крови.
  

При гистологическом исследовании можно обнаружить, что меланоциты и эпидермальная пигментация полностью отсутствуют. На краю очагов поражений выявляются поверхностные лимфоцитарные инфильтраты вокруг сосудов и фолликул. Дегенеративные изменения в кератиноцитах и меланоцитах обнаруживаются как в пограничных поражениях, так и в прилегающей коже. В некоторых случаях наблюдаются увеличение числа клеток Лангерганса, эпидермальная вакуолизация и утолщение базальной мембраны_[35].

Дифференциальная диагностика: ^[9]

1. 
   Наследственные или генетически индуцированные гипомеланозы:
   
2. 
   пьебалдизм;
   
3. 
   туберозный склероз;
   
4. 
   гипомеланоз Ито;
   
5. 
   синдром Ваарденбурга;
   
6. 
   синдром Германского — Пудлака;
   
7. 
   болезнь Менкеса;
   
8. 
   синдром Зипрковского — Марголиса;
   
9. 
   синдром Грисцелли;
   
10. 
    анемичный невус;
    
11. 
    депигментированный невус.
    
12. 
    Поствоспалительные гипомеланозы:
    
13. 
    псориаз;
    
14. 
    атопический дерматит;
    
15. 
    красный плоский лишай;
    
16. 
    токсичные лекарственные реакции.
    
17. 
    Паранеопластические гипомеланозы:
    
18. 
    грибовидный микоз;
    
19. 
    меланома-ассоциированная депигментация.
    
20. 
    Параинфекционная гипопигментация:
    
21. 
    разноцветный лишай;
    
22. 
    белый лишай;
    
23. 
    лепра;
    
24. 
    лейшманиоз;
    
25. 
    онхоцеркоз (речная слепота);
    
26. 
    трепонематозы (эндемический сифилис, пинта).
    
27. 
    Посттравматическая лейкодерма:
    
28. 
    химические и термальные ожоги;
    
29. 
    травмы.
    
30. 
    Профессиональная и медикаментозная депигментация:
    
31. 
    фенол;
    
32. 
    системные препараты (хлорохин, флуфеназин, физостигмин, иматиниб);
    
33. 
    местно применяемые лекарства (имиквимод, кортикостероиды, гидрохинон).
    
34. 
    Системные заболевания:
    
35. 
    саркоидоз;
    
36. 
    склеродермия.
    
37. 
    Идиопатические расстройства:
    
38. 
    идиопатический каплевидный гипомеланоз;
    
39. 
    прогрессирующий макулярный гипомеланоз.
    

Лечение витилиго
Системная терапия

1. 
   Пероральные антиоксиданты:
   
2. 
   гинкго билоба 40 мг 3 раза в сутки в течение нескольких месяцев_[36].
   
3. 
   Кортикостероиды:
   
4. 
   пульс-терапия бетаметазоном/дексаметазоном по 5 мг перорально в течение двух дней подряд, 1 раз в неделю в течение 1-3 месяцев_[37];
   
5. 
   преднизолон 0,3 мг /1 кг в сутки перорально в течение нескольких недель;
   
6. 
   метилпреднизолон 8 мг/кг внутривенно ежедневно в течение 3 дней подряд.
   
7. 
   Аминокислоты:
   
8. 
   Фенилаланин 50-100 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев в сочетании с местным применением 10 % геля фенилаланина_[38].
   

Местная терапия
Топические кортикостероидные средства_[39][40]:

• 
  метилпреднизолона ацепонат 1 раз в сутки;
  
• 
  алклометезона дипропионат 1 раз в сутки;
  
• 
  бетаметазона дипропионат 1 раз в сутки;
  
• 
  клобетазола пропионат 1 раз в сутки.
  

Лечение местными кортикостероидами проводят непрерывно или с периодической отменой препаратов:

• 
  непрерывная методика — препарат назначают 1 раз в сутки в течение 2-3 месяцев (не рекомендована при локализации пятен на лице);
  
• 
  интермиттирующая методика — препарат назначают 1 раз в сутки в течение двух недель, далее после двухнедельного перерыва курс повторяют; как правило, назначается 4-6 курсов терапии.
  

Топические ингибиторы кальциневрина:

• 
  такролимус в форме 0,1 % мази для взрослых и 0,03 % мази для детей — применяется наружно дважды в сутки_[41];
  
• 
  пимекролимус в форме 1 % крема — применяется наружно дважды в сутки в виде аппликаций_[42].
  

Также принимаются аналоги витамина D3 — 0,005 % мазь кальципотриола в комбинации с 0,05 % кремом дипропионата бетаметазона_[38].
Используется экстракт человеческой плаценты — гель "Placentrex" 1-2 раза в сутки в течение 4-6 месяцев_[43].
Назначается фторурацил в форме 5 % крема в сочетании с микроиглами или дермабразией дважды в сутки в течение 15 дней_[44].
Фото- и лазеротерапия

• 
  узкополосная средневолновая УФ-терапия с длиной волны 311 нм (A)_[45];
  
• 
  широкополосная средневолновая УФтерапия с длиной волны 280-320 нм_[46];
  
• 
  воздействие УФ-излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм_[47];
  
• 
  лечение УФ-эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм_[48];
  
• 
  ПУВА-терапия совместно с приёмом фотосенсибилизатора_[49];
  
• 
  гелий-неоновый лазер c излучением 632,8 нм_[50].
  

Хирургическое лечение

• 
  Трансплантация пузыря. Для создания эпидермального трансплантата искусственно, c помощью вакуумного отсоса создаётся субэпидермальный пузырь на донорском участке. Его верхний край удаляют и пересаживают на реципиентный участок, с которого предварительно удаляют эпителий путём дермабразии (шлифовки)_[51].
  
• 
  Трансплантация кожи с разделенной толщиной. Тканевой трансплантат получают из здоровых участков кожи с помощью дерматома. Он создаёт материал одинаковой толщины. Перед пересадкой поражённые участки также подвергаются поверхностной дермабразии.
  
• 
  Трансплантация с помощью перфорации. Мелкие по размеру донорские трансплантаты вставляются в разрезы на поражённых участках кожи реципиента и удерживаются под давлением_[52].
  
• 
  Клеточная трансплантация. Донорская ткань собирается любым методом и помещается в суспензию. Позже из неё получают культивируемые "чистые" меланоциты, культивируемые эпителиальные трансплантаты и аутологичную суспензию экстрагированных волосяных фолликулов для пересадки в деэпителизированную кожу реципиента_[53].
  

Камуфляж
С учётом психологического влияния заболевания на качество жизни пациента, особенно при поражении лица, шеи и рук, камуфляж считается важной частью лечения витилиго. Его следует применять на всех этапах борьбы с болезнью_[54].

• 
  Временный камуфляж — макияж, тональные кремы, специальные краски, автозагар.
  
• 
  Постоянный камуфляж — микропигментация и татуировки. Его следует применять осторожно из-за непредсказуемого течения витилиго.
  

Депигментация
Показана пациентам с универсальным витилиго и пигментированными островками нормальной кожи.
Для депигментации применяются:

• 
  этиловый эфир монобензона — производный от гидрохинона, но в отличие от него почти всегда вызывает необратимую депигментацию_[55];
  
• 
  рубиновый и александритовый лазеры с Q-переключателем — особенно при комбинации с местным метоксифенолом_[56].
  

Лечение витилиго народными средствами
Народные средства лечения не имеют научно-обоснованных доказательств эффективности. Их применение может привести к повреждению кожи.
Прогноз. Профилактика
Можно ли вылечить витилиго навсегда
Прогноз при универсальном витилиго неблагоприятный. При других формах заболевания в 15-20 % случаев может возникнуть спонтанная репигментация.
Лечение витилиго может длиться несколько лет. Успешные результаты терапии отмечаются в 60-80 % случаев_[1].
Специальных мер профилактики заболевания не существует.
Чтобы остановить прогрессирование витилиго, больным следует придерживаться следующих правил:

• 
  избегать стрессовых ситуаций;
  
• 
  не травмировать кожу;
  
• 
  избегать интенсивного ультрафиолетового облучения;
  
• 
  при солнечной погоде защищать поражённую кожу фотозащитными средствами.
  

Список литературы

1. 
   Ortonne J. Vitiligo and other disorders of Hypopigmentation / Bolognia J., Jorizzo J., Rapini R., eds. // Dermatology. 2nd.: Elsevier. — 2008. Vol. 1: 65.
   
2. 
   Alikhan A., Felsten L.M., Daly M., et al. Vitiligo: a comprehensive overview. Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up // J Am Acad Dermatol. — 2011; 65 (3): 473-491
   
3. 
   Lu T., Gao T., Wang A., Jin Y., Li Q., Li C. Vitiligo prevalence study in Shaanxi Province, China // Int J Dermatol. — 2007; 46: 47-51.
   
4. 
   Howitz J., Brodthagen H., Schwartz M., et al. Prevalence of vitiligo. Epidemiological survey on the Isle of Born-holm, Denmark // Arch Dermatol. — 1977; 113 (1): 47-52.
   
5. 
   Sehgal V.N., Srivastava G. Vitiligo: compendium of clinico-epidemiological features // Indian J Dermatol Venereol Leprol. — 2007; 73 (3): 149-156.
   
6. 
   Al-Refu K. Vitiligo in children: a clinical-epidemiologic study in Jordan // Pediatr Dermatol. — 2012; 29 (1): 114-115.
   
7. 
   Alkhateeb A., Fain P.R., Thody A., Bennett D.C., Spritz R.A. Epidemiology of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasian probands and their families // Pigment Cell Res. — 2003; 16: 208-14.
   
8. 
   Gopal K.V., Rao G.R., Kumar Y.H. Increased prevalence of thyroid dysfunction and diabetes mellitus in Indian vitiligo patients: A case-control study // Indian Dermatol Online J. — 2014; 5: 456-60.
   
9. 
   Ezzedine K., Lim H.W., Suzuki T. et al. Vitiligo Global Issue Consensus Conference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: The Vitiligo Global Issues Consensus Conference // Pigment Cell Melanoma Res. — 2012; 25 (3): E1-13.
   
10. 
    Hyuck Sun Kwon, Han Mi Jung, Ji Hae Lee, Gyong Moon Kim and Jung Min Bae. A Case of Segmental Vitiligo Along Blaschko's Lines // Ann Dermatol. — 2018; 30 (6): 747-748.
    
11. 
    Sosa J.J., Currimbhoy S.D., Ukoha U., Sirignano S., O'Leary R. Confetti-like depigmentation: A potential sign of rapidly progressing vitiligo // J Am Acad Dermatol. — 2015; 73 (2): 272-5.
    
12. 
    Ivker R., Goldaber M., Buchness M.R. Blue vitiligo // J Am Acad Dermatol. — 1994; 30 (5 Pt 2): 829-31.
    
13. 
    Hee Jung Lee, You Chan Kim. A Case of Inflammatory Vitiligo // Annals of Dermatology. — 2007; 19 (2): 96.
    
14. 
    Gan E.Y., Cario-André M., Pain C., Goussot J.F., Taïeb A., Seneschal J., Ezzedine K.Follicular vitiligo: A report of 8 cases // J Am Acad Dermatol. — 2016; 74 (6): 1178-84.
    
15. 
    Van Geel, Speeckaert R., Taieb A., Picardo M. et al. Koebner's phenomenon in vitiligo: European position paper // Pigment Cell Melanoma Res. — 2011; 24 (3): 564-73.
    
16. 
    Rubegni P., Nami N., Risulo M., Tataranno D., Fimiani M. Melanoma with halo // Clin Exp Dermatol. — 2009; 34 (6): 749-50.
    
17. 
    Marcelo Mendes Lavezzo, Viviane Mayumi Sakata, Celso Morita.Vogt-Koyanagi-Harada disease: review of a rare autoimmune disease targeting antigens of melanocytes // Orphanet J Rare Dis. — 2016; 11: 29.
    
18. 
    Andrade A., Pithon M. Alezzandrini syndrome: report of a sixth clinical case // Dermatology. — 2011; 222 (1): 8-9.
    
19. 
    Alkhateeb A., Stetler G.L., Old W., Talbert J., Uhlhorn C., Taylor M. et al. Mapping of an autoimmunity susceptibility locus (AIS1) to chromosome 1p31.3–p32.2 // Hum Mol Genet. — 2002; 11: 661-7.
    
20. 
    Spritz R.A., Gowan K., Bennett D.C., Fain P.R. Novel vitiligo susceptibility loci on chromosomes 7 (AIS2) and 8 (AIS3), confirmation of SLEV1 on chromosome 17, and their roles in an autoimmune diathesis // Am J Hum Genet. — 2004; 74: 188-91.
    
21. 
    Le Poole I.C., van den Wijngaard R.M., Westerhof W., Das P.K. Presence of T cells and macrophages in inflammatory vitiligo skin parallels melanocyte disappearance // Am J Pathol. — 1996; 148: 1219-28.
    
22. 
    Baharav E., Merimski O., Shoenfeld Y., Zigelman R., Gilbrud B., Yecheskel G. et al. Tyrosinase as an autoantigen in patients with vitiligo // Clin Exp Immunol. — 1996; 105: 84-8.
    
23. 
    Yildirim M., Baysal V., Inaloz H.S., Can M. The role of oxidants and antioxidants in generalized vitiligo at tissue level // J Eur Acad Dermatol Venereol. — 2004; 18: 683-6.
    
24. 
    Hann S.K., Chun W. Autocytotoxic hypothesis for the destruction of melanocytes as the cause of vitiligo / Hann S.K., Nordlund J. // Blackwell Science Ltd. — Oxford, 2000.
    
25. 
    Kumar R., Parsad D. Melanocytorrhagy and apoptosis in vitiligo: Connecting jigsaw pieces // Indian J Dermatol Venereol Leprol. — 2012; 78: 19-23.
    
26. 
    Lee A.Y., Kim N.H., Choi W.I., Youm Y.H. Less keratinocyte-derived factors related to more keratinocyte apoptosis in depigmented than normally pigmented suction-blistered epidermis may cause passive melanocyte death in vitiligo // J Invest Dermatol. — 2005; 124: 976-83.
    
27. 
    Lotti T., Zanardelli M., D’Erme A.M. Vitiligo: What’s new in the psycho-neuro-endocrine-immune connection and related treatments // Wien Med Wochenschr. — 2014; 164: 278-85.
    
28. 
    Lips P. Vitamin D physiology // Prog Biophys Mol Biol. — 2006; 92: 4-8.
    
29. 
    Shaker O.G., El-Tahlawi S.M. Is there a relationship between homocysteine and vitiligo? A pilot study // Br J Dermatol. — 2008; 159: 720-4.
    
30. 
    Aydogan K., Turan O.F., Onart S., Karadogan S.K., Tunali S. Audiological abnormalities in patients with vitiligo // Clin Exp Dermatol. — 2006; 31 (1): 110-3.
    
31. 
    Ardic F.N., Aktan S., Kara C.O., Sanli B. High-frequency hearing and reflex latency in patients with pigment disorder // Am J Otolaryngol. — 1998; 19 (6): 365-9.
    
32. 
    Vingerling J.R, Owens S., van der Meijden W.I., Hoyng C.B., Bird A.C. Cutaneous vitiligo associated with choroidal hypopigmentation // Eye (Lond). — 2004; 18 (9): 939-40.
    
33. 
    Jean Tsai, MD, PhD, Maria A. Nagel, MD, and Don Gilden Skin rash in meningitis and meningoencephalitis // Neurology. — 2013; 80 (19): 1808-1811.
    
34. 
    John Verrinder Veasey, Barbara Arruda Fraletti Miguel, Roberta Buense Bedrikow Wood’s lamp in dermatology: applications in the daily practice // Surg Cosmet Dermatol. — 2017; 9 (4): 324-6.
    
35. 
    McKee P., Calonje E., Granter S., et al. Disorders of Pigmentation. Pathology of the Skin with Clinical Correlations. 3rd ed // Elsevier Mosby. — 2005; 2: 993-7.
    
36. 
    Prasad D., Pandhi R., Juneja A. Effectiveness of oral ginkgo biloba in treating limited, slowly spreading vitiligo // Clin Exp Dermatol. — 2003; 28: 285-287.
    
37. 
    Pasricha J.S., Seetharam K.A., Dashore A. Evaluation of five different regimes for the treatment of vitiligo // Indian J Dermatol Venereol Leprol. — 1989; 55: 18-21.
    
38. 
    Mahmoud C.L., Hexel I.H. Update on new and emerging options for the treatment of vitiligo // Skin Ther Letter. — 2008; 13 (2): 1–6.
    
39. 
    Gawkrodger D.J., Ormerod A.L., Shaw L., Mauri-Sole I., et al. Vitiligo Society Guideline for the diagnosis and management of vitiligo // Br J Dermatol. — 2008; 159: 1051-1076.
    
40. 
    Whitton M.E., Pinart M., Batchelor J. et al. Interventions for vitiligo // Cochrane database Syst Rev. — 2010.
    
41. 
    Pope E., Weinstein M. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical tacrolimus 0.1 % vs. clobetasol propionate 0.05%in childhood vitiligo // Br J dermatol. — 2011; 165 (3): 626-632.
    
42. 
    Eryilmaz A., Segkin D., Baba M. Pimecrolimus: a new choice in the treatmentof vitiligo? // J Eur Acad Dermatol Venereol. — 2009; 23 (11): 1347-1348.
    
43. 
    Sharma S.K., Jain R.K., Sharma A.K. Topical human placental extract for the treatment of vitiligo // Indian J Dermatol Venereol Leprol. — 1988; 54: 199-201.
    
44. 
    Shashikiran A.R., Gandhi S., Murugesh S.B., Kusagur M.; Sugareddy. Efficacy of topical 5 % fluorouracil needling in vitiligo // Indian J Dermatol Venereol Leprol. — 2018; 84 (2): 203-205.
    
45. 
    Hamzavi I., Jain H., McLean D. et al. Parametric modeling of narrowbandUV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the VitiligoArea Scoring Index // Arch Dermatol. — 2004; 140 (6): 677-683.
    
46. 
    Koster W., Wiskemann A. Phototherapie mit UV-B bei Vitiligo // Z Hautkr. — 1990; 65 (11): 1022-1029.
    
47. 
    Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. et al. Topical tacrolimus and the 308-nmexcimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. ArchDermatol. — 2004; 140 (9): 1065-1069.
    
48. 
    Casacci M., Thomas P., Pacifico A. et al. Comparison between 308-nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311—313 nm) inthe treatment of vitiligo — a multicentre controlled study // J Eur Acad Dermatol Venereol. — 2007; 21 (7): 956-963.
    
49. 
    Yones S.S., Palmer R.A., Garibaldinos T.M., Hawk J.L. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vsnarrowband-UV-B therapy // Arch Dermatol. — 2007; 143 (5): 578-584.
    
50. 
    Lan C.C., Wu C.S., Chiou M.H., Hsieh P.C., Yu H.S. Low-energy helium-neon laser induces locomotion of immature melanoblasts and promotes melanogenesis of the more differentiated melanoblasts: recapitulation of vitiligo repigmentation in vitro // J Invest Dermatol. — 2006; 126: 2119-2126.
    
51. 
    Kim C.Y., Yoon T.J., Kim T.H. Epidermal grafting after chemical ablation in the treatment of vitiligo. Dermatol Sur. — 2001; 27: 855-856.
    
52. 
    Bae J.M., Lee J.H., Kwon H.S., Kim J., Kim D.S. Motorized 0.8 mm micro-punch grafting for refractory vitiligo: A retrospective study of 230 cases // J Am Acad Dermatol. — 2018.
    
53. 
    Pandya V., Parmar K.S., Shah B.J., Bilimoria F.E. A study of autologous melanocyte transfer in treatment of stable vitiligo // Indian J Dermatol Venereol Leprol. — 2005; 71: 393-397.
    
54. 
    Tanioka M., Yamamoto Y., Kato M., Miyachi Y.. Camou?age for patients with vitiligo vulgaris improved their quality of life // J Cos- met Dermatol. — 2010; 9: 72-75.
    
55. 
    Mosher D.B., Parrish J.A., Fitzpatrick T.B. Monobenzylether of hydroquinone. A retrospective study of treatment of 18 vitiligo patients and a review of the literature // Br J Dermatol. — 1977; 97: 669-679.
    
56. 
    Rao J., Fitzpatrick R.E. Use of the Q-switched 755-nm alexandrite laser to treat recalcitrant pigment after depigmentation therapy for vitiligo // Dermatol Surg. — 2004; 30: 1043-1045.