O'rta maxsus, kasb-hunar ta'limi markazi o'zbekiston respublikasi sog'liqni saqlash vazirligi oliy va o'rta tibbiy ta'lim bo'yicha o'quv-uslubiy idorasi
Download 1.11 Mb.
|
Реаниматсия
- Bu sahifa navigatsiya:
- 5.3. Bakterial yoki septik shok
- 5.6. Qon quyishdan keyingi shok Qon quyish
|
Vbob
/. Mikrosirkulatsiyaning buzilish belgilari to'g'ri ko'rsatilgan javob qaysi? A. Siydikning 1 soatda 30 ml dan kam bo'lishi. B. To'g'ri ichak bilan tana haroratining farqi 4 gradusdan oshishi.
D. Badanning sovib, ko'karib qolishi. E. Yuqoridagi javoblarning hammasi to'g'ri.
A. 1,2,3. B. 1,2,4. С 1,2,3,4,5. D. 3,4,5. E. 1,4,5. 3. Quyidagi javoblardan qaysi biri gipertonik kHz asoratlariga kirmaydi? A.Yurak yetishmovchiligi. B. Miyada qon aylanishining buzilishi, insultlar.
D. Yurak astmasi. E. O'tkir miokard infarkti.
A. Qon bosimi 90/50 dan 60/40 gacha, 3—5 soat davom etadi. В Qon bosimi 40 mm.sim.ust.gacha pasayadi. 5—10 daqiqa davom etadi. С Qon bosimi aniqlanadi, yurak yetishmovchiligi belgilari paydo bo'ladi. D. To'g'ri javob yo'q. E. Qon bosimi 140/90 mm.sim.ust.ga teng, 1 sutka davom etadi. 5. Gipertonik krizni davolashda qon bosimini tez tushirish nimasi bilan xavfli? To'g'ri javobni ko'rsating. A. Gemorragik insultga olib keladi. B. O'pkadan qon ketishiga sabab bo'ladi. C. Hayot uchun zarur a'zolarda ishemiya kuzatiladi. D. A va С javoblar to'g'ri.
Shok so'zi ko'p ishlatilishiga qaramay, shu kungacha unga aniq ta'rif berilmagan. Shok so'zining ma'nosi ko'p, lekin bu so'z qanday ma'noda tushinilishidan qat'iy nazar, tibbiyot xodimida hushyorlik uyg'otadi va zudlik bilan harakat qilishga undaydi. Shok inglizcha so'z bo'lib, zarb, tebranish. qo'zg'alish ma'nosini anglatadi. 1832-yilda ingliz shifokori Latta tomonidan tibbiy lug'atga shok so'zi kiritilgan. Shok oqibatida butun organizm jabrlanishi hamda shokning kechish davrlari borligi haqida ham shu olim aytib o'tgan. Shokning kelib chiqishini izohlovchi quyidagi nazariyalar mavjud:
kollapslar nazariyasiga ko'ra shok tomirlar hajmi kengayishi natijasida kelib chiqadi, deyiladi. Lekin keyinchalik shok va kollaps har xil holatlar ekani aniqlandi; organizmda karbonat angidrid miqdorining kamayib ketishi nazariyasi (Gend Arson, 1909); kapillarlar devori o'tkazuvchanligining oshishi nazariyasi (1919); jarohatlar natijasida ko'p suyuqlik yo'qotish nazariyasi (Blek, 1930); qon tomirlarining qisqarib (spazm) qolish nazariyasi (1905); chap qorincha yetishmovchiligi nazariyasi (1947) va boshqalar. Shokning quyidagi turlari mavjud: 1. Travmatik shok (kuyish, katta jarohat, elektr toki, sovuq urish oqibatida kelib chiqadi). 2. Gemorragik— gipovolemikshok. Kardiogen (aritmik) shok. Toksik-infeksion (septik) shok. Psixik shok (ruhan ezilgan kishi miyasidagi o'zgarish). 5.1. Travmatik shok Bu shok shikastlar (travmalar) natijasida kelib chiqadi. Shikastlanishlar yurak va onkologik kasalliklardan keyin uchinchi o'rinni egallaydi. Kishi organizmida biror a'zo yoki sistema yo'q- I ki, travmatik shok natijasida o'z funksiyasini yo'qotmagan bo'lsin. Travmatik shokda organizmga bir necha omillar ta'sir qiladi. Chunonchi, kuchli og'riq, qon ketishi, zaharlanish, ruhan ezilish, shikastlangan a'zo ishining buzilishi. Travmatik shokda organizmda quyidagi patologik o'zgarishlar sodir bo'ladi. Yurakning qisqarish funksiyasining kamayishi natijasida bir daqiqada yurakning aortaga chiqargan qon miqddri va tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdori kamayadi, mikrosirkulatsiya buzilib, eritrotsitlar agregatsiyasi (eritro-tsitlarning bir-biriga yopishishi) va qon ketish holati sodir bo'ladi. O'pkada qon aylanishi va gaz aylanishining buzilishi natijasida shokli o'pka vujudga keladi. To'qimalarda qon aylanishining vagaz almashinishining buzilishi kininlar sistemasi ishini kuchaytiradi. Kuchli patologik holatlar natijasida organizmda klinik bradikininlar, gistamin va gistadinlar, seratonin kabi zaharli moddalar ishlab chiqariladi. Organizmning o'zida bu moddalarni ishlab chiqaradigan semiz hujayralar bo'ladi. Biror ta'sirot bo'ldimi, shu hujayralar ishga tushib, yuqorida aytilgan zaharli moddalarni ajrata boshlaydi. Buyrakning ish faoliyati buziladi, organizmda infeksiya va mikroblar kuch olib ko'paya boshlaydi, trombogemorragik sindrom paydo bo'lib, suv-tuzlar almashinuvi va oqsillar muvozanati yo'qoladi. Shikastlanish natijasida ezilgan to'qimalardan 20 daqiqadan keyin zaharli moddalar qonga o'ta boshlaydi. To'qimalaming uzoq bosilish sindromida toksemiya birinchi o'rinni egallaydi. Travmatik shokda bemorlarning 80 % o'tkir nafas va buyrak yetishmovchiligi oqibatida o'ladi. Klinik belgilari. Pirogov ta'rifiga ko'ra travmatik shok quyidagi fazalarda kechadi. — eriktil faza (qo'zg'alish)yokikompensatsiya davri. Bu davrda qo'zg'aluvchanlik yuqori o'rinda turadi va quyidagi klinik belgilarga ega bo'ladi. Bemor qo'zg'aluvchan bo'lib, o'z holatini boshqara olmaydi; ko'p gapiradi, so'kinadi; es-hushi joyida bo'lib, tomiri tez uradi; qon bosimi normal yoki yuqori; yuzlari qizargan; reflekslari kuchli; baland tovush bilan gapiradi; yengil ta'sirotlarga kuchli harakat bilan javob beradi. Bu faza bir necha daqiqadan soatlargacha davom etadi. Ana shu fazada tibbiyot xodimlaridan bemor bilan ehtiyot bo'lib muomala qilishlari talab qilinadi, chunki bemor butun kuchini ishga solib „dushman" bilan kurashadi. Shu fazada yordam yetarli bo'lsa, bemor shokdan tez va oson chiqadi; — torpid (tinchlanish) fazasi yoki dekompen-s a t s i у a davri. Bemor tinch holatda, shikoyati yo'q; befarq; qo'l-oyoqlari sovuq; badani sovuq ter bilan qoplangan; bergan savollarga kechikib, sekin tovush bilan javob beradi; ko'z qorachig'i kengaygan, yorug'likka ta'siri past bo'lib, organizm harorati past; tomir urishi ipsimon, periferiktomirlardan aniqlab bo'lmaydi; qon bosimi past — 50—60/30—40 mm.sim.ust. ga teng, nafas olishi yomonlashib, siydik miqdori kamayadi. Travmatik shok quyidagi bosqichlarga bo'lib o'rganiladi va davolanadi. Shikastlanish qon yo'qotish bilan borganda, boldir suyagi sinsa, kasal 0,5—1 litrgacha qon yo'qotadi; son suyagi sinsa, 1—1,5 litrgacha qon yo'qotadi; chanoq suyaklari sinsa, 2— 2,5 litrgacha qon yo'qotadi. Birinchi bosqich, bir segment (bo'lak) suyakning sinish xarakteriga qarab, qon yo'qotish bir litrgacha bo'ladi, qon bosimi 90/60 mm.sim.ust., tomir urishi 90 ta, bemorning ahvoli o'rtacha. Ikkinchi bosqich, ikki va undan ko'proq chanoq suyaklarining sinish xarakteriga bog'Hq, qon bosimi 80—90 mm.sim.ust., tomir urishi ipsimon — 100 ta va undan ortiq bo'ladi; 1,5—2 litrgacha qon yo'qotadi; tomir ichida aylanib yurgan qon miqdori 20—25 % ga kamayadi; bemorning hushi bo'lmaydi, rangi oqargan, tana harorati past bo'ladi. Uchinchi bosqich, kuchli portlashlar natijasida kelib chiqishi mumkin, bunda qo'1-oyoqlar uzilib, ichki a'zolar jarohatlanadi, bemorning ahvoli o'ta og'ir, qon bosimini aniqlab bo'lmaydi; bemor komada bo'ladi. To'rtinchi bosqich — agoniya bosqichi, klinik belgilari terminal holatni eslatadi. Travmatik shokning uchinchi va to'rtinchi bosqichlari terminal bosqichga kiradi. Agar travmatik shokning oldi olinmasa, qon ketaveradi. Tomir ichida aylanib yurgan qon miqdori o'z vaqtida to'ldirilmasa, to'liq og'riqsizlantirilmasa, vazopressorlar: mezaton, efedrin qo'llanilsa, shok qaytmas yoki davolash qiyin bo'lgan shokka aylanadi. Shuningdek, yordam 2—3 soatgacha kechiksa ham shok qaytmas holatga aylanadi. Agar yordam 6 soatga kechiksa, bemor shok holatidan chiqmaydi — o'ladi.
Patologik o'choqdan markaziy asab sistemasiga boradigan L. patologik impulslarni yo'qotish keltirib chiqargan sabablarga qarshi kurash hisoblanadi. Bu ishni amalga oshirish maqsadida tinch-lantiruvchi dorilardan foydalanish, analgetiklar va umumiy og'riq-sizlantirish vasingan joyni immobilizatsiya qilish, gipoksiyaga qarshi kurashish, mikrosirkulatsiya va buyrak ishini yaxshilash zarur. Birinchi bosqich shokdagi bemorga qon bosimini normallashtirish uchun 1,400 mm. hajmda suyuqlik quyish kifoya, lekin tomir ichida aylanib yurgan qon miqdorini to'ldirish uchun qon quyiladi va umumiy suyuqliklar miqdorini 2,5 litrga yetkaziladi. Ikkinchi darajali shokda qon bosimini normallashtirish uchun 2 litr, tomir ichida aylanib yurgan qon miqdorini to'ldirish uchun 3,5 litr suyuqlik quyish kerak, ya'ni quyiladigan qon va suyuqliklar nisbati 3:1 bo'lishi kerak. Uchinchi darajali shokda qon bosimini normallashtirish uchun 4 litr, tomir ichida aylanib yurgan qon miqdorini to'ldirish uchun 6,0—6,5 litr suyuqlik quyiladi. To'rtinchi darajali shokda qon bosimini normallashtirish uchun 5,3 litr, tomir ichida aylanib yurgan qon miqdorini to'ldirish uchun 8 litr qon va suyuqliklar quyiladi. Uchinchi va to'rtinchi darajali shokda qon quyish gipoksiyaga qarshi kurashish va normal nafas olishni ta'minlash uchun juda muhim. Birinchi va ikkinchi darajali shoklarda quyiladigan suyuqlik miqdorining 30 % ini qon, 30 %ini kolloidlar va kristaloidlar, 30 % ini plazma tashkil qilishi kerak. To'rtinchi va uchinchi darajali shoklarda 50 % qon, 25 % plazma, 25 % kolloid, kristalloid va izotonik suyuqliklar quyiladi. Quyish tezligi shunday bo'lishi kerakki, 1—2 soat ichida quyilgan suyuqliklar yo'qotilgan qon miqdoridan ikki marta ko'p bo'lishi shart yoki bir soatda 200 ml suyuqlik quyilishi kerak..Qon bosimi 100 mm. sim.ust., markaziy vena bosimi esa 70 mm.sim.ust.ga teng boiganda bemor ahvoli yaxshilanadi. Travmatik shokda o'tkir buyrak yetishmovchiligi, asidoz, mikrosirkulatsiyaning buzilishiga qarshi kurashish asosiy o'rinni egallaydi. Qon bosimining oshishi, tomir urishining yaxshilanishi, organizm haroratining ko'tarilishi, teri va shilliq qavatlarning quruq va ho'lligi, normal rangga kirishi, bemorning hushiga kelishi va o'zini tuta bilishi, „oq dog'lar" belgisining yo'qolishi, siydik miqdorining oshishi va markaziy vena bosimining normal holatga kelishi bemorning shok holatidan chiqqanligini bildiradi. Laboratoriya tahlillaridan gemoglobin, gemotokrit (laktalar miqdori), qondagi PO2, PCO2 arteriya-venadagi kislorod miqdorining farqi, elektrokardiogramma va boshqalarni bilishning ahamiyati katta.
Gemorragik shok qon qanday ketishidan qat'iy nazar juda ko'p qon ketish natijasida sodir bo'ladi. Patogenezida tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdorining kamayishi natijasida to'qimalarning qon bilan ta'minlanishi bu/.iladi. To'qimalardagipoksiya va asidoz holati sodir bo'ladi. Tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdorining 50 % ga kamayishi og'ir shok holatiga olib keladi. Organizm shok holatiga tushguncha и o'zining kompensator imkoniyatlarini (o'zida bor imkoniyatlarni) ishga soladi, „dushman" bilan kurashadi. Agar o'z vaqtidayordam . berilmasa og'ir shok holati kelib chiqadi. Shok holatiga tushganda faqat qon ketishgma emas, balki qon _ keta boshlagandan keyin o'tgan vaqt — vaqt omilini, bemorning oldingi ahvoli, qon bosimi, yashash sharoiti, turmushi, psixik holati va muhitning ham ahamiyati katta. Gemodinamikaning o'zgarishida adaptatsiya, moslanish mexanizmining o'z o'rni bor. Tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdorining 5—10 % ga kamayishi, o'ng bo'lmachaga kelib tushadigan qon miqdorini kamaytiradi, natijada markaziy vena bosimi pasayadi. Patologik holatlarda va qon ketishlarda yo'qotilgan qon miqdorini to'ldirish va to'qimalarni normal qon bilan ta'minlash uchun organizm taxikardiya va hansirash bilan javob beradi. Bir daqiqada yurakning aortaga chiqargan qon miqdori taxikardiya hisobiga oshadi, qon ketaversa, yordam o'z vaqtida bo'lmasa, bemorning ahvoli og'irlasha boradi. Tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdorining 25—30 % ga kamayishi bir daqiqada yurakning aortaga chiqargan qon miqdorining batamom kamayishiga yoki yurak bir marta qisqarganda otilib chiqadigan qon miqdorining kamayishiga olib keladi. Natijada tomirlar ichidagi qonning quyilib qolish sindromining birinchi davrida „qabul qilish sindromi" sodir bo'ladi, giperkoagulatsiya bilan almashinadi; to'qimalardan qon ketishi avj oladi. Gemorragik shok klinikasining rivojlanishida
92 Ш ft» Ш ШЛ» *«M us» * proteolitik fermentlar va Krebs sikli anaerob yo'lining ham ahamiyati katta. Gemorragik shok klinikasi. Bemorga e'tibor berib qaralsa shok yoki shok holatida emasligini bilish qiyin, avvaligagipotoniya bo'lmaydi. Gemoragik shok quyidagi davrlarga bo'linadi: 1. Kompensatsiya qilinadigan yoki qaytadigan d a v r i. Bunda yurak bir marta qisqarganda otilib chiqadigan qon miqdoriga bog'liq bo'lib, yo'qotilgan qon miqdori 15—25 % ni yoki 700—1300 ml.ni tashkil qiladi; taxikardiya, qon bosimi biroz past, oyoq-qo'llar sovuq, oligouriya, bemorning hushi joyida, hayajonlangan, periferik vena tomirlari bo'shab qolgan, markaziy vena bosimi normadan past bo'ladi. 2. Dekompensatsiya davri. Bunda yo'qotilgan qon miqdori 25—45 % ni yoki 1500 ml.ni tashkil qiladi va qon aylanishi buzilishi bilan xarakterlanadi. Tomir urishi 120—140 marta, qon va vena bosimi 30 mm.sim.ust.dan past, rangi oqargan, tana sovuq ter bilan qoplangan, hansirash bor, lablari ko'kargan, oliguriya, mikrosirkulatsiyaning buzilganligi va asidoz ko'zga tashlanadi. 3. Qaytmaydigan davr. Gipotoniya bosqichi vaqti 12 soatdan oshgan bo'lib, yo'qotilgan qon miqdori 50 % yoki 2500— 3000 ml.ni tashkil qiladi. Tomir urishi 140 va undan yuqori, ipsimon, qo'l arteriyasidan sanab bo'lmaydi, qon bosimi 50—60 mm.sim.ust. yoki undan past. Bemorning hushi yo'q, akrotsianoz, oligoanuriya sodir bo'ladi. Qaytmaydigan shok shartli bo'lib, hamma choralar o'z vaqtida qo'llanilsa, bemorni shokdan chiqarish mumkin. Agar shok 12 soat yoki undan ortiq davom etsa, zamo- naviy tibbiy choralaming hammasi ishga solinishiga qaramay bemor hushiga kelmasa, siydik ajralmasa, bunday shok qaytmas shok deyiladi. Lekin bu degani, reanimatsiya va jadal davolash usullari to'xtatiladi degan gap emas. Bemor hayoti uchun oxirigacha kura- shish zarur. Qaytmas shokning patogenezida, asosan, kapilar- ostaz, kapillarlarda qon aylanishining to'xtashi, plazmaning yo'qolishi, eritrotsitlar agregatsiyasi asosiy o'rinni egallaydi. Organlarning qon bilan ta'minlanishi va ularda qon aylanishining buzilishi (teri qoplamlari qanday ko'rinishda bo'Isa, ichki a'zolar ham shu ko'rinishda bo'ladi) kuzatiladi. Bemorning ichidan qon ketadi, ichaklarining shilliq qavati ko'cha boshlaydi. Bunga sabab ichaklardagi staz natijasida ichak tomirlari qon bilan to'lib qoladi va shilliq qavatga chiqib ularni jarohatlaydi (staz natijasida to'xtab qolgan qonda zaharli moddalar paydo bo'ladi), qonda erkin gemoglobin paydo bo'ladi. Bu esa organizmning zaharlanganligidan darak beradi. Davolash. Birinchi navbatda qon ketishining oldi olinishi kerak, keyin gipovolemiyaga qarshi kurashiladi. Sharoitga qarab, <*■ aksincha bo'lishi ham mumkin. Bu individual hal qilinadi. Agar qonni to'xtatishga operatsiya yoki narkoz kerak bo'lsa, oldin qon bosimi biroz ko'tarilib (qon, plazma yoki boshqa suyuqliklar quyilib), operatsiya boshlanadi. U uch bosqichda olib boriladi: qon ketish manbayi topiladi, qisqichlar yordamida qon to'xtatiladi. Bemorning ahvoli yaxshilangandan so'ng, qon ketishini to'xtatish oxirigacha yetkaziladi. Ba'zan ikkala jarayon bir vaqtda bajariladi. Gemorragik shokni davolashda asosiy vazifalardan biri qon va uning preparatlari (uning o'rnini bosadigan suyuqliklar) aniqlab olinishi kerak. Qon quyishning o'zi quyidagi sabablarga ko'ra uncha foyda bermasligi mumkin: Shoshilinch holatda keltirilgan bemorning qon guruhi va rezus omili noma'lum bo'lishi mumkin. Shok holatidagi bemor tungi navbatchi tibbiyot xodimlari tomonidan qabul qilinadi. Ayni paytda zarur qon guruhi bo'lmasligi ham mumkin. Shoshilinch qon quyishdan kelib chiqadigan asoratlar ko'p uchraydi yoki qon quyishdan keyingi o'lim 10 % ni, gepatit В bilan kasallanish esa 0,2—0,33 % ni tashkil qiladi. Uch kun oldin tayyorlangan qongina 50 % gacha kislorodni to'qimalarga yetkazib berish xususiyatiga ega. Eski qonning to'qimalarga kislorod tashish xususiyati sust bo'lib, pirogen reaksiyalardan ham holi emas. Tayyorlangan qonda 30 % gacha eritrotsitlar bir-biriga yopishgan holda yotadi. Bu esa o'z navbatida quyilgan qonning kapillarlardan o'tishiga to'sqinlik qiladi. Bundan tashqari, eritrotsitlar diametri kapillarlar diametridan katta, shuning uchun ham uzoq muddat quyilgan qon „shokli o'pka" klinikasi belgisini beradi. Quyilgan qonning 25—30 % depolarda to'planadi. Bu degani — qon quyishdan butunlay voz kechish kerak, degan gap emas. Gemorragik shokda tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdorini to'ldirish, bir daqiqada yurakning aortaga chiqargan qon miqdorini ko'paytirish va mikrosirkulatsiyani yaxshilash asosiy vazifadir. Bir yarim litr qon ketganda ham qonning o'rnini bosuvchi preparatlardan foydalanib, bemorga yordam ko'rsatish mumkin. Gemorragik shok quyidagi tartibda davolanadi: — birinchidan, markaziy tomirlardan biriga katetr qo'yilib, markaziy vena bosimi o'lchab turiladi; Ё.94 ikkinchidan, qon o'rnini bosuvchi suyuqliklardan bir litrcha quyiladi. Quyish tezligi bemorning ahvoliga va gemodinamik ko'rsatkichlariga qarab belgilanadi. Keyin 500 ml. plazma protein yoki albumin, 500 ml. 5 % li glukoza quyiladi. Hamma shart- sharoitlar tayyor bo'lsa, qon quyishga o'tiladi. Bunday yo'l bilan tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdorini tezda to'ldiriladi. Tomirlar tonusi va ular ichidagi osmotik bosim oshiriladi. Bundan tashqari, oqsillar quyish bilan katobalik jarayonlar kamaytiriladi. Repoliglyukin quyib mikrosirkulatsiya yaxshilanadi, „sladj sindromi"ning oldi olinadi, buyrakda qon aylanishi yaxshilanadi va o'tkir buyrak yetishmovchiligining oldi olinadi. Bir litrgacha dekstrantlar (poliglyukin, repoliglyukin) quyish mumkin. Ular 5 % li glukoza bilan almashtirib quyiladi. Aks holda buyrak kapillarlarini kuydirishi, buyrakda o'zgarish keltirib chiqarishi va qonni suyultirib yuborishi mumkin. Agar bemor ikki litr qon yo'qotsa, unga ikki litr qon quyish xavfli hisobalanadi. Agar qon eski bo'lsa, 700—1000 ml.gacha quyish mumkin, qolganiga qon preparatlari va boshqa suyuqliklar hisobiga to'ldiriladi. Qon eski bo'lsa, unda kaliy elementi ko'paygan bo'ladi. Yurakka normal sharoitda kaliyning salbiy ta'sirini hisobga olib, har 500 ml. qondan keyin 10 ml. kalsiy xlor eritmasi yuboriladi; uchinchidan, gemorragik shokni davolashda asidozning oldini olish katta ahamiyatga ega. Bu maqsadda 4 % li soda eritmasidan foydalaniladi. Lekin ko'p miqdorda sitratli qon, soda eritmasini quyishda ehtiyot bo'lish tavsiya qilinadi. Chunki sitratning o'zi alkoloz holatiga olib kelishi mumkin, quyilgan soda miqdori esa 70—100 ml.dan oshmasligi kerak. Agar qon o'rnini bosuvchi preparatlar bo'lmasa, gemorragik shokka qarshi kurashish, kasalga yordam berish uchun izotonik suyuqliklardan foydalanish maq- sadga muvofiqdir. Bu yo'l bilan qon hajmi to'ldiriladi. Gemorragik shokni davolashda gormonlar, markaziy asab sistemasining ishini yaxshilash uchun tinchlantiruvchi dorilar, vitaminlardan foy dalanish yaxshi natija beradi. Tomirlar ichida aylanib yurgan qon miqdorini to'ldirmasdan vazopressorlar qo'llash, gemorragik shok holatidagi bemorning ahvolini og'irlashtiradi. Siydikning ko'p ajralishi to'qimalar gipoksiyasini kuchaytiradi. Shunday qilib, gemorragik shokni davolash juda og'ir muolaja bo'lib, tibbiyot xodimidan bilim va mahorat talab qiladi. 5.3. Bakterial yoki septik shok Shokning bakterial turi shifokorlarga keyingi o'n yil ichidia ma'lum bo'ldi. Shu vaqtgacha bu shok zaharlanishlar natijasicia kelib chiqadigan o'tkir yurak-tomir yetishmovchiligi deb, atalfib kelingan. Bu shok kardiogen va gipovolimik shokdan keyin uchinchi o'rinda turadi. Bu shokdan o'lim 50—80 % ni tashk.il qiladi. Septik shokni grammanfiy (30 %) va grammusbat mikroblsar (70 %) keltirib chiqaradi. Septik shokning kelib chiqishida organizmdagi yiringli holatlar va ifloslangan qon quyish katta rol o'ynaydi. Septik shok ko'pincha yashirin abortlardan keyin va tug'ish jarayoni asorat bilan o'tgan hollarda kelib chiqadi. Chun ki homilador ayol organizmining reaktupka sun'iy ventilatsiyasi past bo'ladi. Mikrob organizmga tushgandan keyin o'zidan toksinlar (zahar) ajratadi. Manfiy mikroblar o'zidan endotoksin, musbat mikroblar esa ekzotoksin ajratadi. Toksinlar ta'siri natija- sida kininlar sistemasining ishi avj oladi. Plazmokininlar, gistamin va bradikininlar ta'sirida tomirlar devorlari kengayib ketadi (vazo- plegiya), natijada gipotoniya yoki kollaps holati sodir bo'ladi. Septik shok kelib chiqishi va ayrim klinik belgilariga ko'ra anafilaktik shokka o'xshaydi. Bakterial shokda gipotoniyadan tashqari, toksemiyakuchli rivojlangan bo'ladi va hayot uchun zarur bo'lgan a'zolarni zaharlaydi. Ularning funksiyasini izdan chiqaradi. Septik shokning klinik belgilari quyidagi fazalarda kechadi: — giperdinamik faza. Bu fazadabemorning shikoyati
qolishi mumkin; — gipodinamik faza— sovuq gipotenziya fazasi. Bu
■w. 7~93
Anafilaktik shok allergiya natijasida kelib chiqadigan kasallik bo'lib, kishilarni o'limga olib keladi. Butun dunyo Sog'liqni saqlash 981 tashkiloti bergan ma'lumotlarga qaraganda anafilaktik shok allergik kasalliklar, yurak-tomir kasalliklari va shikastlanish-lardan keyin turadigan jiddiy kasallikdir. Anafilaksiya grekcha so'z bo'lib, o'zini-o'zi himoya qilish tna'nosini bildiradi. Anafilaksiyalar faol, ya'ni antitana orga-nizmning o'zida bo'ladi va passiv, ya'ni antitana organizmga tashqaridan tushadi. Demak, har qanday shok kabi anafilaktik shok ham, organizmning haddan tashqari berilgan ta'sirga — „dushmanga" himoya tariqasida bergan javobi hisoblanadi. Sensiblizatsiya, bu — yuborilgan biror begona oqsilga yoki antigenga nisbatan organizm sezuvchanligining oshishidir. Agar organizm biror narsaga sezuvchan bo'Isa, o'zini-o'zi himoya qila olmaydi, natijada anafilaktik shok vujudga keladi. Organizmda sezuvchanlik holati mavjud ekanligini 1902- yilda fransuz olimlari Rishe va Parbe isbotlab berib, Nobel mukofotiga sazovor bo'lganlar. Sezuvchanlikning oshishi organizmda umumiy bo'lmasdan, mahalliy bo'lishi mumkin ekan. Buni Artyus isbotlagan, ya'ni antigen mahalliy, 6—7 marta qo'llanilgandan keyin o'sha joyda nekroz paydo bo'lgan. Bu muallif nomi bilan Artyus fenomeni deb ataladi.
Allergik reaksiyalarning kechishi allergenning organizmga qanday yo'l bilan tushishiga ham bog'liq. Allergen to'g'ridan-to'g'ri qonga tushsa, allergiya holati tez sodir bo'ladi va bir necha daqiqa ichida bemorni o'limga olib keladi. Allergiya reaksiyasi sekin, tez va o'ta tez kechadi. Tashxis qo'yishda biz allergik anamnezga va hayot anamneziga e'tibor berishimiz kerak. Allergik reaksiyalar kuchli o'tsa, anafilaktik shok deb diagnoz qo'yish mumkin. Klinik belgilari. Inyeksiyadan yoki ari chaqqandan keyin (anamnezi qanday bo'lgan bo'lishidan qat'iy nazar) bemorning boshi og'riydi, hech narsani aniq bilmaydi, ko'zi ko'rmaydi, nafas olishi qiyin bo'lib, bo'g'ila boshlaydi, yordamga chaqiray desa tovushi chiqmaydi, qo'1-oyoqlari sovuq qotadi, organizmda kuchli og'riq paydo bo'lib, kuchli qo'rquv, o'lim vahimasi bosadi, Bo'lgan voqealarni eslay olmaydi. Bemorning ko'zi ochiq bo'ladi. shok yengilroq bo'lsa, savollarga javob bersa-da, hech kimni tanimaydi, qilinadigan muolajalarni sezmaydi yoki keyin so'ralsa eslay olmaydi. Bemorning yuzi, ko'zi, tili, lablari shishgan; shilliq qavatlari va terisi ko'kargan; sovuq ter bilan qoplangan; nafas olishi tez va yuzaki; tomir urishi ipsimon, sanab bo'lmaydi; qon bosimi 60—70 mm.sim.ust.-ga teng yoki aniqlab bo'lmaydi. Inyeksiya qilingan yoki hasharot chaqqan joyda shish bo'lib, yurak urishlari past. Ko'pincha bemor siydik va axlatini beixtiyor chiqarib yuboradi. Anafilaktik shokning quyidagi ko'rinishi mavjud: o'ta tez yoki yashin tezligidagi — kollaptoid forma. Yashin tezligidagi ko'rinishda shok shunday tez o'tadiki, yashashga umid qolmaydi, hatto organizmda patomorfologik o'zgarishlar bo'lishga ulgurmaydi. Shokning aniq belgilari 7—10 daqiqa ichida yuzaga : Л00 chiqadi va o'lim bilan tugaydi. Ayrim hollarda bu ko'rinishda oldindan aniq bo'lgan holatlar sodir bo'lishi yoki bo'lmasligi ham mumkin. Agar aniq bo'lsa, tibbiyot xodimi biror yordam chorasini qo'llashga ulgurishi mumkin. Shokning ikkinchi ko'rinishi tez o'tadigan klinik belgilari tez yuzaga chiqadigan к о ' r i n i s h bo'lib, bunda 30—40 daqiqa ichida bemor badanlarida toshmalar paydo bo'lib, shok holati ko'rinishini beradi. Tez kechuvchi shok ham bemorni o'limga olib keladi. Bundan tashqari, shok abdominal va astma ko'rinishiga o'tishi, ya'ni shu a'zolar kasalligi belgilarini berishi mumkin. Bu diagnoz qo'yishda tibbiyot xodimini adashtiradi, natijada keraksiz operatsiyalar, davolashlar va tekshirishlar amalga oshiriladi. Uchinchi ko'rinishi sust — asta-sekin kechadigan formadir. Bu forma bir haftadan keyin ham paydo bo'lishi mumkin. Bu forma hayot uchun zarur a'zolarning zarar ko'rishi bilan xarakterlanadi. Meningoenfalit, pnevmoniya, miokardit, poliartrit kabi asoratlar sodir bo'ladi yoki zardoblar yuborilgandan keyingi kasallikni eslatadi. Qonda va siydikda katta patologik o'zgarishlar sodir bo'ladi. Davolash. Anafilaktik shokni davolashda sekundlar va daqiqalar hal qiluvchi rol o'ynaydi. Davolashda asosiy maqsad organizmga tushgan yot jismning kuchini yo'qotish — neytrallash, qon bosi-mini ko'tarib, gemodinamikani yaxshilash yoki gipovolemiyaga qarshi kurashdan iborat (6-rasm). Hamma xavf soladigan sindromlarning oldini olish va yo'qotish shart. Birinchi yordamda, inyeksiya qilingan yoki hasharot chaqqan joyga muzli xaltachalar, zahar yoki antigen qonga ko'p so'rilmasligi uchun jgut qo'yiladi, 0,1 % li adrenalin tomir ichiga yuboriladi. Antigistamin preparatlar, katta miqdorda gormonlar va simptomatik terapiya qo'llaniladi. Anafilaktik shok penitsillindan yuzaga chiqqan bo'lsa, maxsus terapiya qo'llaniladi, ya'ni pensilinazadan 250—300 ТВ tomir ichiga yuboriladi. Anafilaktik shokni davolashda siydikni haydash va kislorod bilan davolash katta foyda beradi. Agar anamnez sp'ralganda bemorning biror narsaga nisbatan allergiyasi bo'lsa, ehtiyot bo'lish kerak. Unday kishilar "xavfli guruhga" (kasalga chalinish moyilligi bor guruh) kiradilar, ya'ni ularda anafilaktik shok holati kuzatiladi. Yuqorida qayd qilingan klinik belgilarni quyidagi misollarda ko'rib chiqamiz. 42 yoshli bemor mashinada ketayotgan paytda qizil ari chaqib oldi. 10—13 daqiqadan keyin bemorning ahvoli yomonlasha boshladi. Yonidagi do'stiga ahvolini aytsa, u ishonmadi. Bir ozdan
so'ng bemor havo yetishmasligidan shikoyat qildi va do'sti yelkasiga boshini qo'yib, hushdan ketdi. Shundan keyin bemorning ahvoli og'irlashib, yuzi qizardi, lablari, ko'zlari shishib ko'karish paydo bo'lgan, nafas olishi tez, yuzi va badanlari sovuq ter bilan qoplangan; bemorning hushi yo'q. Bemorni tezda reanimatsiya boiimiga olib kelishdi. Bemor tekshirib ko'rilganda yuqorida qayd qilingan belgilardan tashqari qon bosimi yo'qligi, tomir urishini sanab bo'lmasligi, akratsianoz ko'zga tashlanib turar edi. Qisqa anamnezdan keyin venaseksiya yo'li bilan bemor tomiri topildi. Ikki tomiridan poliglyukin va reopoliglyukin qo'yiladi: adrenalin, gormonlar, kalsiy xlor, antigistamin preparatlar, qonni suyul-tiruvchi dorilar yuborildi va kislorod terapiya o'tkazildi; qon bosimini 90/50 mm.sim.ust.gacha ko'targuncha hammasi bo'lib 2—3 litr suyuqlik quyildi. Bemor ko'zini ochdi, ayrim tibbiyot xodimlarini taniy boshladi, hatto kiyimlarini almashtirishga qo'ymadi. Bu yerda bemorni o'ziga keltirish uchun ko'p vaqt sarflanmadi. Bemorning do'sti uni reanimatsiya bo'limiga tez olib kelib, to'g'ri yo'l tutgan. Aks holda organizmda qaytmas holatlar bo'lishi mumkin edi. Keyin bemor tegishli bo'limga ko'chirilib davolandi. Bemordan bo'lgan voqea haqida so'ralganda ari chaqqanini va ko'zi ko'rmay qolganini eslaydi, xalos. 22 yoshli bemor tish og'rig'i bilan stomatologga murojaat qiladi. Kasali aniqlangandan keyin tishini olib tashlashga maslahat beriladi, bemor rozi bo'ladi. Og'riqsizlantirish uchun 2 % li novokain eritmasidan regionar anesteziya uchun 3—5 ml yuboriladi. Oradan 15—20 daqiqa o'tgandan keyin, bemorning ahvoli og'irlasha boshladi, rangi oqarib tanasi sovuq ter bilan qoplandi; behush bo'lib yiqiladi. Tibbiyot xodimlari tomonidan birinchi yordam ko'rsatilib, bemorga reanimatolog chaqirtirildi. Reanimatolog bemorning hushi yo'qligini, qon bosimini aniqlab bo'lmasligini va siydik beixtiyor ketib qolganini aniqladi va anafilaktik shok tash-xisi qo'ydi. Bemor reanimatsiya bo'limiga ko'chirildi. Bemor yechintirilganda organizmi sovuq, yurak tonlari past va tomir urishini sanab bo'lmas, bajarilayotgan muolajalarga reaksiya bildir-masdi. Anamnez va klinik belgilariga ko'ra bemorning umumiy ko'rinishini hisobga olib qo'yilgan tashxisimiz tasdiqlandi. Ko'rsatilgan yordam va terapiya natijasida bemor 14—18 soatdan keyin o'ziga kelib, qayerda yotganini, kim tomonidan kelti-rilganligini tibbiyot hamshiralaridan so'radi. Keyin bemordan nima i тт. ж жш шж bo'ldi deb so'ralganda, ukol qilinganini, so'ng shifokorning kutib turing deganini va dahlizga chiqqanini biladi, xalos. Bemordan stomatolog tomonidan allergik anamnez so'ralganda, bir yil oldin shu shifokorga tishini oldirganini aytdi. Shunga qaramasdan yuborilgan novokain anafilaktik shok bergan. Demak, bemor havfli kasallar — allergik kishilar guruhiga kiradi. Bir yil oldin yuborilgan novokain uning organizmida allergenga nisbatan sezuvchanlikni oshirgan. Organizm sezgir bo'lib qolgan, natijada novokain anafilaktik shok keltirib chiqargan.
Elektr shok baxtsiz hodisalar, ehtiyotsizlik va texnika xavfsiz-ligi qoidalariga rioya qilmaslik oqibatida sodir bo'ladi. Bundan tashqari, chaqmoqlar paytida yashin ta'sirida ham bunday baxtsiz hodisa sodir bo'lishi mumkin. Elektr tokidan zarar ko'rish tok kuchi va kuchlanishiga, tok o'tgan yo'llar va makroorganizm ku-chiga bog'liq. Organizmning tok ta'sir qiluvchi qismi quruq bo'lsa, tokka nisbatan qarshilik kuchli bo'ladi, aksincha ho'l joylarda tok kuchlanishi ortadi. O'zgaruvchan tok doimiy tokka qaraganda xavfli va kuchli ta'sir qiladi. Tok kuchi 15—20 mA bo'lsa, mushaklarda qaltirash, 100 mA da yurak mushaklarida fibrillatsiya boshlanadi. Tokning qaysi yoi bilan o'tishining ahamiyati ham katta (tokning organizm orqali o'tish yo'llari: oyoq-qo'l, qo'1-qo'l, oyoq-oyoq, chap qo'1-o'ng oyoq). Eng xavflisi tokning chap qo'1-o'ng oyoq yoki o'pka, yurak orqali o'tishidir. Elektr shikastlarda tokning nafas markaziga ta'siri natijasida nafasning to'xtashi, yurak fibrillatsiyasi o'limga sabab bo'ladi. Agar tok ta'sirida o'lim tez sodir bo'lmasa shok, koma, kuyishlar, o'tkir yurak yetishmovchiliklari bo'lishi mumkin. Agar tok organizmga uzoq vaqt ta'sir etgan bo'lsa, undan kelib chiqadigan asoratlarni davolash ancha qiyin. Tok urganda nafas mushaklarining tetonik qisqarishi sodir bo'ladi, keyin ular tortishib qoladi. Tok bir daqiqa va undan ko'p vaqt ta'sir qilgan bo'lsa nafas markazi falajlanadi.Tok urushining oldingi bosqichlarida yurakning o'tkazuvchanlik, qo'zg'aluvchanlik funksiyalari buziladi. Bu buzilishlar taxikardiya, bradikardiya, blokada, ekstrosistoliya ko'rinishida bo'lib, keyin fibrillatsiya sodir bo'ladi. Yurak funksiyalari buzilishining u yoki bu formada bo'lishi tok kuchiga bog'liq. Shuni esdan chiqarmaslik kerakki, yurakning Ioa
spazmi ko'zda tutilyapti). Elektr tokidan shikastlanishda kuzatiladigan shok fazalari qisqa bo'lib, erektil, torpid fazalar formasida kechadi. Shokning kelib chiqish mexarrizmi reseptorlarrring qitiqlanishi, asab va tomirlarning zarar ko'rishi hisobiga amalga oshadi. Bundan tash-qari, elektr shikastlanishlarda to'qimalarda chuqur kuyishlar sodir bo'ladi. Bu kuyishlar tomir, asablar yo'nalishi bo'yicha tarqaladi, to'qimalarda esa katta nekrozlar yashirin holda bo'lib, ulaming bitishi juda qiyin kechadi. Bunday holatda yordam kechiktirilmasligi kerak. Birinchi navbatda bemorni tokdan ajratish lozim. Biror quruq tayoq yoki taxta yordamida kiyimidan tortib tokdan ajratiladi. Shok sodir bo'lgan bo'lsa, shokka qarshi choralar ko'riladi. Yurak, nafas to'xtagan bo'lsa, o'pka-yurak reanimatsiyasi usullari va simptomatik terapiya, transfuziyalar bilan bog'liq muolajalar o'tkaziladi. 5.6. Qon quyishdan keyingi shok Qon quyish texnikasiga qat'iy amal qilish lozim, aks holda ifloslangan qon quyish, sovuq qon quyish oqibatida havo emboliyasi, pirogen asoratlar kelib chiqishi va tomirlar jaro-hatlanishi mumkin. Har qanday qon yoki suyuqliklar quyilishidan oldin organizm haroratigacha isitilishi kerak. Qon preparatlari quyilganda quyidagi noxush holatlar (kelishmovchiliklar) sodir bo'ladi.
1. Immunnologik, biologik kelishuvchiliklar faqat eritrotsitlarda aniqlanadi, antigenlik xususiyati kamroq, ayrim hollarda infuzion terapiyadan keyin yengil reaksiyalar bo'lib o'tishi mumkin. Metabolik kelishmovchiliklarda kaliy, magniy, ammoniy, erkin gemoglobin va turli xil kislotalar ko'payadi. Bunday kelish- movchilik qon uzoq muddat saqlanganda sodir bo'ladi. Funksional buzilishlar yoki qonning kislorod tashuvchanlik xususiyatining kamayishi yoki umuman bo'lmasligi, qonda turli biologik faol moddalarning paydo bo'lishi. 4. Qon va suyuqliklar tarkibida bo'ladigan gomogen va nogomogen moddalar va ular keltirib chiqaradigan salbiy i i+!„,,,-,;nо hn'Hshi qonni quyish; to'g'ridan-to'g'n qon quyia... .„ o quyish uchun donor qon guruhi, rezus omili va kerakli tahlillar oldindan tayyorlab qo'yilgan bo'lishi kerak. Donor bemor yoniga yotqizilib, undan shpris bilan yoki maxsus apparat yordamida 100—150 ml gacha qon olib quyiladi. Bu usulni bajarishda kamida ach kishi qatnashadi, ya'ni biri qon oladi, ikkinchisi qonni bemorga quyadi, uchinchisi shprisni geparinli suyuqlikda chayib turadi. Shpris chayilmasa, qon shprisda qotib qoladi. To'g'ridan-to'g'ri quyilgan qon, albatta, yuz foiz foyda beradi. Bunda qon quyish ko'rsatmalariga qat'iy amal qilinadi. Qon quyishdan keyin kelib chiqadigan eng xavfli asoratlardan biri—shok. Bu asorat qon guruhlari turli xil bo'lganda yoki guruhlararo mos kelmaganda kelib chiqadi. Bizga ma'lumki, qon quyish'dan oldin bemor qon guruhi va rezus omili, donoming qon guruhi va rezus omili, biologik moslik va biologik sinamalar o'tkazilishi kerak. Bulardan tashqari, bemorga avval qon quyilgan bo'lsa, uni qanday o'tgani vaboshqa anamnezlar yig'ilishi lozim. Aks holda tibbiyot xodimlari, albatta, postgemotransfuzion asorat- larga duch keladilar. Qon quyishdan keyingi shokning klinik belgilari quyidagicha: qon quyila boshlagach, bemor turli klinik manzarali shikoyatlar qiladi. Ayrim bemorlarda oshqozon sohasida, buyrak sohasida og'riq bo'lsa, ayrimlarida havo yetishmaslik, qizarish, lablarining ko'karishi, qusish, ko'ngil aynish kabi holatlar sodir bo'ladi. Tomir urishi tezlashadi, qon bosimi dastlab oshadi, keyin tushib ketadi. Bemor shu darajada bezovta bo'ladiki, uni ko'rgan kishi bir umrga klinikasini unutmaydi. Bemor tinchigandan keyin siydik qopchasig.i katetr qo'yilib, siydik olinsa, siydik qon aralash keladi. Tahlil olganda, siydikda erkin gemoglobin miqdori oshgan bo'ladi. Bu asorai to'rt davrda kechadi: birinchi davri 2—3 kun davom etib, shok davri deyiladi. Shok davrining o'tishi quyilgan qon miqdoriga, donor qonining aglyutinogeni va makroorganizmning holatiga hamda o'z vaqtida ko'rsatilgan yordamgabog'liq. Bunday toifadagi bemorlarga yordam berish uchun hamma choralarni kechiktirmasdan qo'llash kerak, albatta quyiladigan qon to'xtatilib, yurak-tomir faoliyatini yaxshilovchi dorilar, antigistaminlar, gormonlar, katta miqdorda qo'llanilishi kerak. Reopoliglyukin 300—400 ml, gemodez, natriy bikarbonat, laktasol, izotonik suyuqliklar, oqsil preparatlari (albumin) quyish maqsadga j
muvofiqdir. Bulardan tashqari, geparin, siydik haydovchi dorilar (monitol yoki furatsemid) kabilar qo'llanilishi kerak. Shunday terapiyani kechikmasdan o'tkazilgandagina bemorni shok holatidan chiqarib olish mumkin. Qon quyishdan keyin kelib chiqadigan shokni davolash qancha tez boshlansa, asoratlar shuncha tez o'tib ketadi, aks holda bemor o'tkir buyrak yetishmovchiligi va o'tkir buyrak-jigar yetishmovchiligidan o'lishi mumkin. Narkoz paytida siydik qopchasiga naycha qo'yiladi, chiqadigan siydik miqdori va rangiga qarab turiladi. Siydik qoramtir rangda va qon aralashgan bo'lsa, tashxisda gumon bo'lmaydi. Rezus manfly qon quyilganda kelib chiqadigan shokning klinik belgilari keyin yuzaga chiqa boshlaydi. Dastlab pirogen reaksiya deb o'ylash mumkin, ya'ni bemor o'zini yomon his qilib, ko'ngil aynishi, qusish, boshi og'rishidan shikoyat qiladi, qorinda og'riq bo'lib noxushlik sezadi, keyinchalik lablarida ko'karish paydo bo'lib, havo yetishmaydi, qon bosimi tusha boshlaydi. Tashxis qo'yish qiyin, davolash va asoratlarning oldini olish ancha kechikishi mumkin. Bunday holatlarda siydikda bilirubin yoki oqsil bo'lishi masalaga aniqlik kiritadi. Parenteral yo'l bilan oziqlantirish yoki yotgan bemorlarni dorilar vositasida davolash bilan bir qatorda ularni ovqatlantirish ham asosiy o'rinni egallaydi. Ovqatlantirish enteral yo'l bilan yoki uning iloji bo'lmasa, parenteral yo'l bilan amalga oshiriladi. Bemorning tomiri orqali organizmiga kerakli moddalar: uglevodlar, yog'lar, tuz va suv, vitamin, gormonlar, qon, oqsillar yuborib uning sutkalik talabini yoki kerakli quwatni yetkazib berishga parenteral ovqatlantirish deb aytiladi. Parenteral ovqatlantirish to'liq va qisman bo'ladi. To'liq parenteral ovqatlantirish deb, organizm talabini yuqoridagi moddalarni quyish yo'H bilan qondirishga aytiladi. Qisman parenteral ovqatlantirishda yo'qotilgan modda-larninggina o'rni to'ldiriladi. To'liq parenteral ovqatlantirish ope-ratsiya o'tkazganda, jarohatlanganda, qisqa qilib aytganda enteral yo'l bilan ovqatlantirishning iloji bo'lmaganda qo'llaniladi. Parenteral ovqatlantirish qo'llanilganda quyidagi qoidalarga rioya qilinishi kerak: organizmning suyuqlikka bo'lgan sutkalik talabini aniqlash, bunda qusish, gipertermiya, oqmalar, muhit harorati vaorganizm- ga salbiy ta'sir qiluvchi qo'shimcha omillarni hisobga olish kerak; sutkalik infuziyalarni hisoblab chiqish va har 8—9 soatda tartibga solib turish, bunda bemor organizmi talabiga qarab dorilar miqdorini aniqlash, iloji boricha parenteral terapiyani ertaroq boshlash kerak. Organizmda qaytmas holatlar sodir bo'lgandan keyin boshlangan parenteral oziqlantirishning foydasi kam bo'lib, asoratlarga olib kelishi mumkin. Download 1.11 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|