Perkumpulan endokrinologi I n d o n e s I a
Download 0.63 Mb. Pdf ko'rish
|
|
PERKUMPULAN ENDOKRINOLOGI I N D O N E S I A P E R K E N I P E R K E N I KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2015
KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2015 Penulis
Soebagijo Adi Soelistijo Hermina Novida Achmad Rudijanto Pradana Soewondo Ketut Suastika Asman Manaf Harsinen Sanusi Dharma Lindarto Alwi Shahab Bowo Pramono Yuanita Asri Langi Dyah Purnamasari Nanny Nathalia Soetedjo Made Ratna Saraswati Made Pande Dwipayana Agus Yuwono Laksmi Sasiarini Sugiarto Krishna W. Sucipto Hendra Zufry Penerbit PB. PERKENI Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang: KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2015 Disusun oleh: Achmad Rudijanto, Agus Yuwono, Alwi Shahab, Asman Manaf, Bowo Pramono, Dharma Lindarto, Dyah Purnamasari, Harsinen Sanusi, Hendra Zufry, Hermina Novida, Ketut Suastika, Krishna W. Sucipto, Laksmi Sasiarini, Made Pande Dwipayana, Made Ratna Saraswati, Nanny Nathalia Soetedjo, Pradana Soewondo, Soebagijo Adi Soelistijo, Sugiarto, Yuanita Asri Langi
Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa seijin penulis dan penerbit @ 2015 Program dilaksanakan tanpa ada ‘conflict of interests’ dan interfensi dari pihak manapun, baik terhadap materi ilmiah maupun aktifitasnya Cetakan Pertama: Juli 2015 ISBN: 978-979-19388-6-0 iii TIM PENYUSUN REVISI KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INDONESIA 2015 Ketua: dr. Soebagijo Adi Soelistijo, SpPD-KEMD Sekretaris: dr. Hermina Novida, SpPD Anggota Tim: Prof. Dr. dr. Achmad Rudijanto, SpPD-KEMD (PB) Prof. Dr. dr. Pradana Soewondo, SpPD-KEMD (Jakarta) Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD (Bali) Prof. Dr. dr. Asman Manaf, SpPD-KEMD (Padang) Prof. Dr. dr. Harsinen Sanusi, SpPD-KEMD (Makassar) Dr. dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD (Medan) dr. Alwi Shahab, SpPD-KEMD (Palembang) dr. Bowo Pramono, SpPD-KEMD (Jogjakarta) Dr. dr. Yuanita Asri Langi, SpPD-KEMD (Manado) dr. Dyah Purnamasari, SpPD-KEMD (Jakarta) dr. Nanny Nathalia Soetedjo, SpPD-KEMD (Bandung) dr. Made Ratna Saraswati, SpPD-KEMD (Bali) dr. Made Pande Dwipayana, SpPD-KEMD (Bali) Dr. dr. Agus Yuwono, SpPD-KEMD (Banjarmasin) dr. Laksmi Sasiarini, SpPD-KEMD (Malang) Dr. dr. Sugiarto, SpPD-KEMD (Solo) dr. Krishna W. Sucipto, SpPD-KEMD (Aceh) dr. Hendra Zufry, SpPD-KEMD (Aceh)
iv Daftar Nama Penandatangan Revisi Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia Prof. DR. Dr. A.A.G Budhiarta, SpPD-KEMD Dr. A.A Gede Budhitresna, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Achmad Rudijanto, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Agung Pranoto, SpPD-KEMD, M.Kes Dr. Agus Sambo, SpPD-KEMD DR. Dr. Agus Yuwono, SpPD-KEMD Dr. Ainal Ikram, SpPD-KEMD Dr. Alwi Shahab, SpPD-KEMD Dr. Andi Makbul Aman, SpPD-KEMD DR. Dr. Ari Sutjahjo, SpPD-KEMD Dr. Aris Wibudi, SpPD-KEMD, PhD Prof. DR. Dr. Asdie H.A.H. , SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Asman Manaf, SpPD-KEMD Dr. Augusta Y.L. Arifin, SpPD-KEMD Dr. Bastanta Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Med. Benny Santosa, SpPD-KEMD Prof. DR Dr. Boedisantoso Ranakusuma, SpPD- KEMD Dr. Bowo Pramono, SpPD-KEMD DR. Dr. Budiman, SpPD-KEMD Dr. Dante Saksono Harbuwono, SpPD-KEMD, PhD Prof. DR. Dr. Darmono, SpPD-KEMD DR. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Djoko Hardiman, SpPD-KEMD Prof. Dr. Djoko Wahono Soetmadji, SpPD- KEMD Dr. Dyah Purnamasari, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Dwi Sutanegara, SpPD-KEMD Dr. Em Yunir, SpPD-KEMD Dr. Eva Decroli, SpPD-KEMD DR. Dr. Fatimah Eliana, SpPD-KEMD Dr. Gatut Semiardji, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Harsinen Sanusi, SpPD-KEMD Dr. Hemi Sinorita, SpPD-KEMD Dr. Hendra Zufry, SpPD-KEMD Dr. Herry Kongko, SpPD-KEMD DR. Dr. Hikmat Permana, SpPD-KEMD Dr. Hoo Yumilia, SpPD-KEMD Dr. Husaini Umar, SpPD-KEMD Dr. Ida Ayu Kshanti, SpPD-KEMD Dr. IGN Adhiarta, SpPD-KEMD Dr. I Made Pande Dwipayana, SpPD-KEMD DR. Dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD Dr. Jazil Karimi, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD-KEMD Dr. Johannes Purwoto, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. John MF Adam, SpPD-KEMD DR. Dr. K. Heri Nugroho H.S, SpPD-KEMD Prof. Dr. Dr. Karel Pandelaki, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD Dr. Khomimah, SpPD-KEMD Dr. Khrisna W. Sucipto, SpPD-KEMD Dr. Laksmi Sasiarini, SpPD-KEMD Dr. Latief Choibar, SpPD-KEMD Dr. Made Ratna Saraswati, SpPD-KEMD DR. Dr. Mardi Santoso, SpPD-KEMD Dr. Mardianto, SpPD-KEMD Dr. Maryantoro Oemardi, SpPD-KEMD Dr. M. Robikhul Ikhsan, SpPD-KEMD, M.Kes Dr. Nanang Soebijanto, SpPD-KEMD Dr. Nanny Nathalia Soetedjo, SpPD-KEMD Dr. Ndaru Murti Pangesti, SpPD-KEMD Dr. Nur Aisjah, SpPD-KEMD Dr. Octo Indradjaja, SpPD-KEMD Dr. Olly Renaldi, SpPD-KEMD Dr. Pandji Muljono, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Pradana Soewondo, SpPD-KEMD Dr. Putu Moda Arsana, SpPD-KEMD Dr. Rochsismandoko, SpPD-KEMD
v Dr. Roy Panusunan Sibarani, SpPD-KEMD Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Sarwono Waspadji, SpPD-KEMD Dr. Sebastianus Jobul, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE Prof. DR. Dr. Sjafril Sjahbuddin, SpPD-KEMD Prof. Dr. Slamet Suyono, SpPD-KEMD Dr. Soebagijo Adi Soelistijo, SpPD-KEMD Dr. Soesilowati Soerachmad, SpPD-KEMD Dr. Sony Wibisono, SpPD-KEMD Prof. DR. Dr. Sri Hartini Kariadi, SpPD-KEMD Dr. Sri Murtiwi, SpPD-KEMD DR. Dr. Sugiarto, SpPD-KEMD Dr. Suharko Soebardi, SpPD-KEMD Dr. Supriyanto Kaartodarsono, SpPD-KEMD Dr. Surasmo, SpPD-KEMD Dr. Susie Setyowati, SpPD-KEMD Dr. Teddy Ervano, SpPD-KEMD DR. Dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, SpPD- KEMD
Dr. Tony Suhartono, SpPD-KEMD Dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD-KEMD Dr. Wismandari Wisnu, SpPD-KEMD Dr. Waluyo Dwi Cahyo, SpPD-KEMD Dr. Wira Gotera, SpPD-KEMD DR. Dr. Yuanita Langi, SpPD-KEMD Dr. Yulianto Kusnadi, SpPD-KEMD
vi Kata Pengantar Segala puji dan syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa dengan dapat diselesaikannya penyusunan buku Konsensus Diabetes Tipe-2 ini. Saat ini prevalensi penyakit tidak menular yang didalamnya termasuk Dibetes Mellitus (DM) semakin meningkat di indonesia. Berdasarkan studi epidemiologi terbaru, Indonesia telah memasuki epidemi DM tipe-2. Perubahan gaya hidup dan urbanisasi nampaknya merupakan penyebab penting timbulnya masalah ini, dan akan terus meningkat pada tahun-tahun mendatang. Diperkirakan masih banyak (sekitar 50%) penyandang diabetes yang belum terdiagnosis di Indonesia. Selain itu hanya dua pertiga saja dari yang terdiagnosis yang menjalani pengobatan, baik non farmakologis maupun farmakologis. Dari yang menjalani pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali dengan baik. Bukti-bukti menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah dengan kontrol glikemik yang optimal, namun demikian di Indonesia sendiri target pencapaian kontrol glikemik masih belum tercapai secara memuaskan, yang sebagian besar masih di atas target yang diinginkan sebesar 7%. Oleh karena itu diperlukan suatu pedoman pengelolaan yang dapat menjadi acuan penatalaksanaan diabetus melitus. Mengingat sebagian besar penyandang diabetes adalah kelompok DM tipe-2, konsensus pengelolaan ini terutama disusun untuk DM tipe-2, sedang untuk DM tipe 1 dan DM gestasional dibicarakan pada buku panduan tersendiri. KONSENSUS PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 di Indonesia 2015 yang disiapkan dan diterbitkan oleh PERKENI ini diharapkan dapat memberikan informasi baru yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terkini dalam rangka pencapian target kontrol glikemik yang optimal. Dalam 4 tahun terakhir setelah diterbitkannya Konsensus Diabetes Melitus Tipe-2 pada tahun 2011, banyak penelitian yang vii dilakukan terkait dengan usaha pencegahan dan pengelolaan, baik untuk diabetes maupun komplikasinya. Dengan diketemukannya obat-obat baru selama kurun waktu tersebut memberikan kemungkinan pengendalian glukosa darah yang lebih baik. Namun demikian dalam melakukan pemilihan regimen terapi harus selalu memperhatikan faktor keamanan, efektifitas, ketersediaan obat, harga dan toleransi penyandang DM. Buku panduan ini berisikan Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe-2 yang merupakan revisi Konsensus sebelumnya yang merupakan kesepakatan para pakar DM di Indonesia. Penyusunan buku panduan sudah mulai dirintis oleh PB Perkeni (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) sejak pertemuan tahun 1993 di jakarta. Revisi buku konsensus 2015 adalah revisi ke 5 kalinya setelah revisi terakhir tahun 2011. Konsensus ini disusun secara spesifik sesuai kebutuhan kesehatan di bidang diabetes di Indonesia tanpa menginggalkan kaidah-kaidah evidence-based. Penyusunan buku konsensus dilakukan semata hanya untuk kepentingan penatalaksanaan DM tipe-2 di Indonesia dan bebas dari kepentingan siapapun. Terima kasih kepada Tim penyusun yang diketuai oleh dr. Soebagijo Adi Sulistijo, SpPD KEMD dan juga semua pihak yang telah membantu penyusunan konsensus. Semoga buku ini menjadi acuan penatalaksanaan Diabetes Melitus tipe-2 oleh para profesioanal kesehatan di seluruh Indonesia dalam pengelolaan diabetes melitus secara menyeluruh. Prof. Dr. dr. Achmad Rudijanto, SpPD KEMD Ketua PB PERKENI viii Daftar Singkatan A1C Hemoglobin-glikosilat/HbA1C ACE Angiotensin Converting Enzyme ADA American Diabetes Association ADI Accepted Daily Intake ALT Alanine Aminotransferase ARB Angiotensin II Receptor Blocker BB Berat Badan BBI Berat Badan Ideal DE Disfungsi Ereksi DIT Dosis Insulin Total DHHS Department of Health and Human Services DM Diabetes Melitus DMG Diabetes Melitus Gestasional DPP4-inh Dipeptidyl Peptidase IV inhibitor EKG Elektrokardiogram GDP Glukosa Darah Puasa GDPP Glukosa Darah 2 jam Post Prandial GDPT Glukosa Darah Puasa Terganggu GDS Glukosa Darah Sewaktu GIP Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide GLP1 Glucagon-like Peptide-1 HCT Hydrochlorthiazide HDL High Density Lipoprotein IDF International Diabetes Federation IIEF International Index of Erectile Function IMA Infark Miokard Akut IMT Indeks Massa Tubuh ISK Infeksi Saluran Kemih KAD Keto Asidosis Diabetik LDL Low Density Lipoprotein ix LED Laju Endap Darah MUFA Mono Unsaturated Fatty Acid OAH Obat Anti Hipertensi OHO Obat Hipoglikemik Oral PCOS Polycystic Ovary Syndrome PERKENI Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PERSADIA Persatuan Diabetes Indonesia PGDM Pemantauan Glukosa Darah Mandiri PJK Penyakit Jantung Koroner PUFA Poly Unsaturated Fatty Acid TB Tinggi Badan TD Tekanan Darah TGT Toleransi Glukosa Terganggu TTGO Tes Toleransi Glukosa Oral WHO World Health Organization x Daftar Isi Tim Penyusun Revisi Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015 .................................... iii
Daftar Nama Penandatangan Revisi Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia ........................ iv
Kata Pengantar ............................................................................... vi Daftar Singkatan ............................................................................. viii Daftar Isi ......................................................................................... x I Pendahuluan .......................................................................... 1 I.1
Latar Belakang ............................................................ 1 I.2
Permasalahan ............................................................. 3 I.3
Tujuan ......................................................................... 3 I.4
Sasaran ....................................................................... 4 I.5
Metodologi ................................................................. 4 II Definisi, Patogenesis, Klasifikasi ........................................... 6 II.1
Definisi ........................................................................ 6 II.2
Patogenesis Diabetes Melitus tipe-2 .......................... 6 II.3
Klasifikasi .................................................................... 10 III Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 .................................... 11 III.1 Diagnosis ................................................................... 11 III.2 Penatalaksanaan Diabetes Melitus ........................... 14 III.3. Kelainan Komorbid .................................................... 52 III.4 Penyulit Diabetes Melitus .......................................... 55 III.5 Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 .......................... 61 IV Masalah-Masalah Khusus ...................................................... 65 IV.1 Diabetes dengan Infeksi ............................................. 65 IV.2. Kaki Diabetes .............................................................. 65 IV.3 Diabetes dengan Nefropati Diabetik .......................... 67 IV.4 Diabetes dengan Disfungsi Ereksi (DE)........................ 69 IV.5 Diabetes dengan Kehamilan ....................................... 70 IV.6 Diabetes dengan Ibadah Puasa ................................... 71 IV.7 Diabetes pada Pengelolaan Perioperatif .................... 74 IV.8 Diabetes yang Menggunakan Steroid ......................... 74 IV.9 Diabetes dengan Penyakit Kritis ................................. 75 V Penutup ................................................................................. 78 VI Daftar Pustaka ....................................................................... 79 Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 | 1 I. PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Hiperglikemia adalah suatu kondisi medik berupa peningkatan kadar glukosa dalam darah melebihi batas normal. Hiperglikemia merupakan salah satu tanda khas penyakit diabetes mellitus (DM), meskipun juga mungkin didapatkan pada beberapa keadaan yang lain. Saat ini penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe-2 di berbagai penjuru dunia. Badan Kesehatan Dunia (WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang DM yang menjadi salah satu ancaman kesehatan global. Pada buku pedoman ini, hiperglikemia yang dibahas adalah yang terkait dengan DM tipe-2. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Laporan ini menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2035. Sedangkan International Diabetes Federation (IDF) memprediksi adanya kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 9,1 juta pada tahun 2014 menjadi 14,1 juta pada tahun 2035. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, diperkirakan penduduk Indonesia yang berusia diatas 20 tahun sebanyak 133 juta jiwa. Dengan mengacu pada pola pertambahan penduduk, maka diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang berusia diatas 20 tahun. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan, menunjukkan bahwa rata-rata prevalensi DM di daerah urban untuk usia di atas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensi terkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7%, dan terbesar di Propinsi Maluku Utara dan Kalimantan Barat yang mencapai 11,1%. Sedangkan prevalensi toleransi glukosa terganggu (TGT), berkisar antara 4,0% di Propinsi Jambi sampai 21,8% di Propinsi Papua Barat dengan rerata sebesar 10.2%
2 | Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 Data-data diatas menunjukkan bahwa jumlah penyandang DM di Indonesia sangat besar. Dengan kemungkinan terjadi peningkatan jumlah penyandang DM di masa mendatang akan menjadi beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis/subspesialis atau bahkan oleh semua tenaga kesehatan yang ada. Penyakit DM sangat berpengaruh terhadap kualitas sumber daya manusia dan berdampak pada peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar. Oleh karenanya semua pihak, baik masyarakat maupun pemerintah, seharusnya ikut serta secara aktif dalam usaha penangglukosangan DM, khususnya dalam upaya pencegahan. Peran dokter umum sebagai ujung tombak di pelayanan kesehatan primer menjadi sangat penting. Kasus DM sederhana tanpa penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum di pelayanan kesehatan primer. Penyandang DM dengan kadar glukosa darah yang sulit dikendalikan atau yang berpotensi mengalami penyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokter spesialis penyakit dalam atau dokter spesialis penyakit dalam konsultan endokrin metabolik dan diabetes di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Pasien dapat dikirim kembali kepada dokter pelayanan primer setelah penanganan di rumah sakit rujukan selesai. DM merupakan penyakit menahun yang akan disandang seumur hidup. Pengelolaan penyakit ini memerlukan peran serta dokter, perawat, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain. Pasien dan keluarga juga mempunyai peran yang penting, sehingga perlu mendapatkan edukasi untuk memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit, pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan DM. Pemahaman yang baik akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam upaya penatalaksanaan DM guna mencapai hasil yang lebih baik. Keberadaan organisasi profesi seperti PERKENI dan IDAI, serta perkumpulam pemerhati DM yang lain seperti PERSADIA, PEDI, dan yang lain menjadi sangat dibutuhkan. Organisasi profesi dapat meningkatkan kemampuan tenaga profesi kesehatan dalam penatalaksanaan DM dan perkumpulan yang lain dapat membantu meningkatkan
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 | 3 pengetahuan penyandang DM tentang penyakitnya dan meningkatkan peran aktif mereka untuk ikut serta dalam pengelolaan dan pengendalian DM. Saat ini diperlukan standar pelayanan untuk penanganan hiperglikemia terutama bagi penyandang DM guna mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna, serta dapat menekan angka kejadian penyulit DM. Penyempurnaan dan revisi standar pelayanan harus selalu dilakukan secara berkala dan disesuaikan dengan kemajuan ilmu mutakhir yang berbasis bukti, sehingga dapat diperoleh manfaat yang sebesar-besarnya bagi penyandang DM. I.2 Permasalahan Jumlah penduduk Indonesia saat ini diperkirakan mencapai 240 juta. Menurut data RISKESDAS 2007, prevalensi nasional DM di Indonesia untuk usia di atas 15 tahun sebesar 5,7%. Berdasar data IDF 2014, saat ini diperkiraan 9,1 juta orang penduduk didiagnosis sebagai penyandang DM. Dengan angka tersebut Indonesia menempati peringkat ke-5 di dunia, atau naik dua peringkat dibandingkan data IDF tahun 2013 yang menempati peringkat ke-7 di dunia dengan 7,6 juta orang penyandang DM. Masalah yang dihadapi Indonesia antara lain belum semua penyandang DM mendapatkan akses ke pusat pelayanan kesehatan secara memadai. Demikian juga ketersedian obat hipoglikemik oral maupun injeksi pada layanan primer (Puskesmas) serta keterbatasan sarana/prasarana di beberapa pusat pelayanan kesehatan. Demikian juga kemampuan petugas kesehatan yang belum optimal dalam penanganan kasus-kasus DM, baik dalam aspek preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif.
Konsensus ini dibuat dengan tujuan untuk memberikan rekomendasi yang berbasis bukti tentang pengelolaan DM tipe-2.
4 | Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 I.4 Sasaran Dokter yang memiliki kewenangan klinis sesuai dengan tingkat kompetensinya.
Pedoman ini menggunakan sumber pustaka dari berbagai jurnal, termasuk jurnal elektronik seperti MedScape, PubMed, dll dengan menggunakan kata kunci penelusuran: Diabetes Care, Treatment of Diabetes. Penyusunan buku pedoman juga menggunakan konsensus dari ADA (American Diabetes Association), IDF (International Diabetes Federation), AACE (American Association of Clinical Endocrinologist) dan NICE (National Institute for Health and Clinical Excellent) sebagai rujukan. I.5.2 Penilaian – Telaah Kritis Pustaka Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis. Pada kasus tertentu melibatkan berbagai disiplin ilmu yang terkait, di antaranya spesialis anak, orthopedi, bedah vaskular, rehabilitas medik, mata, urologi, kardiologi, ginjal, farmasi, patologi klinik, radiologi, dan lain lain sehingga dapat dilakukan pendekatan yang multidisiplin
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 | 5 I.5.3 Peringkat Bukti untuk Rekomendasi Praktik Klinis Tabel 2. Peringkat bukti untuk rekomendasi praktik klinis Peringkat Bukti Penjelasan A Bukti jelas yang didapatkan dari generalisasi percobaan klinis terandomisasi yang cukup mendukung dan dilakukan dengan baik, antara lain: 1. Bukti yang didapatkan dari percobaan multisenter yang dilakukan dengan baik. 2. Bukti yang
didapatkan dari
meta-analisis yang
menggabungkan peringkat kualitas pada analisis. Penarikan bukti noneksperimental, yaitu “All or None” dengan aturan yang dikembangkan oleh pusat Evidence-Based Medicine di Universitas Oxford. Bukti pendukung yang didapatkan dari percobaan terandomisasi yang cukup mendukung dan dilakukan dengan baik, antara lain: 1. Bukti yang didapatkan dari percobaan yang dilakukan dengan baik pada satu atau lebih institusi. 2. Bukti yang
didapatkan dari
meta-analisis yang
menggabungkan peringkat kualitas pada analisis. B Bukti pendukung yang didapatkan dari studi kohort yang dilakukan dengan baik. 1. Bukti yang didapatkan dari studi kohort prospektif yang dilakukan dengan baik atau registri. 2. Bukti yang didapatkan dari meta-analisis yang dilakukan dengan baik pada studi kohort. Bukti pendukung yang didapatkan dari studi kasus kontrol yang dilakukan dengan baik.
Bukti pendukung yang didapatkan dari kontrol yang buruk atau studi yang tidak terkontrol. 1. Bukti yang didapatkan dari percobaan klinis terandomisasi dengan satu atau lebih kesalahan major atau tiga atau lebih kesalahan minor pada metodologi yang dapat membuat hasil tidak berlaku. 2. Bukti yang didapatkan dari studi observasional dengan potensial bias yang tinggi (seperti case series dengan perbandingan historical controls). 3. Bukti yang didapatkan dari case series atau case reports. Bukti yang bertentangan dengan berat bukti yang mendukung rekomendasi.
Konsensus ahli atau pengalaman klinis. Indonesia sampai saat ini belum menetapkan derajat rekomendasi berdasarkan bukti penelitian sendiri, oleh sebab itu, derajat rekomendasi yang akan digunakan pada pedoman ini mengacu dari ADA 2015. 6 | Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 II. Definisi, Patogenesis, Klasifikasi II.1 Definisi DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. II.2 Patogenesis Diabetes Melitus Tipe 2 Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel beta pankreas telah dikenal sebagai patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe-2 Belakangan diketahui bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih berat daripada yang diperkirakan sebelumnya. Selain otot, liver dan sel beta, organ lain seperti: jaringan lemak (meningkatnya lipolisis), gastrointestinal (defisiensi incretin), sel alpha pancreas (hiperglukagonemia), ginjal (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi insulin), kesemuanya ikut berperan dalam menimbulkan terjadinya gangguan toleransi glukosa pada DM tipe-2. Delapan organ penting dalam gangguan toleransi glukosa ini (ominous octet) penting dipahami karena dasar patofisiologi ini memberikan konsep tentang: 1. Pengobatan harus ditujukan guna memperbaiki gangguan patogenesis, bukan hanya untuk menurunkan HbA1c saja 2. Pengobatan kombinasi yang diperlukan harus didasari atas kinerja obat pada gangguan multipel dari patofisiologi DM tipe 2. 3. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah atau memperlambat progresivitas kegagalan sel beta yang sudah terjadi pada penyandang gangguan toleransi glukosa. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 | 7 DeFronzo pada tahun 2009 menyampaikan, bahwa tidak hanya otot, liver dan sel beta pankreas saja yang berperan sentral dalam patogenesis penderita DM tipe-2 tetapi terdapat organ lain yang berperan yang disebutnya sebagai the ominous octet (gambar-1)
patogenesis hiperglikemia pada DM tipe 2 (Ralph A. DeFronzo. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 2009; 58: 773-795) Secara garis besar patogenesis DM tipe-2 disebabkan oleh delapan hal (omnious octet) berikut : 1. Kegagalan sel beta pancreas: Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, fungsi sel beta sudah sangat berkurang. Obat anti diabetik yang bekerja melalui jalur ini adalah sulfonilurea, meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4 inhibitor. 2. Liver: Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu gluconeogenesis sehingga produksi glukosa dalam
8 | Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 keadaan basal oleh liver (HGP=hepatic glucose production) meningkat. Obat yang bekerja melalui jalur ini adalah metformin, yang menekan proses gluconeogenesis. 3. Otot: Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang multiple di intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul gangguan transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan penurunan oksidasi glukosa. Obat yang bekerja di jalur ini adalah metformin, dan tiazolidindion. 4. Sel lemak: Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin, menyebabkan peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas (FFA=Free Fatty Acid) dalam plasma. Penigkatan FFA akan merangsang proses glukoneogenesis, dan mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga akan mengganggu sekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini disebut sebagai lipotoxocity. Obat yang bekerja dijalur ini adalah tiazolidindion. 5. Usus: Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibanding kalau diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini diperankan oleh 2 hormon GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1) dan GIP (glucose-dependent insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitory polypeptide). Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-1 dan resisten terhadap GIP. Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh keberadaan ensim DPP-4, sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat yang bekerja menghambat kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor. Saluran pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapan karbohidrat melalui kinerja ensim alfa-glukosidase yang memecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudian diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah
Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 | 9 setelah makan. Obat yang bekerja untuk menghambat kinerja ensim alfa-glukosidase adalah akarbosa. 6. Sel Alpha Pancreas: Sel-α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam hiperglikemia dan sudah diketahui sejak 1970. Sel-α berfungsi dalam sintesis glukagon yang dalam keadaan puasa kadarnya di dalam plasma akan meningkat. Peningkatan ini menyebabkan HGP dalam keadaan basal meningkat secara signifikan dibanding individu yang normal. Obat yang menghambat sekresi glukagon atau menghambat reseptor glukagon meliputi GLP-1 agonis, DPP- 4 inhibitor dan amylin. 7. Ginjal: Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam pathogenesis DM tipe-2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram glukosa sehari. Sembilan puluh persen dari glukosa terfiltrasi ini akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium Glucose co- Transporter) pada bagian convulated tubulus proksimal. Sedang 10% sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-1 pada tubulus desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada glukosa dalam urine. Pada penderita DM terjadi peningkatan ekspresi gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini akan menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal sehingga glukosa akan dikeluarkan lewat urine. Obat yang bekerja di jalur ini adalah SGLT-2 inhibitor. Dapaglifozin adalah salah satu contoh obatnya. 8. Otak: Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada individu yang obes baik yang DM maupun non-DM, didapatkan hiperinsulinemia yang merupakan mekanisme kompensasi dari resistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan justru meningkat akibat adanya resistensi insulin yang juga terjadi di otak. Obat yang bekerja di jalur Ini adalah GLP-1 agonis, amylin dan bromokriptin. 10 | Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 – 2015 II.3 Klasifikasi Klasifikasi DM dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Klasifikasi etiologis DM Tipe 1
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut §
Download 0.63 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|