Referat: patalogik anatomiya
Download 263.9 Kb.
|
1 mavzu
|
REFERAT: PATALOGIK ANATOMIYA Kafedra: Patalogik anatomiya va sud tibbiyoti O’pka patalogiyasi. Tug’ma anomaliyalar. O’tkir respirator distress sindromi Guruh: Davolash ishi 3920 Talaba: Dadabayeva Farangiz O'tkir respirator distress sindromi (O’RDS)- o'pka parenximasining o'tkir diffuz yallig'lanishli shikastlanishi, bu turli xil zarar etkazuvchi omillarga o'ziga xos bo'lmagan reaktsiya sifatida rivojlanadi va o'tkir nafas etishmovchiligi (ARF) shakllanishiga olib keladi (ko'p a'zolar etishmovchiligining tarkibiy qismi sifatida). o'pka to'qimasi va gazlangan o'pka to'qimalarining massasining pasayishi. 1.2. Etiologiyasi va patogenezi O'tkir respirator distress sindromi polietiologik kasallikdir. O’RDS rivojlanishining asosiy xavf omillarini ikki guruhga bo'lish mumkin - to'g'ridan-to'g'ri zarar etkazuvchi omillar (aspiratsiya sindromi, cho'kish, toksik moddalarni inhalatsiyalash, o'pka infektsiyasi, ko'krak qafasining to'mtoq travması va boshqalar); - bilvosita zarar etkazuvchi omillar (shok, sepsis, travma, qon yo'qotish, qon quyish, zaharlanish, kardiopulmoner bypass va boshqalar). O’RDSning asosiy sabablari Jadvalda keltirilgan. 1. O'tkir respirator distress sindromining sabablari [1] Jadvalda sanab o'tilganlar orasida ARDSning eng keng tarqalgan sababi sepsisdir (ARDSning barcha holatlarining 40%) [1]. O'pkadagi morfologik o'zgarishlar (ARDSning bir turi), ularning funktsional buzilishlari va klinik ko'rinishlari o'rtasida bog'liqlik mavjud. Bu ARDS rivojlanishining sabablari va ARDS bosqichiga qarab, bir qator nafas olish, nafas olish bo'lmagan va farmakologik davolash usullarining turli xil klinik samaradorligiga olib keladi [5-7]. To'g'ridan-to'g'ri zarar etkazuvchi omillar ta'siri natijasida rivojlangan ARDS bilan bronxial va alveolyar epiteliyning bevosita shikastlanishi (infektsiya, o'pka kontuziyasi, cho'kish va boshqalar) yuzaga keladi, bu esa bronxial obstruktsiyaga, atelektaza paydo bo'lishiga, rivojlanishiga olib keladi. alveolyar va interstitsial shish. Bunday bemorlarda alveolyar shish va alveolalarda fibrin to'planishi ustunlik qiladi, keyingi bosqichlarda ko'p miqdorda kollagen tolalari va apoptotik neytrofillar qayd etiladi. To'g'ridan-to'g'ri zarar etkazuvchi omillar ta'sirida o'pkaning shikastlanishi asosan o'pkaning "qaram" joylarida lokalizatsiya qilinadigan fokal muhrlar shaklida namoyon bo'ladi. Bilvosita zarar etkazuvchi omillar ta'siri natijasida rivojlangan ARDSda o'pka kapillyarlarining endoteliysi birinchi navbatda shikastlanadi, buning natijasida metabolik va strukturaviy o'zgarishlar uning o'tkazuvchanligi oshishiga olib keladi, so'ngra plazma va qon hujayralarining chiqarilishiga olib keladi. o'pkaning interstitiumi, bu interalveolyar bo'linmalarning sezilarli qalinlashishiga olib keladi. Patologik o'zgarishlar dastlab asosan paravazal tarzda lokalizatsiya qilinadi, keyinchalik infiltratsiya va interstitsial shish paydo bo'ladi, so'ngra patologik jarayonga intraalveolyar bo'shliq jalb qilinadi. Bunga parallel ravishda, o'pka mikrosirkulyatsiyasi tizimidagi buzilishlar limfa drenajining buzilishi bilan paralitik kengaygan kapillyarlarda eritrotsitlarning staz va agregatsiyasi shaklida rivojlanadi, bu esa interstitsial va alveolalarda suyuqlik to'planishiga olib keladi; bronxiolalarning obstruktsiyasi. Natijada o'pkada suyuqlik bilan birga ko'p miqdorda oqsil va qon hujayralari aniqlanadi, diffuz yallig'lanish rivojlanadi, alveolalar yiqilib ketadi. Bilvosita zarar etkazuvchi omillar ta'sirida o'pkada patologik o'zgarishlar ko'proq tarqalgan bo'lib, alveolyar kollaps ustunlik qiladi. ARDS rivojlanish xavfini baholashda moyillikning mavjudligi ham muhimdir, masalan, alkogolizm bilan og'rigan bemorlarda ko'proq xavf mavjud va diabet bilan og'rigan bemorlarda ARDS rivojlanish xavfi kamroq bo'ladi [6, 8-12]. ARDS kursini yomonlashtiradigan yoki uning rivojlanishiga hissa qo'shadigan bir qator omillar mavjud: o'pkadan tashqari suvning ortiqcha to'planishi, ko'krak devori patologiyasi (shu jumladan mediastin va plevra bo'shliqlarida bosimning oshishi), qorin bo'shlig'i gipertenziyasi, ortiqcha vazn. Ekstravaskulyar o'pka suvi O’RDSda ekstravaskulyar o'pka suvi (ELWL) miqdori ortadi .EVL ning oshishi o'pkaning bevosita shikastlanishiga ko'proq xosdir. EVL ning o'sishi, rivojlanish sabablari va ARDS bosqichidan qat'i nazar, prognozni yomonlashtiradi. O'pka giperhidratsiyasi musbat ekspiratuar bosim (PEEP), alveolyar ishga tushirish manevri, moyil mexanik ventilyatsiya (ALV) va sirt faol moddalar bilan davolashning klinik samaradorligini pasaytiradi. ko'krak devori Ko'krak devorining patologiyasi ARDS kursiga salbiy hissa qo'shadi yoki uning rivojlanishining bevosita sabablaridan biridir. Mediastin to'qimalarining shishishi, qovurg'alar va qovurg'alararo mushaklarning qattiqligi, semizlik va qorin bo'shlig'i bosimining oshishi tufayli ko'krak devori qattiqligining oshishi alveolalarning tashqi tomondan siqilishiga olib keladi (manfiy transpulmoner ekspiratuar bosim) , PEEP va alveolyar ishga qabul qilish manevralaridan foydalanish ta'sirini cheklaydi [14, 15]. Qorin ichidagi gipertenziya sindromi Qorin bo'shlig'i gipertenziyasi (IAH) 15 dan 70% gacha bo'lgan og'ir holatning tez-tez uchraydigan hamrohidir [16]. Qorin bo'shlig'i gipertenziyasining eng ko'p uchraydigan sabablari - pankreatit, peritonit, qorin aortasi shoxlarining ishemiyasi, ichak tutilishi. Qorin bo'shlig'i gipertenziyasi sindromi rivojlanishi bilan ko'krak devorining qattiqligi kuchayadi, bu esa alveolalarning yiqilib ketishiga olib keladi [14-17]. Tana massasi Ortiqcha tana vazni ARDSda alveolalarning emirilishiga yordam beradi - tana massasi indeksi qanchalik yuqori bo'lsa, alveolaga tashqi tomondan bosim shunchalik yuqori bo'ladi (past transpulmoner bosim) va dorsal va pastki qismida joylashgan alveolalar qulashga ko'proq moyil bo'ladi. o'pkaning bazal hududlari [18-20]. PEEPni o'rnatishda tana massasi indeksini hisobga olish kerak. 1.3. Epidemiologiya O'tkir respirator distress sindromi hayot uchun xavfli bo'lgan turli xil sharoitlarning asosiy asoratlaridan biridir. Milliy yurak, o'pka va qon instituti ARDS Klinik sinovlari tarmog'ining so'nggi ma'lumotlariga ko'ra, ARDS bilan kasallanish yiliga 100 000 aholiga 79 taga etadi, Shimoliy Evropada yiliga 100 000 kishiga 17,9 ta, Frantsiyada esa barcha sabablarning 31,5% ni tashkil qiladi. ARF ning [21-23]. ARDS bilan og'rigan bemorlarning o'lim darajasi o'rtacha 35-45% ni tashkil qiladi, bu ARDS sababiga, uning kechishining og'irligiga va ko'p organ etishmovchiligiga bog'liq [1, 24-26]. 1.4. ICD-10 kodlash O'ninchi qayta ko'rib chiqish kasalliklarining xalqaro tasnifiga (ICD-10) muvofiq tashxis: Katta yoshdagi nafas olish buzilishi sindromi (J80). 1.5. Tasniflash Etakchi etiologik omil turiga ko'ra [1, 7]: - birlamchi (to'g'ridan-to'g'ri, "o'pka") ARDS - etiologik agent tomonidan o'pkaning birlamchi shikastlanishi; - ikkilamchi (bilvosita, "o'pkadan tashqari") ARDS - dastlabki ekstrapulmoner patologiyada o'pkaning ikkilamchi shikastlanishi. ARDSning morfologik bosqichlari [5]: 1. Eksudativ bosqich ("erta" ARDS, 1-5 kun); 2. Fibroproliferativ bosqich (6-10 kun); 3. Fibrotik bosqich (ARDS rivojlanishidan 10-15 kun). 1.6. Klinik tashxisni shakllantirish bo'yicha tavsiyalar Ushbu tavsiyalar ARDS bilan murakkablashishi mumkin bo'lgan barcha kasalliklar va sharoitlarga tegishli. ARDS diagnostikasi va uning zo'ravonligini aniqlagandan so'ng (yuqoridagi jadvallarga muvofiq) ushbu sindrom ICD-10 kodini (J80) ko'rsatib, klinik tashxisga qo'shiladi. Masalan, teshilish bilan surunkali oshqozon yarasi. Keng tarqalgan peritonit. O'tkir respirator distress sindromi, o'rtacha (J80). 2. Diagnostika 2.1. Shikoyatlar va anamnez Tavsiya 1. 1 hafta ichida gipoksemik o'tkir nafas etishmovchiligi boshlangan yoki yomonlashgan va ma'lum klinik sabab (yoki yangi sabablar paydo bo'lishi) bo'lgan bemorda ARDS rivojlanishini taxmin qilish tavsiya etiladi (dalillar darajasi 3). , tavsiyaning kuchi B). Izoh:ARDS rivojlanishi quyidagi anamnestik ma'lumotlar bilan tavsiflanadi va ARDS diagnostikasining etakchi omili o'pka shikastlanishining sababi mavjudligi bilan birgalikda ARF rivojlanishining vaqt omilidir (1-jadvalga qarang) [1, 5] , 27, 28]: Anamnez: - o'tkir nafas etishmovchiligining o'tkir boshlanishi yoki kuchayishi; - ARF boshlanishi yoki rivojlanishidan boshlab bir hafta ichida etiologik omil (to'g'ridan-to'g'ri yoki bilvosita) o'pka shikastlanishining mavjudligi. ARDS rivojlanishidagi shikoyatlar o'ziga xos emas va nafas olish etishmovchiligi va / yoki surunkali yurak etishmovchiligining dekompensatsiyasidagi shikoyatlarga mos keladi, ammo vaziyatning og'irligi, ongning buzilishi va mexanik ventilyatsiya tufayli ARDS rivojlanishi bilan bemorlar buni qilolmaydilar. shikoyat qilish. Shikoyatlar: nafas qisilishi, to'liq jumlalarda gapira olmaslik; - havo etishmasligi; - zaiflik; - yurak urishi; - bosh aylanishi, bosh og'rig'i, uyquchanlik; - jismoniy faoliyatga toqat qilmaslik; - ongni buzgan va / yoki tibbiy sedasyon holatida bo'lgan bemorlar, shuningdek, ARDS rivojlanishi davrida mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlar shikoyat qilmasligi mumkin. Tavsiya 2. ARDS tashxisi qo'yilgan bemorda ARDS rivojlanishiga qanday zarar etkazuvchi omillar (to'g'ridan-to'g'ri yoki bilvosita) sabab bo'lgan degan savolga javob berish tavsiya etiladi. Buning uchun tarix ma'lumotlarini tahlil qilish, etakchi zarar etkazuvchi omilni (to'g'ridan-to'g'ri yoki bilvosita) va ushbu omil boshlangan vaqtni aniqlash kerak (dalillar darajasi 3, tavsiyalarning ishonchlilik darajasi B). Izoh:ARDS uchun mumkin bo'lgan xavf omillari mavjudligini baholash tavsiya etiladi (1-jadvalga qarang) va zarar etkazuvchi omil boshlangan vaqtdan boshlab. ARDS zarar etkazuvchi omilning boshlanishi bilan aniq vaqtinchalik munosabatlar bilan tavsiflanadi: qoida tariqasida, ARDS 24-48 soatdan keyin rivojlanadi [1, 5, 27]. Sepsis tufayli kelib chiqqan ARDS (ARDSning eng keng tarqalgan sababi) odatda septik shok boshlanganidan bir necha soat o'tgach rivojlanadi [29-32]. Septik shokni davolashda ARDS rivojlanishini bashorat qiluvchilar orasida birinchi o'rinda gemodinamikani tiklashning kechikishi (OR 3,55; 95% CI 1,52-8,63) va adekvat antimikrobiyal terapiyani boshlashning kechikishi (OR 2,39) 95% CI 1.06 -5.59), shuningdek transfüzyonlar (OR 2.75, 95% CI 1.22-6.37) [30, 33]. O'pkadan tashqari ko'rsatkichlar uchun mexanik ventilyatsiya boshlanganda, ARDS rivojlanishi uchun xavf omillari atsidoz va katta qon quyish zarurati, shuningdek, DO 6 ml / kg BMI dan yuqori [34]. Tavsiya 3. ARFning o'tkir rivojlanishi bilan og'rigan bemorlarda (etiologik omil mavjud bo'lganda birinchi haftada) differensial diagnostika maqsadida, ARFning o'tkir rivojlanishining boshqa keng tarqalgan sabablarini - shok, atelektaz, pnevmotoraksni istisno qilish tavsiya etiladi. , o'pka emboliyasi, pnevmoniya, ko'krak devori organlarining patologiyasi, qorin bo'shlig'i gipertenziyasi, surunkali o'pka kasalliklarining kuchayishi, shuningdek, nafas olishni qo'llab-quvvatlash usullari va parametrlarining "zararli" sozlamalari (nafas olishni qo'llab-quvvatlash paytida) (dalil darajasi 3, tavsiyalarning ishonarlilik darajasi B). Izoh:ARDS tashxisi qo'yilgan marhumning otopsisida o'pkani baholashda ARDS holatlarning deyarli yarmida in vivo tashxisi qo'yilmasligi va ARDS tashxisi qo'yilgan bemorlarning uchdan birida ARF sababi ARDS emas, balki pnevmoniya ekanligi aniqlandi. , o'pka shishi, o'pka emboliyasi, o'pka qon ketishi, o'pka fibrozisi [35, 36]. ARDSning ijobiy mezonlari bo'lgan bemorlarda o'pkaning kompyuter tomografiyasini baholash shuni ko'rsatdiki, diffuz alveolyar shikastlanish bemorlarning to'rtdan biridan ko'p bo'lmagan va ko'pchilik bemorlarda alveolalarning mahalliy shikastlanishi - atelektazi yoki ventilyator bilan bog'liq pnevmoniya [37]. ALVning zarar ko'rsatuvchi ko'rsatkichlari o'rnatilganda (to'ldirish hajmi ideal tana vazniga (BMI) 6 ml / kg dan yuqori), past PEEP), ventilyator bilan bog'liq o'pka shikastlanishi dastlab buzilmagan o'pkada paydo bo'ladi [38-41] Mexanik ventilyatsiya 48 soatdan ko'proq davom etgan va o'pkalari dastlab intakt bo'lgan bemorlarda ARDS bilan kasallanish qanchalik ko'p bo'lsa, DO 6 ml / kg BMI dan oshadi [34] ARFning mumkin bo'lgan rivojlanishi uchun ushbu sabablarning mavjudligi ARDS tashxisini istisno qilish uchun zarur shart emas. 2.2. Jismoniy tekshiruv ARDSni fizik diagnostika qilish imkoniyatlari cheklangan. Tashqi tekshiruv o'tkir nafas etishmovchiligining klinik belgilarini, shuningdek, ARDSni keltirib chiqaradigan asosiy kasallikning tashqi ko'rinishini aniqlaydi. Nafas olish etishmovchiligi - bu arterial qonning normal gaz tarkibi saqlanmaydigan yoki tashqi nafas olishning kuchayishi tufayli tananing funktsional imkoniyatlarining pasayishiga olib keladigan yoki sun'iy ravishda saqlanadigan tananing holati. [27]. O'tkir nafas etishmovchiligi [5, 27] bilan tavsiflanadi: - nafas qisilishi; - taxipnea; - yordamchi mushaklarning nafas olish aktida ishtirok etish; - taxikardiya; - arterial gipertenziya (gipotenziya); - siyanoz (birgalikda kislorodli terapiya bo'lmaganda); - kognitiv buzilish, ongning tushkunligi, deliryum. ARDS bilan og'rigan bemorni auskultatsiya qilishda o'pkaning orqa qismlarida nafas olishning zaiflashishi, qattiq nafas olish, dorsal qismlarida nam mayda pufakchali rallar (ko'pincha yo'q, ayniqsa dastlabki bosqichlarda) aniqlanadi. 2.3. Laboratoriya diagnostikasi Tavsiya 4: ARDS bilan og'rigan bemorlarda nafas olish etishmovchiligini laboratoriya baholash uchun arterial qon gazlari va kislota-ishqor holatini (AKS) qo'llash tavsiya etiladi: ARDS past PaCO2 bilan birgalikda PaO2 / FiO2 indeksining pasayishi bilan tavsiflanadi. nafas olish alkalozining rivojlanishi yoki (qattiq ARDS darajasida) PaCO2 ning ko'payishi va nafas olish atsidozining rivojlanishi bilan birgalikda PaO2 / FiO2 indeksining pasayishi. Metabolik atsidoz rivojlanishining etiologik sabablari mavjud bo'lsa, respirator alkaloz yoki atsidozning metabolik atsidoz bilan kombinatsiyasi mumkin (dalillar darajasi 5, tavsiya darajasi B). Izoh:ARDS alveolyar kollaps, alveolalarni ekssudat bilan to'ldirish bilan tavsiflanadi, bu qonning o'ngdan chapga manevrlanishiga olib keladi (venoz aralashma) [1, 5, 27]. Venoz aralashmaning ko'payishi bilan bog'liq ARFning xarakterli belgilari gipoksemiya (kiruvchi venoz qonni chiqib ketadigan arterial qon bilan aralashtirish tufayli) va gipoksemiya paytida alveolalardan karbonat angidridning ko'payishi bilan nafas qisilishi tufayli gipokapniya (paCO2 past). Gipokapniya respirator alkaloz rivojlanishiga olib keladi [1, 5, 27]. Katta shunt hajmida (50% dan ortiq) alveolalar hajmi karbonat angidridni yuvish uchun etarli emas, buning natijasida giperkapniya (yuqori PaCO2) paydo bo'lishi mumkin, bu nafas olish atsidozining rivojlanishiga olib keladi [42] . Bu kombinatsiya og'ir ARDS uchun xosdir. 2.4. Instrumental diagnostika Tavsiya 5. ARDS bilan og'rigan bemorda differentsial tashxis qo'yish maqsadida rentgenogrammadagi o'zgarishlarning xarakterini (diffuz, fokal, konfluent) tahlil qilish tavsiya etiladi - ARDS ikki tomonlama diffuz infiltratlar mavjudligi bilan tavsiflanadi va agar usuli mavjud va bemorni tashish mumkin, u zarar o'pka bir hil bo'lmagan darajasini va konsolidatsiya va "zamin shisha" sohalarda mavjudligini aniqlash uchun o'pka kompyuter tomografiyasini amalga oshirish uchun tavsiya etiladi etakchi patogenetik mexanizmi va salohiyati baholash uchun. alveolalarni jalb qilish uchun (dalil darajasi 3, tavsiya darajasi B). Izoh:ARDS diffuz alveolyar shikastlanish (DAI) bilan tavsiflanadi, bu ko'krak qafasining oldingi rentgenogrammasida diffuz xiralashishlar va diffuz shisha oynalari va/yoki kompyuter tomografiyasida konsolidatsiya sifatida namoyon bo'ladi. Ikki tomonlama infiltratlar (etakchi mezonlardan biri) mavjud bo'lganda ARDSda ko'krak qafasi rentgenografiyasining sezgirligi taxminan 75% ni, o'ziga xosligi esa 70% ni tashkil qiladi, bu esa ushbu usuldan foydalanganda noto'g'ri ijobiy va noto'g'ri salbiy natijalarning yuqori chastotasiga olib keladi. ARDS diagnostikasi [14, 43]. Faqat fokal o'zgarishlarning mavjudligi ARDSga qarshi dalildir. Frontal rentgenogrammada diffuz infiltratlarning mavjudligi nafaqat ARDS, balki o'pkaning dorsal qismlarining atelektazi, ikki tomonlama polisegmental pnevmoniya, o'pka shishi, ularning kombinatsiyasi, Kompyuter tomografiyasi, rentgenografiyadan farqli o'laroq, ARDSni pnevmoniyadan va gipoksemik ARFning boshqa sabablaridan differentsial tashxislash va ARDS bosqichlarini diagnostika qilish imkonini beradi [44, 46]. ARDSning dastlabki bosqichlarida lezyonning bir hilligi ayniqsa yaqqol namoyon bo'ladi. Bundan tashqari, o'pkaning yuqori qismidan ularning bazal hududlariga yo'naltirilgan zichlik gradienti mavjud. Dastlabki bosqichda ARDSda kompyuter tomografiyasiga ko'ra, 4 ta zona mavjud: - sog'lom alveolalar zonasi (ventilyatsiya qilingan zonalar); - "beqaror" alveolalarni jalb qilish zonasi; - alveolalarning qulashi zonasi; - alveolalar giperinflyatsiya zonasi. Tuzli shishaning o'zgarishi alveolalararo pardaning qalinlashishi, interstitsial shish va alveolyar kollaps bilan bog'liq bo'lsa, o'pka to'qimalarining "konsolidatsiyasi" alveolalar lümeninde suyuqlik to'planishi natijasidir. "Yalpi shisha" ko'pincha o'pkadan tashqari sepsis, og'ir torakal bo'lmagan shikastlanishlar, uzoq muddatli kardiopulmoner aylanma, katta qon yo'qotishdan keyin yuzaga keladigan ikkilamchi (o'pkadan tashqari) ARDS uchun ko'proq xosdir [7, 47, 48]. Ushbu ikkala radiologik hodisa (er osti shishasi va konsolidatsiya) ko'pincha bir bemorda bir vaqtning o'zida bo'lishi mumkin, shuning uchun mexanik ventilyatsiyaning potentsial ta'sirini va o'tkir pulmonale rivojlanish xavfini baholash uchun uni izolyatsiya qilish kerak. ustunlik qiluvchi komponent [49]. ARDS patogenezi (o'pka, ekstrapulmoner) tomogramma rasmiga sezilarli ta'sir qiladi [50, 51]. O'pka ARDS bilan og'rigan bemorlarda tomografik rasmda o'pka to'qimalarining tuproqli shishasimon shaffofligi va konsolidatsiyasining mahalliy assimetrik kombinatsiyasi joylari mavjud, ekstrapulmoner ARDSda esa rasm nosimmetrik, shaffoflik diffuz va o'pkaning yuqori qismlarida ular. "tuproq oynasi" ga ega, pastki qismida esa - o'pka to'qimalarining konsolidatsiyasi [52]. Sindromning keyingi bosqichlarida rivojlanayotgan fibroz interstitsial va bronxovaskulyar soyalar shaklida buzilishlarni keltirib chiqaradi, o'pkaning shikastlanish shakli bir hil bo'ladi va subplevral kistlarning soni va hajmi oshishi mumkin. ARDS bilan og'rigan bemorlarda KT rasmida aniq "to'r" bor, mexanik ventilyatsiya qanchalik aniq bo'lsa, shunchalik uzoq va "tajovuzkor" bo'ladi [53-55]. Retikulyar o'zgarishlar - fibrozning belgisi - o'pkaning yuqori qismlarida ko'proq aniqlanadi, mexanik ventilyatsiya paytida yaxshi ventilyatsiya qilinadi. Tavsiya 6: ARDSga shubha qilingan yoki tasdiqlangan barcha bemorlarda gipoksemiya darajasini baholash uchun gemoglobinning kislorod bilan to'yinganligini puls oksimetri (SpO2) yordamida kuzatish tavsiya etiladi (LE: 3; GR: B). Izoh:Oksigemoglobin dissotsiatsiya egri chizig'iga ko'ra, SpO2 ning 90% dan past bo'lishi PaO2 ning 60 mmHg dan past bo'lishiga to'g'ri keladi. [56]. ARDSning boshqa mezonlari mavjud bo'lganda (ma'lum sababga ega bo'lgan ARFning o'tkir boshlanishi, rentgenogrammada ikki tomonlama diffuz infiltratlar) ARDS tashxisi ehtimoldan yiroq. Tavsiya 7: ARDS bilan og'rigan bemorlarda ARDS og'irligini baholash uchun arterial kislorod qisman bosimining nafas olish kislorod ulushiga (PaO2 / FiO2) taxminiy nisbatini puls oksimetriya yordamida baholash va SpO2 / FiO2 nisbatini hisoblash tavsiya etiladi (LE: 3; IN) Izoh:Oksigemoglobin dissotsiatsiya egri chizig'i SpO2 97% dan kam bo'lgan SaO2 va PaO2 o'rtasidagi qat'iy muvofiqligi bilan tavsiflanadi [56, 57] - SpO2 ning 90% qiymati taxminan 60 mm Hg PaO2 ga, SpO2 qiymati 80% taxminan PaO2 ga to'g'ri keladi. 40 mm Hg (pH va pCO2 bo'yicha tuzatilgan). Shunga ko'ra, atmosfera havosini nafas olayotganda SpO2 ning 90% dan kamayishi bilan PaO2 / FiO2 indeksi 300 mm Hg dan past bo'ladi va SpO2 80% dan kam bo'lsa, u 200 mm Hg dan kam bo'ladi. O'z-o'zidan nafas oladigan bemorlarda PaO2 / FiO2 indeksini SpO2 bo'yicha taxminiy dastlabki baholash sinovi majburiy shartga rioya qilgan holda kundalik amaliyot uchun tavsiya etiladi - bemor bir necha daqiqa davomida kislorodsiz havo bilan nafas oladi. ARDS bilan og'rigan bemorlarda o'tkazilgan kuzatuv tadqiqoti (n=672, 2673 o'lchov va 2031 skrining o'lchovlari) SpO2/FiO2 va PaO2/FiO2 o'rtasidagi munosabatni quyidagi tenglama bilan tasvirlash mumkinligini ko'rsatdi: SpO2/FiO2=64+0,84 (PaO2/FiO2) (p<0,0001; r=0,89). SpO2/FiO2 235 PaO2/FiO2 200 (sezuvchanlik 85%, o'ziga xoslik 85%) va SpO2/FiO2 315 PaO2/FiO2 300 (sezuvchanlik 91%, o'ziga xoslik 56%) [58]. Tavsiya 8: ARDS bilan og'rigan bemorlarda uning og'irligini tashxislash va baholash uchun ARDSning Berlin ta'rifidan foydalanish tavsiya etiladi (2-jadval) (LE: 3; GR: B). 2-jadval.ARDS uchun asosiy diagnostika mezonlari (ARDSning "Berlin ta'rifi") [28] Izoh:Patologik jihatdan ARDS diffuz alveolyar shikastlanishga mos keladi. ARDS atamasi birinchi marta 1967 yilda Ashbaugh va boshqalar tomonidan kiritilgan. [59]. Birinchi mezonlarga quyidagilar kiradi: xavf omili, nafas olayotgan kislorodga chidamli og'ir gipoksemiya, ikki tomonlama rentgenologik infiltratlar, nafas olish moslashuvining pasayishi va konjestif yurak etishmovchiligi belgilarining yo'qligi. 1988 yilda J. Murray va boshqalar. O'pka shikastlanishi shkalasini (LIS) ishlab chiqdi, bu qo'shimcha ravishda PEEP darajasini o'z ichiga oladi, ammo yurak etishmovchiligini eslatib o'tmaydi (3-jadval) [60]. ARDSning oldingi (Berlingacha) ta'rifi 1992 yilda Amerika-Yevropa konsensus konferentsiyasi (AECC) tomonidan berilgan bo'lib, unda ALI (O'tkir o'pka shikastlanishi - ALI) va ARDS atamalari taklif qilingan [61]. 1. O'tkir boshlanish. 2. Ko'krak qafasi rentgenogrammasida ikki tomonlama infiltratlar. 3. PaO2/FiO2 indeksining 300 mm Hg dan kam pasayishi. 4. Chap qorincha etishmovchiligi belgilari yoki DZLK 18 mm Hg dan kam. AECC mezonlarida ARDS PaO2 / FiO2 indeksi 200 ga teng yoki undan kam bo'lgan ALI degan ma'noni anglatadi. Berlin ta'rifi") [28]. Ushbu ta'rifda chalkashmaslik uchun ALI atamasidan voz kechish va ARDSni PaO2 / FiO2 indeksiga qarab 3 darajadagi zo'ravonlik darajasiga bo'lish to'g'risida qaror qabul qilindi (2-jadvalga qarang). 2013 yilda ARDS uchun Berlin mezonlarining to'g'riligi 1991-2010 yillar davomida vafot etgan shaxslarning otopsilarida baholandi. ICU bemorlari, DAP belgilari otopsiyada ARDS uchun olingan. Tibbiy ma'lumotlarga ko'ra ARDS uchun klinik mezonlarga ega bo'lgan bemorlar ARDS uchun Berlin mezonlariga ko'ra engil, o'rtacha va og'ir ARDSlarga bo'lingan. Ikkala o'pkaning har bir bo'lagining mikroskopiyasi ikkita patolog tomonidan amalga oshirildi. 712 ta otopsiya orasida 356 bemorda o'lim vaqtida ARDS borligi aniqlangan (engil 14%, o'rtacha 40% va og'ir 46%). ARDS uchun Berlin mezonlari DADni aniqlash uchun 89% sezgirlik va 63% o'ziga xoslikni ko'rsatdi. DAP ARDS uchun Berlin mezoniga ega bo'lgan bemorlarning 45 foizida topilgan (mos ravishda engil, o'rtacha va og'ir ARDS bilan og'rigan bemorlarning 12, 40 va 58 foizida). DAP ko'proq ARDS mezonlari bo'lgan bemorlarda topilgan, Uzoq muddatli ARDS bilan og'rigan bemorlarda o'pka biopsiyalarining retrospektiv kuzatuv tadqiqotida DAP engil bemorlarning 36 foizida, o'rtacha og'irligi bo'lgan bemorlarning 59 foizida va og'ir ARDSli bemorlarning 69 foizida aniqlandi (Berlin mezonlari sezgirligi 58% va o'ziga xoslik edi). 73% [63 ]. Boshqa fiziologik ko'rsatkichlar ham ARDS diagnostik mezonlariga qo'shilish uchun mantiqiy asosga ega - nafas olish tizimi, ekstravaskulyar o'pka suvi, alveolyar o'lik bo'shliq, ultratovush mezonlari va boshqalar, ammo ular asosan har bir klinikaning amaliyotida qo'llanilmaydi. Nafas olish tizimining muvofiqligi (1992 yilda mezonlardan olib tashlangan) o'lchanadi, o'limni yaxshi bashorat qiladi va diagnostika mezonlariga kiritilganda (LIS shkalasi, Delphi usuli) [60,64] DAPni faqat AEC mezonlariga qaraganda ancha yaxshi bashorat qiladi [36]. Tavsiya 9. Mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarda o'pka shikastlanishining bir jinsli emasligini va ARDS og'irligini baholash uchun nafas olish tizimining statik muvofiqligini (Cstat) nafas olish hajmining (Vt) o'rtasidagi farqga nisbati sifatida hisoblash tavsiya etiladi. plato bosimi (Pplat, nafas olish pauzasidagi bosim) va oxirgi ekspiratuar bosim: Cstat=Vt/(Pplat-PEEP) (dalil darajasi 2, tavsiya darajasi B). Izoh:Nafas olish tizimining statik muvofiqligini hisoblash LIS shkalasi (3-jadval) bo'yicha ARDSning og'irligini baholash, o'pkaning diffuz yoki mahalliy shikastlanishini baholash (o'pkaning mahalliy shikastlanishi bilan, muvofiqlik biroz kamayadi), nafas olish tizimining holatini baholash uchun muhimdir. ko'krak qafasi devorining muvofiqligini buzish darajasi va havo yo'li bosimi ortishi bilan alveolalarning potentsial ishga tushirilishini baholash (alveolyar ishga tushirish yoki PEEPni sozlash) [19, 37, 54, 65, 66]. 3-jadvalO'pka shikastlanishi reytingi (LIS)* [60]. * Umumiy ball 4 ga bo'lingan Muvofiqlikning kamayishi o'pka to'qimalarining diffuz shikastlanishini va / yoki ko'krak qafasi devorining moslashuvining pasayishini ko'rsatadi. PEEPning ortishi va/yoki alveolalarning to'planishi bilan dastlab pasayib ketgan muvofiqlikning ortishi alveolalarning yuqori jalb qilinishiga mos keladi va ARDS ning yanada qulay natijasi bilan bog'liq [66]. 10-tavsiya: ARDS bilan og'rigan mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarda o'pka shikastlanishi reytingini (LIS) qo'llash tavsiya etiladi, chunki u ARDSning Berlin ta'rifiga qaraganda ARDSdagi o'pka shikastlanish darajasini aniqroq tavsiflashi mumkin (3-jadval) (dalillar darajasi). 3, tavsiyaning kuchi B) Izoh:LIS DAPni AESS mezonlaridan ancha yaxshi bashorat qiladi [36]. LIS shkalasi va AECC mezonlarini qiyosiy baholashda ikkala shkala ham yuqori xavfli bemorlarda bir xil diagnostik qiymatga ega ekanligi aniqlandi - 90% dan ortiq [67]. LIS shkalasi bo'yicha ball 2,5 balldan yuqori bo'lsa, ARDS tashxisi ishonchli edi. Tavsiya 11. ARDS bilan og'rigan bemorlarga mexanik ventilyatsiya paytida alveolyar rekruitatsiyani baholash va nafas olishni qo'llab-quvvatlash parametrlarini optimallashtirish uchun qo'shimcha monitoringdan foydalanish tavsiya etiladi (agar usullar mavjud bo'lsa): statik bosim-hajm halqasi, qizilo'ngach (va shunga mos ravishda transpulmoner) bosim, end- ekspiratuar end-ekspiratuar o'pka hajmi (EELV), ekstravaskulyar o'pka suvi (EVLW) (dalil darajasi 3, tavsiya darajasi B). Izoh:Nafas olish tizimi mexanikasi holatini, o'pkaning ekstravaskulyar suvi va o'pka hajmini baholash usullari alveolalarning emirilishiga yordam beradigan, yiqilgan alveolalarning ochilishiga to'sqinlik qiluvchi asosiy omillarni va patofiziologik mexanizmni aniqroq tavsiflashga imkon beradi. alveolalarning shikastlanishi [37, 50, 68-73]. Statik "bosim-hajm" halqasi diffuz alveolyar shikastlanishi bo'lgan bemorlarni aniqlashga imkon beradi - pastki burilish nuqtasining qiymati 10 mbardan yuqori bo'lsa, alveolalarning diffuz shikastlanishini, 10 mbardan kam bo'lsa, o'pkaning mahalliy shikastlanishini ko'rsatadi. 19, 37, 74]. Qizilo'ngach (Pes) va transpulmoner bosimning (Ptp) monitoringi o'pkaning pastki qismlari, mediastinal organlar (yurak, mediastinal to'qimalar), qorin bo'shlig'i organlari va pastki o'pka to'qimalarining siqilishi natijasida alveolalarga tashqi bosimning hissasini baholashga imkon beradi. retroperitoneal bo'shliq, shuningdek, plevral bosimning oshishi, masalan, semirishda [19, 20, 75, 76]. Bundan tashqari, qizilo'ngach bosimining monitoringi o'pka mosligini (CL) va ko'krak devori mosligini alohida ajratib ko'rsatishga imkon beradi, bu esa alveolalarni jalb qilish qobiliyatini va shunga mos ravishda respirator terapiya taktikasini (CCW) baholash imkonini beradi [77]. –79]: CL=Vt/∆Ptp; CCW=Vt/∆Pes. ALVEOLI tadqiqotining PEEP/FiO2 jadvali asosida nol ekspiratuar transpulmoner bosim uchun PEEP parametrini PEEP bilan taqqoslagan ko'p markazli RCT EpVent-2 ko'pchilikda olingan PEEP qiymatlari [80] bo'yicha ularning deyarli to'liq o'ziga xosligini ko'rsatdi. bemorlar. Funktsional qoldiq sig'im - nafas olish tizimi elastik muvozanat nuqtasida bo'lgan va alveolalardagi bosim (o'z-o'zidan nafas olish paytida) nolga teng bo'lsa, tinch nafas chiqarish oxirida o'pkada qoladigan gaz hajmi. ochiq. PEEP bilan mexanik ventilyatsiyani amalga oshirayotganda, biz FRCni emas, balki PEEPning har bir darajasida oxirgi ekspiratuar o'pka hajmini (EELV, End-Expiratory Lung Volume) o'lchashimiz mumkin. PEEP faqat uning ko'payishi EELVning kutilganidan ko'proq oshishiga olib keladigan bemorlar uchun kerak (alveolalarning ochilishi). PEEPning ortishi bilan alveolalarni jalb qilish (ochish) bo'lmasa, nafas olish tizimining muvofiqligiga mutanosib ravishda EELV ning ortishi sodir bo'lishi (∆EELV=∆PEEP·Crs) [189]. EELV ning hisoblangan qiymatdan oshib ketishi PEEPning ortishi bilan alveolalarning ochilishini ko'rsatadi. Hisoblangan va haqiqiy ∆EELV o'rtasidagi farq to'plangan alveolalarning miqdoriy o'lchovidir. Taxmin qilish mumkinki, PEEP uning ko'payishi EELVning kutilganidan ko'proq oshishiga olib keladigan bemorlar uchun kerak (alveolalarning ochilishi). Birlamchi ARDSda (masalan, gripp) EELVni to'g'ridan-to'g'ri o'lchash transpulmoner bosimni o'lchashdan ko'ra ko'proq ahamiyatga ega, chunki ko'krak qafasi devorining moslashuvi buzilmasligi mumkin va alveolyar rekruitatsiya har xil morfologik o'zgarishlar tufayli bemordan bemorga farq qilishi mumkin. o'pka (alveolyar kollaps yoki ekssudat bilan alveolyar to'ldirish, o'pka KT da "er shisha" yoki "konsolidatsiya"). Nazariy jihatdan, PEEPning ortishi bilan yakuniy ekspiratuar o'pka hajmining o'zgarishini quyidagi formula [81-83] asosida hisoblash mumkin: ∆EELV=∆PEEP CL, bu erda CL=Vt/∆Ptp. Biroq, bu yondashuv bilan biz moslik egri chizig'i noldan boshlanadi (bu nafas olish fiziologiyasiga to'g'ri kelmaydi) va qizilo'ngach bosimi plevra bo'shlig'ining har bir qismidagi plevra bosimiga mos keladi degan taxminlar tufayli xatolarga duch kelamiz (bu ham haqiqatga mos kelmaydi). Ekstravaskulyar o'pka suvining monitoringi, shuningdek, ARDS bilan og'rigan bemorni davolash strategiyasini baholashga imkon beradi - EVL ning 12 ml / kg dan oshishi pastki alveolyar rekruitatsiya (suyuqlik bilan to'ldirilgan alveolalar, "konsolidatsiya") va yomon prognoz bilan bog'liq [70] , 71, 84]. Suyuqlik terapiyasi, diuretik terapiya va ultrafiltratsiyaning cheklovchi strategiyasidan foydalanish ushbu bemorlarning prognoziga sezilarli ta'sir ko'rsatishi mumkin [70, 71, 85-87]. 2.5. Boshqa diagnostika Tavsiya 12 ARDSga shubha qilingan bemorlarda qorin bo'shlig'i bosimining alveolyar kollapsga qo'shgan hissasini baholash uchun siydik pufagi kateteri yordamida qorin bo'shlig'i bosimini o'lchash tavsiya etiladi (LE: 3; GR: B). Izoh:Qorin bo'shlig'i gipertenziyasi sindromi rivojlanishi bilan (qorin bo'shlig'i ichidagi bosim 15 mm Hg dan yuqori) ko'krak devorining qattiqligi oshadi, bu esa alveolalarning qulashiga olib keladi [14-16]. Bugungi kunga qadar qorin bo'shlig'i bosimini baholashning eng aniq usuli bu siydik pufagi bo'shlig'idagi bosimni o'lchash hisoblanadi 25 ml issiq steril eritma qovuq bo'shlig'iga kateter orqali yuborilganda, pubik artikulyatsiya nolga teng. Quviqdagi bosimning 20 mbar dan oshishi qorin bo'shlig'i gipertenziyasini ko'rsatadi, bu esa alveolalarning qo'shimcha siqilishiga olib keladi [14-16]. Tavsiya 13: ARDS bilan og'rigan bemorda bo'yi, vaznini o'lchash va tana massasi indeksining alveolyar kollapsga qo'shgan hissasini baholash va optimal PEEPni tanlash uchun tana massasi indeksini hisoblash tavsiya etiladi (LE: 3; GR: B). Izoh:Ortiqcha tana vazni ARDSda alveolyar kollapsga yordam beradi - tana massasi indeksi qanchalik yuqori bo'lsa, plevra bosimi va tashqi tomondan alveolaga bosim shunchalik yuqori bo'ladi (past transpulmoner bosim) va dorsal va alveolalar kollapsga ko'proq moyil bo'ladi. o'pkaning pastki bazal hududlari [18-20, 83, 88, 89]. 3. Davolash 3.1. ARDS uchun intensiv terapiya Tavsiya 14: ARDS bilan og'rigan bemorlarning intensiv terapiyasida intensiv terapiyaning optimal taktikasini tanlash uchun paydo bo'lish sabablari, boshlangan vaqt va etakchi patogenetik mexanizmlarga qarab tabaqalashtirilgan yondashuvdan foydalanish tavsiya etiladi (dalillar darajasi 3, kuchliligi tavsiya C). Izoh:Asosiy kasallik, ARDS sababi, ARDS turi (to'g'ridan-to'g'ri yoki bilvosita), ARDSdagi patologik xususiyatlar ARDSning boshqa klinik kursini, terapiyaga boshqacha javob berishni, shu jumladan nafas olishni qo'llab-quvvatlashni va alveolyarlarni jalb qilishni va turli natijalarni keltirib chiqaradi [6, 24, 90]. Intensiv terapiya tamoyillari ko'p jihatdan ARDS sabablari, patogenetik mexanizmi va og'irligiga bog'liq bo'lib, quyidagi maqsadlarni ko'zlashi kerak [6, 90]: - ARDS rivojlanishiga sabab bo'lgan kasallikni bartaraf etish (jarrohlik aralashuvi, infektsiya o'chog'ining jarrohlik sanitariyasi, shokni davolash va boshqalar); - maqbul gaz almashinuvini tuzatish va ta'minlash (kislorod terapiyasi, shu jumladan yuqori oqimli oksigenatsiya, invaziv bo'lmagan va invaziv mexanik shamollatish, gaz almashinuvini ta'minlashning ekstrakorporeal usullari) [91-94]; - o'pka qon oqimini yaxshilash [95-97]; — gemodinamik buzilishlarni tuzatish (infuzion terapiya, inotrop va vazoaktiv preparatlar) [98, 99]; - o'pkaning suvsizlanishi (diuretiklar, infuzionni cheklash, buyrakni almashtirish terapiyasi) [71, 84, 86, 100]; - ventilyator bilan bog'liq o'pka shikastlanishining oldini olish yoki kamaytirish [91, 101, 102]; — organizmni makro va mikroelementlar bilan ta'minlash [103, 104]. Differentsial yondashuv tamoyillarining batafsil tavsifi va tegishli terapevtik choralar quyida keltirilgan. 3.2. Nafas olish terapiyasi Tavsiya 15: ARDS bilan og'rigan bemorlarda davolash natijalarini yaxshilash uchun nafas olish terapiyasini tanlashda bosqichma-bosqich yondashuvdan foydalanish tavsiya etiladi: engil ARDS uchun yuqori oqim kislorod (HFO) va invaziv bo'lmagan ventilyatsiya (NIVL) bo'lishi mumkin. qo'llaniladigan, o'rtacha va og'ir ARDS uchun, traxeya intubatsiyasi va invaziv ventilyatsiya ko'rsatiladi.IVL (1-sxema) (dalillar darajasi 1-2, tavsiyaning kuchi A-B). Sxema.ARDSning og'irligiga qarab aralashuv darajasi Izoh:Turli xil rejimlarda nafas olishni qo'llab-quvvatlash tashqi nafas olish funktsiyasini vaqtinchalik protezlash usuli bo'lib, o'pkada gaz almashinuvini ta'minlaydi, nafas olish ishini kamaytiradi va o'pka funktsiyalarini tiklash uchun vaqt beradi. ARDS bilan og'rigan ba'zi bemorlarda o'pkada etarli gaz almashinuvini kislorod inhalatsiyasi va musbat ekspiratuar bosim bilan yoki nafas olishni qo'llab-quvvatlashning turli xil noinvaziv usullarini qo'llash orqali o'pkada gaz almashinuvini ta'minlash mumkin. Biroq, ko'p markazli kohort tadqiqotlari ma'lumotlari shuni ko'rsatadiki, ARDS bilan og'rigan bemorlarning aksariyati (85% gacha) invaziv yordam yoki to'liq boshqariladigan mexanik ventilyatsiyani talab qiladi [105,106]. Ko'p markazli RCTlarga asoslanib, ARDSni davolashning bosqichma-bosqich yondashuvi mutaxassislarning konsensusi bilan shakllantirildi [28, 66, 91, 106-110]. Tavsiya 16. ARDS bilan og'rigan bemorlarga quyidagi mutlaq ko'rsatkichlar bo'yicha traxeyani intubatsiya qilish va invaziv mexanik ventilyatsiyani boshlash tavsiya etiladi: apnea, qon aylanishining to'xtashi, ongning buzilishi (qo'zg'alish, deliryum, hayratlanarlilik, stupor, koma), faringeal shok reflekslari, vokal shnur parezi (dalillar darajasi 5, tavsiyaning kuchi C). Izoh:Fiziologiya va sog'lom fikr nuqtai nazaridan, nafas olishning to'liq yo'qligida (apnea, qon aylanishini to'xtatish) traxeya intubatsiyasi zarur va traxeya intubatsiyasining mutlaq ko'rsatkichlari aspiratsiyaning yuqori xavfi (ongni buzish, deliryum) va vokal qatlamlarning buzilishidir. [5, 27, 56, 77]. Mexanik shamollatish uchun mutlaq ko'rsatkichlarni baholash uchun axloqiy sabablarga ko'ra RCTlar o'tkazilmagan. ARDS bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligida traxeyani intubatsiya qilish uchun mutlaq ko'rsatkichlar (ongning buzilishi, faringeal reflekslar, vokal kord parezlari) boshqa sabablarga ko'ra paydo bo'ladi - sepsis, travma, shok, ko'p a'zolar etishmovchiligi, tanqidiy sharoitlarning polinevopatiyasi. Tavsiya 17: ARDS bilan og'rigan bemorlarning aksariyati traxeya entübatsiyasi va invaziv ventilyatsiyani talab qiladi (mutlaq va nisbiy ko'rsatkichlar), chunki bu yaxshilangan natijaga olib keladi (LE: 3; GR: B). Izoh:Axloqiy sabablarga ko'ra nafas olishni qo'llab-quvvatlashning nisbiy ko'rsatkichlarini o'rganish RCTlarda o'rganilmagan, bu ko'rsatkichlar 1993 yilda ekspert konsensusi bilan ishlab chiqilgan va o'shandan beri o'zgarmagan: yordamchi nafas olish mushaklarining ishtiroki, nafas olish tezligi daqiqada 35 dan ortiq, doimiy hipoksemiya. (PaO2 60 mm Hg dan kam yoki kislorod inhalatsiyasiga qaramasdan SpO2 90% dan kam) va/yoki rivojlanayotgan giperkapniya, beqaror gemodinamik [111]. Katta ko'p markazli kohort tadqiqotida ARDS bilan og'rigan bemorlarning 85 foizida traxeya entübatsiyasi va mexanik ventilyatsiya boshlangan, ularning aksariyati birinchi kunida boshlangan [105]. Bu bemorlarda intubatsiyadan oldin PaO2/FiO2 146 ± 84 mmHg edi, 74% shok yoki katexolamin yordamiga muhtoj edi, boshqa omillar unchalik ahamiyatli emas edi [105]. ARDS bilan og'rigan bemorlarning yana bir ko'p markazli kohort tadqiqotida traxeya dastlab bemorlarning 70% da intubatsiya qilingan, qolgan 30% bemorlarda invaziv bo'lmagan ventilyatsiya qilingan, ulardan 46% bemorlar NIVga javob bermagan, shuning uchun umumiy ko'rsatkich. traxeya intubatsiyasi 84% ni tashkil etdi [106]. Tavsiya 18: Gipoksemiya darajasini va davomiyligini kamaytirish uchun ARDS bilan og'rigan bemorlarda traxeyani intubatsiyadan oldin va davomida yuqori oqimli burun kislorodidan foydalanish tavsiya etiladi (LE: 3; GR: C). Izoh:Yuqori oqimli burunni kislorod bilan ta'minlash (an'anaviy kislorod niqobi yoki kislorodli burun tishlaridan farqli o'laroq) 60 L / min gacha kislorod oqimini ta'minlaydi, bu standart kisloroddan farqli o'laroq, bemorning eng yuqori nafas olish oqimiga yaqin [77, 112]. 15 l / min gacha kislorod oqimini va nafas olish kislorodining 35% dan yuqori bo'lmagan qismini ta'minlaydigan terapiya [113]. Og'ir va o'rtacha darajadagi ARDS bilan og'rigan bemorlarda traxeya intubatsiyasining RCT 14% bemorlarda SpO2 80% dan kam bo'lgan qopli yuz niqobi bilan solishtirganda traxeal intubatsiyadan oldin va davomida yuqori oqimli kislorod bilan desaturatsiyani ko'rsatmadi [114]. O'rtacha gipoksemiya (intubatsiyadan oldin PaO2 / FiO2 taxminan 200 mmHg) bo'lgan bemorlarda traxeyani ventilyatsiya paytida niqobli shamollatish va qo'l sumkasi ventilyatsiyasi bilan HVNO ni solishtirgan kichik RCTda intubatsiya paytida desaturatsiya chastotasida farq yo'q edi, lekin uzaygan intubatsiyadan keyin. qo'l sumkasi guruhida SpO2 ning pasayishi kuzatildi [115]. Tavsiya 19: Agar ko'rsatilsa, ARDS bilan og'rigan bemorlarda traxeya intubatsiyasini kechiktirish va mexanik ventilyatsiyani boshlash tavsiya etilmaydi, chunki ARDSda traxeya intubatsiyasini kechiktirish prognozni yomonlashtiradi (LE: 2; GR: B). Izoh:Katta ko'p markazli kohort tadqiqotida (n=457) ARDS uchun kech traxeya intubatsiyasi (ARDS tashxisidan 2-4 kun) o'limning 36% dan 56% gacha oshishiga olib keldi [105]. Tavsiya 20: ARDS bilan og'rigan bemorlarda nafas olish terapiyasi paytida arterial oksigenatsiyaning quyidagi maqsadlariga erishish tavsiya etiladi: PaO2 90-105 mmHg, SpO2 95-98% (LE: 2, GR: B), chunki bu yaxshi natijalarga olib keladi; PaO2 ning 150 mmHg dan yuqori bo'lishi natijaning yomonlashuvi tufayli kontrendikedir (dalillar darajasi 1, tavsiya darajasi A). Izoh:Gemoglobinning toʻyinganlik egri chizigʻi va kislorod yetkazib berish formulasiga koʻra, SpO2 ning 90% dan yuqori ortishi kislorod yetkazib berishning minimal oʻsishiga olib keladi [56, 57, 77]. Bunga asoslanib, xalqaro klinik ko'rsatmalar va ko'p markazli RCTlar kislorodlanishning maqsadli darajasini PaO2 55-80 mm Hg, SpO2 88-95% ni tavsiya qildi [91]. ARDS bilan og'rigan bemorlarni o'z ichiga olgan 10 ta ko'p markazli RCT (n = 2994) tahlili va taxminan 6 ml / kg suv oqimi bilan mexanik ventilyatsiyadan foydalanish, kislorod bilan ta'minlash maqsadlaridan oshib ketganda o'limning oshishini ko'rsatdi va bu ta'sir dozani oshirdi. va vaqtga bog'liq va har qanday og'irlikda ARDS qayd etilgan [116]. ARDSga qo'shimcha ravishda, miyokard infarkti [117], insult [118, 119], miya travmatik shikastlanishi [118], qon aylanishini to'xtatish [118] bo'lgan bemorlarda bir qator RCT va meta-tahlillar bilan giperoksiyadan foydalanish zarurati rad etilgan. , 120] va ICU shok xonalarida mexanik ventilyatsiya paytida [121], ya'ni ilgari giperoksiya nafaqat maqbul deb hisoblangan, balki natijalarni ham yaxshilaydi [122-127]. O'tkir miya etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda PaO2 ning ortiqcha miqdori 150 mm Hg dan yuqori ekanligi aniqlandi. eksitotoksiklikning oshishiga va glutamatning to'planishiga olib keldi [128], bu o'z navbatida halokatlilikning oshishi bilan bog'liq [129]. MRCTda PaO2 nishonini 55-70 mmHg bilan solishtirish. (SpO2 88-92%) PaO2 90-105 mmHg bilan. ARDS (asosan birlamchi) bilan og'rigan bemorlarda (SpO2≥96%) pastroq oksigenatsiya maqsadini qo'llash o'limning oshishi bilan bog'liq edi [130]. Tavsiya 21: ARDS bilan og'rigan bemorlarda nafas olish terapiyasi 30-50 mmHg maqsadli arterial karbonat angidrid kuchlanishiga erishish tavsiya etiladi, bu yaxshilangan natija bilan bog'liq (LE: 2; GR: B). Izoh:Istiqbolli kohort tadqiqotlarining meta-tahlili maksimal PaCO2 ning 50 mmHg dan yuqori bo'lishi bilan o'lim darajasining oshishini ko'rsatdi. ARDS (OR 1,69, 95% CI (1,32-2,81), p=0,001), shuningdek, maksimal PaCO2 ning 30 mm Hg dan kam pasayishi bilan mexanik shamollatishning birinchi 48 soati davomida. (OR 1.77, 95% CI (1.22-2.56), p = 0.002) [131], maksimal PaCO2 ning ortishi bilan o'lim darajasini oshirish ta'siri oshdi. Avstraliya va Yangi Zelandiyada mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarning (n=252,812) katta kohort retrospektiv tadqiqotida giperkapniya (barcha boshqa omillar hisobga olingan) PaO2/FiO2 va ARDS [132] dan qat'i nazar, yomon natijalarning mustaqil bashoratchisi bo'lgan. Istiqbolli RCT PaCO2 ning 48 mmHg dan yuqori bo'lishini ta'kidladi. o'tkir kor pulmonale rivojlanishi bilan bog'liq [133]. Kuzatish va eksperimental tadqiqotlar giperkapniyaning bir qator salbiy ta'sirini ko'rsatdi: diafragmaning kuchi va kuchiga [134-137], alveolyar suyuqlikning reabsorbtsiyasini inhibe qilish [138], alveolyar epiteliyning tiklanish qobiliyati [139, 140]. ], sirt faol moddalar sintezini inhibe qilish [141]. Maqsadli PaCO2 qiymatlaridan oshib ketish surunkali giperkapniya (masalan, KOAHda), og'ir ARDS va miya patologiyasi bo'lmagan bemorlarda, PaCO2 maqsadli darajasiga erishilmaganda yoki bu "himoya qilish" chegarasidan tashqariga chiqishni talab qilganda qabul qilinadi. ” ventilyatsiya protokoli. PaCO2 darajasini 60 mmHg dan ortiq bo'lmagan holda ushlab turish bilan "bardoshli giperkapniya" metodologiyasidan foydalanish mumkin. 3.2.1. Nafas olishni qo'llab-quvvatlash usullari Tavsiya 22: ARDS bilan og'rigan bemorlarda mexanik ventilyatsiya bosim bilan boshqariladigan (PC) va ovoz balandligi (VC) rejimlarida tavsiya etiladi. Shu bilan birga, ovoz balandligi bilan boshqariladigan rejimlarda, shuningdek, nafas olish oqimining pasayish shaklini qo'llash maqsadga muvofiqdir, chunki u o'pkaning turli qismlarida gazni yaxshiroq taqsimlashni va havo yo'llari bosimini pasaytirishni ta'minlaydi (dalillar darajasi 5, tavsiya darajasi C). Izoh:To'lg'azish hajmi vaqt o'tishi bilan oqimning ajralmas qismidir, ya'ni ilhom paytida etkazib beriladigan oqimning umumiy miqdori. To'lqinlar hajmini etkazib berish bir necha turdagi oqim profili bilan mumkin. Birinchi avlod shamollatgichlarida oqim generatori sifatida ko'rfazlardan foydalanish doimiy (to'rtburchaklar) oqim hosil bo'lishiga olib keldi. Bunday rejimlar ovoz balandligi bilan boshqariladigan shamollatish rejimlari deb ataldi, chunki gelgit hajmi shifokor tomonidan o'rnatilgan mo'yna hajmi bilan belgilanadi. To'g'ri burchakli nafas olish oqimi bilan, nafas olish paytida bosimning doimiy o'sishi kuzatiladi, havo yo'lidagi eng yuqori bosim paydo bo'ladi (doimiy havo yo'li bosimini, ya'ni plato bosimini saqlamasdan) [142, 143]. Mikroprotsessorli ventilyatorlarning paydo bo'lishi sog'lom odamnikiga yaqin oqim profilini yaratish imkoniyatiga olib keldi (pastga qarab oqim) [142, 143]. Pastga yo'naltirilgan oqimdan foydalanganda havo yo'li bosimining tez o'sishi va uni ushlab turishi (nafas olish bosimi plato bosimiga o'xshaydi) - bu bosim bilan boshqariladigan ventilyatsiya yoki bosimni qo'llab-quvvatlovchi ventilyatsiya [5, 143]. Ovoz balandligi bilan boshqariladigan rejimlardagi zamonaviy ventilyatorlar pasayib borayotgan oqim profilidan foydalanadi, ya'ni klinisyen gelgit hajmini o'rnatadi va ventilyator nafas olish tizimining muvofiqligini bilib, nafas olish bosimini hisoblab chiqadi. Shunday qilib, zamonaviy ventilyatorlarda pastga oqim profilini ishlatganda VC va PC o'rtasida farq yo'q. Pastga yo'naltirilgan oqim profili turli vaqt konstantalariga ega bo'lgan joylar o'rtasida gazning bir xil taqsimlanishini ta'minlaydi, bu ARDSda ko'proq fiziologik va havo yo'llari bosimining pastligi [5, 143, 144]. Tavsiya 23. Yengil va o'rtacha og'irlikdagi ARDS bilan og'rigan bemorlarda to'liq yordamchi ventilyatsiya rejimlaridan foydalanish tavsiya etiladi (o'rnatilgan mashina nafaslarisiz, bu erda mashinaning nafas olish parametrlari shifokor tomonidan to'liq o'rnatiladi), chunki bu nafas olishning bazal qismlarini yaxshi ventilyatsiya qilishga olib keladi. o'pka, nafas olish mushaklari atrofiyasining oldini olish, gazning bir xil taqsimlanishi, nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini qisqartirish va ventilyator bilan bog'liq pnevmoniya bilan kasallanish (LE: 3; GR: B). Izoh:To'liq yordamchi shamollatish rejimlariga bosimni qo'llab-quvvatlovchi ventilyatsiya (PSV), moslashuvchan qo'llab-quvvatlovchi ventilyatsiya (ASV), proportsional yordamchi ventilyatsiya (PAV, PAV + - proportsional yordamchi ventilyatsiya), proportsional nafas olish bosimini qo'llab-quvvatlovchi ventilyatsiya ( PPS - proportsional bosimni qo'llab-quvvatlovchi ventilyatsiya, PPV - proportsional) bosimli ventilyatsiya), spontan tetikli ventilyatsiya (S/T — spontan/tetik) [143]. Shifokor tomonidan belgilab qo'yilgan apparatli nafas olish usullariga yordamchi boshqariladigan shamollatish (A / CMV - yordamchi boshqariladigan mexanik shamollatish, VCV - hajm bilan boshqariladigan ventilyatsiya), boshqariladigan bosimli shamollatish (PCV - bosim bilan boshqariladigan ventilyatsiya), sinxronlashtirilgan intervalgacha majburiy ventilyatsiya (SIMV), ikki fazali havo yo'li bosimi (BIPAP, BiLevel, Bifazik - ikki fazali musbat havo yo'li bosimi), kafolatlangan to'lg'azish hajmi bilan bosim bilan boshqariladigan shamollatish (PCV-VG - bosim bilan boshqariladigan hajm nazorati ostida ventilyatsiya), bosim bilan boshqariladigan hajm ventilyatsiya (PRVC), havo yo'li bosimini chiqarish ventilyatsiyasi (APRV) va ularning analoglari. O'pkada gaz taqsimotini optimallashtirish uchun uch bosimli ventilyatsiya taklif qilingan, ammo qiyosiy RCTlar o'tkazilmagan. nafas yo'llarida ikki fazali bosim bilan shamollatish (BIPAP, BiLevel, Biphasic - ikki fazali musbat havo yo'li bosimi), boshqariladigan bosim va kafolatlangan to'lqin hajmi bilan ventilyatsiya (PCV-VG - bosim bilan tartibga solinadigan hajm nazorat qilinadigan ventilyatsiya), boshqariladigan bosim va boshqariladigan hajm bilan ventilyatsiya (PRVC) - bosim bilan tartibga solinadigan hajmni boshqariladigan ventilyatsiya), bo'shatilgan bosim bilan o'pkalarni ventilyatsiya qilish (APRV - havo yo'li bosimini chiqarish ventilyatsiyasi) va ularning analoglari. O'pkada gaz taqsimotini optimallashtirish uchun uch bosimli ventilyatsiya taklif qilingan, ammo qiyosiy RCTlar o'tkazilmagan. nafas yo'llarida ikki fazali bosim bilan shamollatish (BIPAP, BiLevel, Biphasic - ikki fazali musbat havo yo'li bosimi), boshqariladigan bosim va kafolatlangan to'lqin hajmi bilan ventilyatsiya (PCV-VG - bosim bilan tartibga solinadigan hajm nazorat qilinadigan ventilyatsiya), boshqariladigan bosim va boshqariladigan hajm bilan ventilyatsiya (PRVC) - bosim bilan tartibga solinadigan hajmni boshqariladigan ventilyatsiya), bo'shatilgan bosim bilan o'pkalarni ventilyatsiya qilish (APRV - havo yo'li bosimini chiqarish ventilyatsiyasi) va ularning analoglari. O'pkada gaz taqsimotini optimallashtirish uchun uch bosimli ventilyatsiya taklif qilingan, ammo qiyosiy RCTlar o'tkazilmagan. bosim bilan tartibga solinadigan hajmli boshqariladigan ventilyatsiya (PRVC), bosimli ventilyatsiya (APRV) va ularning analoglari. O'pkada gaz taqsimotini optimallashtirish uchun uch bosimli ventilyatsiya taklif qilingan, ammo qiyosiy RCTlar o'tkazilmagan. bosim bilan tartibga solinadigan hajmli boshqariladigan ventilyatsiya (PRVC), bosimli ventilyatsiya (APRV) va ularning analoglari. O'pkada gaz taqsimotini optimallashtirish uchun uch bosimli ventilyatsiya taklif qilingan, ammo qiyosiy RCTlar o'tkazilmagan. Nazorat qilinadigan ventilyatsiya bilan gaz aralashmasi ustki bo'limlarda ko'proq taqsimlanadi, pastki va suprafrenik bo'limlarda atelektazlar hosil bo'ladi, bu ventilyatsiya-perfuzion nisbatning buzilishiga, gipoksemiyaning rivojlanishiga olib keladi va ventilyator bilan bog'liq bo'lgan ventilyatsiya rivojlanishiga yordam beradi. pnevmoniya [145, 146]. Nazorat qilinadigan ventilyatsiyadan foydalanish paytida diafragmaning harakatsizligi uning atrofiyasiga olib keladi, bu og'ir bemorlarda allaqachon aniq katabolizmga uchraydi [147-150]. MRCTlarning kuzatuv tadqiqotlari va post hoc tahlillari shuni ko'rsatdiki, nazorat ostida ventilyatsiyadan foydalanish bemorning respirator bilan desinxronizatsiyasining kuchayishiga olib keladi [151, 152], bu nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini uzaytiradi va prognozni yomonlashtiradi [153]. Tajribalar engil va o'rtacha ARDS [154, 155] da kislorod bilan ta'minlash, o'pkada gaz taqsimoti va to'liq ventilyatsiya bilan gistologiyaning yaxshilanishini ko'rsatdi. Shunday qilib, engil va o'rtacha og'irlikdagi ARDS bilan og'rigan bemorlarda nafas olishni qo'llab-quvvatlashning nazorat ostidagi rejimlaridan foydalanganda, imkon qadar tezroq yordamchi ventilyatsiya rejimlariga o'tish kerak. Bosimni qo'llab-quvvatlash shamollatish barcha nafas olishni qo'llab-quvvatlash rejimlarining asosi bo'lib qoladi. Kuzatuv tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, kengaytirilgan PSV variantlari (masalan, PAV+) bemorning ventilyatorining sinxronizatsiyasini yaxshilashi va bemorning nafas olish ishini kamaytirishi mumkin [156,157]. Tavsiya 24: Yengil o'tkir respirator distress sindromi bo'lgan bemorlarda NIV birinchi darajali terapiya sifatida ko'rib chiqilishi mumkin; NIV samarasiz bo'lganda traxeya entübatsiyasini kechiktirish tavsiya etilmaydi, chunki bu o'limning oshishiga olib keladi (dalillar darajasi 2, tavsiyaning kuchi A). Izoh:Usul engil va o'rtacha og'irlikdagi ARDS bilan og'rigan ba'zi bemorlarda traxeya intubatsiyasidan qochish imkonini beradi, ARDSda NIVni muvaffaqiyatli qo'llash nozokomial pnevmoniya va o'limning keskin pasayishiga olib keladi [106, 107]. ARDSda NIV ning klinik samarasizligini baholash 1 soatdan keyin amalga oshiriladi: PaO2 / FiO2 nisbati 175 mm Hg dan kam pasayishi, respirator bilan desinxronizatsiya, nafas olish tezligining daqiqada 25-30 dan oshishi, PaCO2 ning ko'payishi, atsidozning paydo bo'lishi, trakeal entübasyon, invaziv mexanik ventilyatsiya ko'rsatilgan [106, 158]. Invaziv bo'lmagan shamollatish samarasiz bo'lganda - gipoksemiya, metabolik atsidoz yoki PaO2 / FiO2 indeksining 2 soat davomida 175 mm Hg dan yuqori bo'lmasligi, nafas olishning yuqori ishlashi (respirator bilan desinxronizatsiya, yordamchi mushaklarning ishtiroki, "dips" "bosim-vaqt" egri chizig'ida inspiratsiyani tetiklash paytida), traxeya entübatsiyasi ko'rsatiladi [106, 107]. NIV samarasiz bo'lsa, traxeyani kechiktirish o'limning oshishiga olib keladi [106]. Tavsiya 25: Mexanik ventilyatsiya qilingan ARDS bilan og'rigan bemorlar uchun 6-8 ml / kg BW suv oqimi tavsiya etiladi, chunki DOs 9 ml / kg dan ortiq BMI kasallanish va o'limning oshishi bilan bog'liq (LE 1, GR 1 A). Izoh:Sog'lom odamda gelgit hajmi taxminan 6 ml / kg ideal tana vazniga teng. BMI ni hisoblash uchun quyidagi formulalar qo'llaniladi: erkaklar uchun BMI (kg) = 50 + 0,91 (Balandligi [sm] - 152,4); ayollar uchun BMI (kg) = 45,5 + 0,91 (Balandligi [sm] - 152,4). Katta RCT (n = 861) 12 ml / kg [91] bilan solishtirganda 6 ml / kg BMI dan foydalanganda o'limning 8% ga kamayganligini ko'rsatdi. Ushbu tadqiqotning post hoc tahlili 6 ml/kg BMI bilan solishtirganda 12 ml/kg BMI dan foydalanganda yallig'lanishga qarshi sitokinlar kontsentratsiyasining oshishini ko'rsatdi [108]. Kuzatuv tadqiqoti TO ning 9 ml/kg BMI dan oshishi bilan ARDS bilan kasallanishning ko'payishini ko'rsatdi [34]. Katta kuzatuv tadqiqotida (n=3434) kardiojarrohlikdan so'ng 10 ml/kg BMI dan yuqori to'lqin hajmidan foydalanish organlar disfunktsiyasini va nafas olishni qo'llab-quvvatlash davomiyligini oshirdi [159]. Sog'lom o'pkaning mexanik ventilyatsiyasi bo'yicha tadqiqotlarning meta-tahlili katta DO bilan solishtirganda DO 6 ml / kg BMI dan foydalanish bilan ventilyator bilan bog'liq pnevmoniya, atelektaz va o'lim hollari kamayganligini ko'rsatdi [160]. Tavsiya 26: ARDS bilan og'rigan bemorlarda o'pkada gazni bir tekisroq taqsimlash va mexanik shamollatishning o'ng qorincha keyingi yukiga salbiy ta'sirini kamaytirish uchun mexanik ventilyatsiya paytida inverted bo'lmagan inspiratuar-ekspiratuar nisbatdan foydalanish tavsiya etiladi; teskari inspiratuarning ekspiratuar nisbati (1 dan 1,2 gacha) muntazam foydalanish tavsiya etilmaydi (LE: 3; GR: C). Izoh:Eksperimental va kuzatuv tadqiqotlarida PEEP va autoPEEP qiymatlarining teskari inspiratuarning ekspiratuar nisbati (1 dan 1,2 gacha) tufayli taqqoslangan holda, inversiya mahalliy ekspiratuar bosim va nafas chiqarish oxiri hajmining taqsimlanishida ko'proq buzilishlarga olib keladi. , bu, birinchidan, oxirgi nafas chiqarish bosimi va hajmini oldindan aytib bo'lmaydigan darajada o'zgartiradi, ikkinchidan, o'pka kapillyarlarining siqilishi tufayli o'ng qorincha yukining oshishiga olib kelishi mumkin [161, 162]. Shunga ko'ra, PEEP adekvat sozlanganda va ishga qabul qilish manevrlari ko'rsatmalarga muvofiq qo'llanilsa, autoPEEP bilan teskari inspiratuar-ekspiratuar nisbatdan foydalanishning foydasi yo'q. Teskari inspiratuar-ekspiratuar nisbatining oldini olish uchun nafas olish vaqti (Tinsp) 0,8-1,2 soniya ichida inspiratuar vaqt parametrini belgilash yoki oqim tezligini sozlash orqali o'rnatilishi kerak - oqim tezligi qanchalik yuqori bo'lsa, nafas qisqaradi; oqim tezligini sozlash diapazoni 40–80 l/min [143]. APRV rejimida zahira usuli sifatida invertli inspiratuar-ekspiratuar nisbatdan foydalanish mumkin (3.3.4-bo'limga qarang). Tavsiya 27: Yengil va oʻrtacha ogʻirlikdagi ARDS bilan ogʻrigan bemorlarda traxeya intubatsiyasi va mioplegiyaning qaytarilishidan keyin inspiratuar urinishlar boʻlganida, nafas olish ritmi anormal boʻlmasa, ventilyatorni toʻliq yordamchi ventilyatsiya rejimiga (PSV rejimida) oʻtkazish tavsiya etiladi. ko'pgina ventilyatorlar) o'pkada gaz taqsimotini yaxshilash, o'pka atelektazining oldini olish va diafragma atrofiyasining oldini olish (LE: 3; GR: B). Izoh:Yordamchi nafas olishni qo'llab-quvvatlash usullari oldindan o'rnatilgan mexanik nafas bilan mexanik ventilyatsiya rejimlariga nisbatan afzalliklarga ega, bu kuzatuv va eksperimental tadqiqotlarda ko'rsatilgan - o'pkada gaz taqsimlanishining yaxshilanishi, diafragma atrofiyasi darajasini pasaytirish, kislorod bilan ta'minlashni yaxshilash va nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini qisqartirish [163] . Kohort (N = 6) va randomizatsiyalangan (N = 2) tadqiqotlar, shuningdek, ushbu va boshqa tadqiqotlarni tizimli ko'rib chiqish, engil va o'rtacha og'irlikdagi ARDS bilan og'rigan bemorlarda nafas olishni to'liq qo'llab-quvvatlash rejimlari o'pkada gazning yaxshi taqsimlanishiga olib kelishini ko'rsatdi. , yaxshilangan oksigenatsiya , gemodinamik buzilishlarni kamaytirish, sedasyonga bo'lgan ehtiyojni kamaytirish, shuningdek, mexanik ventilyatsiya muddatini qisqartirish [109, 164]. Zamonaviy yordamchi ventilyatsiya rejimlarining turli xil variantlari (ASV, iSV, PAV+, PPS va boshqalar) keng tarqalmagan, shuning uchun bu rejimlarda ventilyatsiya sozlamalari tavsifi ushbu klinik ko'rsatmalar doirasidan tashqarida. PSVni sozlash bo'yicha tavsiyalar: 1) a) boshqariladigan rejimdan bosimni qo'llab-quvvatlash rejimiga o'tishda, PEEP va FiO2 ning joriy darajasini, nafas olish tetikining sezgirligini qoldiring, bosimni qo'llab-quvvatlash darajasini (PS) plato bosimidan 2 mbar (hajm bo'yicha) ga o'rnating. -boshqariladigan rejimlar - SIMV, A / CMV va boshqalar) va yoki nafas olish bosimi (bosim bilan boshqariladigan rejimlarda - PCV, BIPAP, Bilevel va boshqalar); b) PS rejimidan nafas olishni qo'llab-quvvatlashni boshlaganda, qo'llab-quvvatlash bosimi darajasini 12-15 sm suv ustuniga o'rnating. PEEP darajasidan yuqori bo'lgan davrda nafas olish hajmini (ideal tana vazniga 6-8 ml / kg) va nafas olish tezligini (35 / min dan ko'p bo'lmagan) kuzatib boring; 2) maqsadli qiymatga (ideal tana vazniga 6-10 ml / kg), nafas olish tezligiga (35 / min dan ko'p bo'lmagan) erishish uchun bemorning RR va gelgit hajmiga qarab PS qiymatini sozlang (Tobin indeksi 70 dan oshmasligi kerak). . 3) PEEP qiymatini sozlash (3.2.2-bo'limga qarang); 4) bemorda doimiy nafas olish noqulayligi (nafas olish va chiqarishda ventilyator bilan desinxronizatsiya, nafas olishda qiyinchilik hissi va boshqalar) bo'lsa, nafas olish va ekspiratuar triggerlarning sezgirligini sozlash (pastga qarang); 5) agar PS rejimi samarasiz bo'lsa (nafas olish tezligi 35 / min dan ortiq, Vt ideal tana vazniga 6 ml / kg dan kam, f / Vt 105 dan ortiq, PaCO2 30 mm Hg dan kam, nafas olishda noqulaylik, "respirator bilan kurashish "), oldingi majburiy shamollatish sozlamalariga qayting va ertasi kuni ertalab algoritmni qaytadan sinab ko'ring; 6) bosimni qo'llab-quvvatlashni kamaytirish protsedurasi nafas olish tizimining biomexanik xususiyatlari yaxshilanganda - muvofiqlikning oshishi, havo yo'llarining qarshiligining pasayishi, shuningdek nerv-mushak apparatining tayyorligida amalga oshiriladi: a) har 1-3 soatda PS ni 2 mbarga kamaytirish; b) agar pasayish DO ning pasayishiga, RR ning 35/min dan oshishiga, f/Vt nisbatining 105 dan oshishiga olib kelgan bo'lsa, avvalgi sozlamalarga qayting. Ertasi kuni ertalab bosimni qo'llab-quvvatlashni kamaytirish protsedurasini so'nggi samarali qiymatdan qaytadan boshlang va har 1-3 soatda PSni 2 mbarga kamaytiring; c) agar qo'llab-quvvatlovchi bosim darajasi 2 soat davomida PS 4 mbar (traxeostomiya trubkasi orqali nafas olish yordami bilan) yoki PS 6-8 mbar (endotraxeal naycha orqali nafas olishni qo'llab-quvvatlash bilan) ga kamaytirilsa, siz o'z-o'zidan nafas olish testiga o'tishingiz kerak. Bemorni ventilyator bilan bosimni qo'llab-quvvatlash (PS) rejimida sinxronlashtirishni yaxshilashning bir necha yo'li mavjud: adekvat PSni tanlash, PEEPni o'rnatish, inspiratuar tetikni o'rnatish, bosimning ko'tarilish vaqtini belgilangan vaqtga moslashtirish (Rampa, ko'tarilish). Vaqt va analoglar), ekspiratuar tetikni sozlash (PS tsikli, Esens va analoglari). Avvalo, ortiqcha qo'llab-quvvatlash bosimini (PS) [165] kamaytirish kerak, shuningdek, sutdan ajratishga tayyorlik mezonlarini baholash kerak - agar ular erishilsa, o'z-o'zidan nafas olish testini o'tkazish kerak. Nafas olish tetikini o'rnatish bemorning nafas olish va ventilyator bilan sinxronizatsiyasining umumiy ishiga ozgina hissa qo'shadi [166, 167]. 2000 yilgacha ishlab chiqarilgan ventilyatorlarda triggerlarning sifati past edi va oqim triggerlari ustunlik qildi. Zamonaviy ventilyatorlarda bosim tetikidan oqim tetikiga o'tish odatda tetiklash sifatini yaxshilamaydi [168]. Nafas olish ishini kamaytirish (nafas olish ishini monitoring qilish imkoniyati mavjud bo'lganda, bemorning nafas olish ishining qiymatlari 0,25-0,5 J / l oralig'ida bo'lishi kerak, yordamchi shamollatish rejimlari va / yoki yo'qligi bilan). bemorning nafas olish ishini kuzatib borishda, nafas olish tezligining to'lqin hajmiga nisbatiga e'tibor qaratish kerak ( Tobin indeksi ), bemor qulay nafas olganda, odatda 70 dan oshmaydi). Agar bemorning noqulayligi to'lqinlar hajmi, nafas olish tezligi va gaz almashinuvining maqsadli qiymatlari fonida davom etsa, quyidagilar zarur: 1) bosimning ko'tarilish tezligini oshirish (belgilangan qo'llab-quvvatlash bosimiga erishish vaqtini qisqartirish) (RAMP, Rise Time va uning analoglari); 2) agar bemorda havo yo'llarining qarshiligi kuchaygan bo'lsa (masalan, surunkali obstruktiv o'pka kasalligi tufayli) yoki kuchli qisqa nafas olish urinishlari bo'lsa, oxirgi nafas olish oqimining foizini (Esens, PS tsikli va uning analoglari) avtomatik o'rnatilgandan (odatda 25%) oshiring. ) 45% gacha. Tavsiya 28: ARDS bilan og'rigan bemorlarda apnea, anormal nafas olish ritmlari va/yoki PaO2/FiO2<120 mmHg uchun to'liq yordamchi ventilyatsiya usullaridan foydalanish tavsiya etilmaydi. (dalillar darajasi 2, tavsiyaning kuchi B). Izoh:Nafas olishning markaziy regulyatsiyasi yoki nerv-mushak o'tkazuvchanligi buzilgan taqdirda (apnea, nafas olishning patologik ritmlari, giperpnea), apparat tomonidan o'rnatilgan nafas olish ritmini qo'llash hipoksemiya va giperkapniyaning oldini olishga imkon beradi, axloqiy sabablarga ko'ra tadqiqotlar o'tkazilmaydi. Bir nechta RCTlar og'ir ARDS davolashning dastlabki 48 soatida o'pka shikastlanishining kamayishi, kislorod bilan ta'minlanishi, bronxial yuvish suyuqligida yallig'lanishga qarshi sitokinlarning kontsentratsiyasining pasayishi va sisatrakurium mioplegiyasi bilan o'limning kamayganligini ko'rsatdi [170-172]. Eksperimental tadqiqotlar og'ir ARDS [154, 173] da mexanik ventilyatsiya va mioplegiya bilan o'pka gazining taqsimlanishi, kislorod bilan ta'minlanishi, transpulmoner bosimning pasayishi va gistologiyaning yaxshilanishini ko'rsatdi. a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s :80187:" 3.2.2. Alveolyar ishga qabul qilish qobiliyatini baholash, musbat ekspiratuar bosimni (PEEP) sozlash va alveolyar rekruitatsiya Tavsiya 29: ARDS bilan og'rigan bemorlarda alveolyarlarni jalb qilish manevrlari va/yoki PEEP sozlash protokolining (LE: 2; GR: B) potentsial samaradorligi va xavfsizligini aniqlash uchun mexanik ventilyatsiya paytida alveolyar jalb qilinishini baholash tavsiya etiladi. Izoh:PEEP qisqargan FRC uchun o'rnini bosuvchi terapiya hisoblanadi, chunki u nafas olish sikli davomida potentsial jalb qilinadigan alveolalarni ochiq saqlashga yordam beradi (FRC o'pkaning yopilishi hajmidan kattaroqdir). Ideal holda, PEEP qiymati yiqilgan alveolalarning maksimal ochilishi, allaqachon ochiq alveolalarning minimal ortiqcha inflyatsiyasi va gemodinamikaga minimal ta'sir ko'rsatishi bilan maqbuldir. Yiqilgan alveolalarni ochish uchun alveolyar yig'ish manevralari ham qo'llaniladi, ya'ni nafas olish paytida bosimning oshishi. PEEPni qo'llash ham ko'pincha alveolalarning ochilishiga olib keladi, chunki PEEPning oshishi bilan bir vaqtning o'zida nafas olish bosimining oshishi kuzatiladi. Alveolyar manevrlarning eng keng tarqalgan qo'llanilishi nafas olish bosimining ko'tarilishi va ko'tarilgan PEEPning kombinatsiyasi hisoblanadi [174, 175]. Potensial alveolyar to'planish manevrlari va PEEPni sozlashning foyda/zararini ko'rib chiqishda e'tiborga olinishi kerak [7, 176]. PEEP ning zarar/foyda nisbati to'planishi mumkin bo'lgan o'pka to'qimalarining hajmiga bog'liq va ARDS bilan og'rigan bemorlarda alveolyar to'planish juda katta farq qiladi [176]. Ishga qabul qilinadigan o'pkasi bo'lgan bemorlarda PEEPning oshishi siqilgan alveolalarni ochadi, nafas olish paytida (atelekotravma) alveolyar ochilish-yopilish aylanishini kamaytiradi va shu bilan ventilyator bilan bog'liq o'pka shikastlanishini kamaytiradi [41], bu eksperimental ravishda tasdiqlangan [38-40]. Aksincha, ishga qabul qilish qobiliyati past bo'lgan bemorlarda PEEP va/yoki alveolyar rekruitment manevrlarining ko'payishi allaqachon shishgan alveolalarning haddan tashqari cho'zilishini oshiradi (shtamm), Tadqiqot metodologiyasi va protokollarida PEEPni qo'llash bo'yicha tasodifiy sinovlar alveolalarning potentsial jalb qilinishini baholamadi [80, 102, 110, 177-179]. Shu bilan birga, ARDS bilan og'rigan bemorlarda mexanik ventilyatsiya bo'yicha ko'p markazli randomizatsiyalangan boshqariladigan sinovlarning bir nechta meta-tahlillari shuni ko'rsatdiki, PEEP ortishi bilan yuqori alveolyar to'planish o'limning pasayishi bilan bog'liq, ventilyatsiya qilingan alveolalar hajmining pasayishi esa o'limning oshishi bilan bog'liq. [66, 180-183]. Ko'p markazli ART RCTda "yuqori" PEEP va alveolyar ishga qabul qilish manevrlarini ishga qabul qilish qobiliyati past bo'lgan bemorlarda (asosan jamiyat tomonidan olingan pnevmoniya bilan) o'limning oshishiga olib keldi [179]. Tavsiya 30: ARDS bilan og'rigan bemorlarda alveolyar ishga qabul qilish manevrlarining potentsial samaradorligi va xavfsizligi to'g'risida qaror qabul qilish uchun klinik mezonlarni baholash tavsiya etiladi (LE: 2; GR: B): - o'pka shikastlanishining etakchi mexanizmi - to'g'ridan-to'g'ri yoki bilvosita, - ARDS rivojlanishining boshlanishidan boshlab davr; - o'pkaning ustun tomografik va / yoki ultratovush rasmining tavsifi; - tana massasi indeksi; - qorin bo'shlig'i bosimi. Izoh:Tashxisga asoslanib, ARDS rivojlanish vaqtini va alveolalarning qulashiga yordam beradigan tashqi omillarni, yuqori va past ishga qabul qilish potentsiali bo'lgan bemorlarni ajratish kerak. Ishga qabul qilishning yuqori salohiyati [6, 7, 37, 51, 74, 90] uchun xosdir: - bilvosita o'pka shikastlanishi [74, 184, 185], - o'pkaning kompyuter tomografiyasiga ko'ra, maydalangan shisha xiraliklari ustun bo'lgan bir hil shikastlanish [51], - nafas olish tizimining statik moslashuvining sezilarli darajada pasayishi (plato bosimi 25 mbar dan yuqori), - o'pka ultratovush tekshiruvida o'pka to'qimalarining asosiy B-naqli (B-chiziq) mavjudligi; - ARDS erta bosqichda (1-7 kunlar) [186]. Ishga qabul qilish potentsialining pastligi [6, 7, 37, 51, 74, 90, 187, 188] uchun xarakterlidir: - o'pkaning bevosita shikastlanishi; - o'pkaning kompyuter tomografiyasi bo'yicha o'pka to'qimalarining mahalliy yoki bir hil bo'lmagan shikastlanishi (atelektazi, pnevmoniya); - o'pkaning kompyuter tomografiyasiga ko'ra, havo bronxogrammasi (bakterial pnevmoniya, virusli pnevmoniya); - nafas olish tizimining normal yoki o'rtacha statik muvofiqligi (plato bosimi 25 mbar dan kam); - o'pkaning ultratovush tekshiruvi bilan o'pka to'qimalarining konsolidatsiya o'choqlari (C-naqsh); - fibroproliferatsiya va fibroz bosqichida ARDS. ARDS ning dastlabki bosqichlarida (1-7 kunlar) bilvosita o'pka shikastlanishi bo'lgan bemorlar ko'pincha alveolyar to'planish uchun yaxshi imkoniyatga ega. Bilvosita o'pka shikastlanishida optimal PEEP qiymati ko'pincha to'g'ridan-to'g'ri o'pka shikastlanishiga qaraganda yuqori bo'ladi [74, 184, 185]. Tashqi tomondan alveolalarning qulashiga yordam beradigan omillar: mediastinal organlarning bosimi, qorin bo'shlig'i ichidagi bosim, o'pkadan tashqari suv, semizlik [14-16, 19, 75, 178, 189, 190]. Tavsiya 31 ARDS bilan og'rigan bemorlarda alveolalarni jalb qilish qobiliyatini baholash va nafas olish terapiyasi taktikasini tanlash uchun o'pkaning kompyuter tomografiyasi (KT) tavsiya etiladi (agar usul mavjud bo'lsa va bemorni tashish mumkin bo'lsa). tavsiyasi C). Izoh:Kompyuter tomografiyasi, rentgenografiyadan farqli o'laroq, ARDSni pnevmoniyadan va gipoksemik ARFning boshqa sabablaridan differentsial tashxislash va ARDS bosqichlarini tashxislash imkonini beradi. ARDSda o'pkada morfologik o'zgarishlarning xilma-xilligi tufayli o'pkaning kompyuter tomografiyasini tavsiflash uchun xalqaro amaliyotda quyidagi atamalar qabul qilinadi (Fleischner jamiyati nomenklatura qo'mitasi, 1996): 1. "Muzli shisha" turining qorayishi - qon tomirlari va bronxlar vizualizatsiyasi saqlanib qolgan o'pka naqshining kuchayishi (yomon shamollatiladigan alveolalar joylariga to'g'ri keladi - 500-100 HU). 2. Konsolidatsiya - o'pka naqshining bir hil kuchayishi, qon tomirlari va bronxlarning soyalarini yashirish. 3. Retikulyar o'zgarishlar - turli qalinlikdagi bir nechta o'zaro bog'langan chiziqli soyalar. ARDS patogenezi (o'pka, ekstrapulmoner) o'pkaning kompyuter tomografiyasiga sezilarli ta'sir ko'rsatadi [51, 191, 192]. O'pka ARDS bilan og'rigan bemorlarda tomografik rasmda o'pka to'qimalarining tuproqli shishasimon shaffofligi va konsolidatsiyasining mahalliy assimetrik kombinatsiyasi joylari mavjud, ekstrapulmoner ARDSda esa rasm nosimmetrik, shaffoflik diffuz va o'pkaning yuqori qismlarida ular. "tuproqli shisha" ga ega, pastki qismida esa - o'pka to'qimalarining konsolidatsiyasi [7, 51, 74, 193]. Sindromning keyingi bosqichlarida rivojlanayotgan fibroz interstitsial va bronxovaskulyar soyalar shaklida buzilishlarni keltirib chiqaradi, o'pkaning shikastlanish shakli bir hil bo'ladi va subplevral kistlarning soni va hajmi oshishi mumkin. ARDS bilan og'rigan bemorlarda KT rasmida aniq "tarmoq" mavjud bo'lib, mexanik shamollatish qanchalik aniq bo'lsa, shunchalik uzoqroq va "tajovuzkor" bo'lgan [53-55, 194]. Retikulyar o'zgarishlar va an'anaviy bronxoektaziya - fibrozning belgisi - o'pkaning ustki joylarida ko'proq aniqlanadi, mexanik ventilyatsiya paytida yaxshi ventilyatsiya qilinadi. ARDSning dastlabki bosqichida kompyuter tomografiyasining miqdoriy tahlili o'pkaning 4 zonasini aniq ajratish imkonini beradi. Usul o'pka to'qimalarining ma'lum hajmi tomonidan so'rilgan nurlanish foizini hisoblashga asoslangan va KT birliklarida (Xunsfild birliklari (HU)) ifodalanadi. Shkala +1000 (to'liq so'rilish - suyak to'qimasi) dan -1000 gacha (so'rilmaydi) - gaz).Suvning zichligi 0 HU, to'qimalar va qon 20-40 HU shkala bo'yicha o'pkaning haddan tashqari shishgan joylari -1000 dan -900 HU oralig'iga to'g'ri keladi, odatda -900 dan -500 HU gacha ventilyatsiya qilinadi. , yomon ventilyatsiya qilingan - -500 dan -100 HU gacha va -100 dan +100 HU gacha shamollatilmagan. Kompyuter tomografiyasi alveolyar tomografiya, alveolyar giperinflyatsiya va PEEPni sozlash va gelgit hajmini tanlashning samaradorligi va xavfsizligini baholaydi [45, 50, 195]. Tavsiya 32: Mexanik ventilyatsiya qilingan ARDS bilan og'rigan bemorlarda nafas olish terapiyasini tanlashga rahbarlik qilish uchun alveolyar rekruitativlikni baholash uchun qo'shimcha usullardan foydalanish tavsiya etiladi (LE: 3, GR: B); Ishga qabul qilishning yuqori salohiyati quyidagilardan dalolat beradi: — nafas olish tizimining statik moslashuvini 30 ml/mbar dan kamayishi (plato bosimi 25 mbar dan yuqori)[83]; - PEEPning oshishi bilan o'pkaning "haydash" bosimining pasayishi (haydash bosimi - DP) [66]; - bilvosita o'pka shikastlanishida statik bosim-hajm halqasini qurishda pastki burilish nuqtasi (LTP) 10 mbar dan yuqori bo'ladi [37, 74]; - 10-40 soat davomida ma'lum bir bosimni (taxminan 40 sm suv ustuni) ushlab turgan holda statik bosim-hajm halqasini qurishda o'pka hajmining 500 ml dan oshishi [37]; — PEEPning kutilgan hajm o'sishidan yuqori bo'lishi bilan EELVning oshishi [196-198]; - o'pkadan ekstravaskulyar suv indeksi 10 ml / kg dan kam [28, 71, 185, 199, 200]. - qizilo'ngachdagi yuqori bosim (manfiy transpulmoner ekspiratuar bosim) [19, 75, 80, 189], — stress indeksi <1 [201, 202]. Izoh:Usulni tanlash, shuningdek, nafas olish fiziologiyasini baholash uchun qo'shimcha usullarning mavjudligi bilan ham aniqlanishi mumkin, masalan, statik bosim-hajm aylanasi, oxirgi ekspiratuar o'pka hajmini (EELV) monitoringi va transpulmoner bosim. Ishga qabul qilishni baholashning eng qulay instrumental usuli - bu plato bosimini baholash va shunga mos ravishda nafas olish tizimining statik muvofiqligi (Cstat), shuningdek o'pkaning "haydash" bosimini dinamik baholash. Nafas olish tizimining statik moslashuvining 30 ml / mbar dan past bo'lishi ko'pincha o'pkaning bir hil shikastlanishini ko'rsatadi [37] va o'pka shikastlanishining bilvosita mexanizmi bilan birgalikda yuqori alveolyar rekrutativlikka mos kelishi mumkin. Nafas olish tizimining statik muvofiqligi quyidagi formula bo'yicha hisoblanadi: Cstat=Vt/(Pplat–PEEP). PEEP ortishi paytida nafas olish tizimining statik muvofiqligining oshishi yoki alveolyarni jalb qilish manevrlarining harakati alveolyar ishga qabul qilish qobiliyatidan dalolat beradi. ARDS bilan og'rigan bemorlarda mexanik shamollatishdan foydalanish bo'yicha RCTlarning meta-tahlili buni tasdiqladi va PEEP darajasining o'zgarishi bilan nafas olish tizimining statik muvofiqligini ("haydash" bosimi) analogini baholashga imkon berishini ko'rsatdi. alveolalarning ishga olinishini baholash uchun [66]. DP quyidagi formula bo'yicha hisoblanadi: DP=Pplat-PEEP. Dinamik bosim-hajm halqasini o'lchash (har bir nafas olish siklida) noto'g'ri talqinlarga olib keladi, chunki qarshilik komponenti pastadir shaklini o'zgartiradi, shuning uchun statik bosim-hajm halqasi ishlatiladi [203-205]. Afsuski, bu pastadir ham faqat nol (minimal) oqim sharoitida ventilyatsiya qilingan maydonlarni aks ettiradi; dinamik sharoitda ushbu tsiklning o'zgarishini oldindan aytish qiyin. Ko'pgina zamonaviy ventilyatorlar statik bosim-hajmli pastadirni qurish qobiliyatiga ega. O'pkaning tomografik rasmini va statik bosim-hajm egri chizig'ining pastki egilish nuqtasini taqqoslash bo'yicha tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, 10 mbar dan ortiq LTP va o'pka shikastlanishining bilvosita mexanizmi kombinatsiyasi alveolalarning bir hil zararlanishini va yo'qligini ko'rsatdi. aniq LTP alveolalarning mahalliy zararlanishini ko'rsatadi [37, 74, 83, 184]. O'pka kompyuter tomografiyasi va statik bosim-hajm halqasining qiyosiy tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, bir hil bo'lmagan alveolyar shikastlanish aniq burilish nuqtalarini ko'rsatmaydi (alveolyar ochilish va haddan tashqari inflyatsiyaga to'g'ri keladi), ammo o'pkaning bir vaqtning o'zida tomografiyasida to'planish va haddan tashqari inflyatsiya aniq ko'rinadi [74]. , 206– 208]. NTP qiymati "optimal" PEEP qiymatiga mos kelmaydi, chunki u o'pkaning faqat shamollatiladigan joylarini aks ettiradi (kerakli "optimal" PEEP qiymatini kam baholaydi) [37, 74, 209]. LTP bo'lmasa, allaqachon ochiq alveolalarning haddan tashqari inflyatsiyasi PEEP 8 mbardan boshlanadi [74]. Ushbu ma'lumotlar matematik modellar [210-213] va video mikroskopiya yordamida tadqiqotlar [214, 215] tomonidan tasdiqlangan. Alveolyar to'planish qobiliyatini baholash PEEPning turli darajalarida azotni yuvish orqali EELVni o'lchash orqali mumkin [196-198, 216-218]. O'tkir respirator distress sindromida (ARDS) EELV ning ko'payishi himoya ahamiyatiga ega, chunki u ventilyator tomonidan qo'zg'atilgan o'pka shikastlanishining tarkibiy qismlaridan biri - "zorlanish" (haddan tashqari kuchlanish) - nafas olish hajmining FRCga nisbatini kamaytirishga imkon beradi. pulmoner yallig'lanish reaktsiyasining pasayishiga [219]. FRC PEEP darajasini tanlash birlamchi ARDS bilan og'rigan bemorlarda foydali bo'lishi mumkin, chunki ikkilamchi ARDS (ko'krak devori patologiyasi) da transpulmoner bosimni baholash ko'proq patologik hisoblanadi [83]. Alveolalarni ochish (olish) faktini aniqlash uchun EELV ning hisoblangan o'sishini o'lchangan bilan taqqoslash kerak. PEEP ortishi bilan alveolalar ochilishi bo'lmasa, Hisoblangan EELV o'lchangan EELVga mos kelishi kerak; o'lchangan EELVning hisoblanganidan yuqori bo'lishi ochilishni ko'rsatadi va hisoblanganidan pastroq bo'lishi alveolalarning haddan tashqari inflyatsiyasini ko'rsatadi. Taxminiy EELV o'sishi quyidagi formula yordamida hisoblab chiqiladi: Oldingi PEEPdagi taxminiy EELV = EELV + oldingi PEEP x deltaPEEPdagi Cstat. Transpulmoner ekspiratuar bosim odatda nolga teng. Bemorlarda yotgan holatda harakatlanayotganda, semizlik, mediastinal to'qimalarda ortiqcha suyuqlik to'planishi va qorin bo'shlig'i gipertenziyasi rivojlanishi bilan plevra bo'shlig'ining bosimi oshadi va transpulmoner ekspiratuar bosim noldan past bo'ladi [178, 220-225], bu alveolalarning qulashiga olib keladi, bu mediastin va qorin bo'shlig'i organlari tomonidan eng katta bosimga duchor bo'lgan o'pkaning dorsal va supradiafragmatik qismlarida aniqroq bo'ladi [18, 226-229]. ]. Nazariy jihatdan, PEEP qiymati plevra bosimining qiymatiga to'g'ri kelishi yoki undan biroz oshib ketishi kerak, shuning uchun transpulmoner ekspiratuar bosim nolga teng yoki undan biroz yuqori bo'lishi kerak. Ko'p markazli RCTda EpVent nafas olish moslashuvi va kislorod bilan ta'minlanishi yaxshilanganligini ko'rsatdi (ya'ni, bu parametrni potentsial jalb qilinadigan o'pkada qo'llashda), qizilo'ngach bosimiga moslashtirilgan PEEP bilan qizilo'ngach bosimi sozlangan guruhda PEEP darajasi 17 ± 6 mbar [17 ± 78 m] ni tashkil etdi. . EpVent2 MRCT qizilo'ngach bosimiga qarab sozlanganda PEEP qiymati PEEP/FiO2 [80] jadvaliga muvofiq sozlangan PEEP qiymatiga mos kelishini ko'rsatdi. ARDS bilan og'rigan bemorlarda o'pkadan ekstravaskulyar suvning 10 ml / kg dan oshishi EVL 10 ml / kg dan kam bo'lgan bemorlarga qaraganda kamroq alveolyar ishga tushishi, PEEPni sozlash samaradorligi va EVL > 10 bo'lgan bemorlarda alveolyar ishga tushirish manevrlari bilan bog'liq. ml/kg kamroq va gemodinamik buzilishlar xavfi yuqori; EVL ning oshishi to'g'ridan-to'g'ri o'pka shikastlanishiga ko'proq xosdir [28, 71, 185, 199, 200]. Doimiy oqimdagi bosim-vaqt egri chizig'ining inspirator qismining shaklini baholash (“stress indeksi”) bizga ishga qabul qilish qobiliyatini va ventilyator bilan bog'liq o'pkaning shikastlanishini baholashga imkon beradi: stress indeksi < 1 ekshalatsiya paytida alveolalarning qulashini ko'rsatadi ( ishga qabul qilish qobiliyati), stress indeksi > 1 alveolalarning giperinflyatsiyasini ko'rsatadi [201, 202]. Tavsiya 33: ARDS va alveolyar to'planishi yuqori bo'lgan bemorlarda 10-15 mbar PEEP tavsiya etiladi, chunki PEEPni oshirish orqali ochiq alveolalar hajmini oshirish o'limni kamaytirishi mumkin (LE: 1, GR: A). Izoh:ARDS bilan og'rigan va ish qobiliyati yuqori bo'lgan bemorlarda ventilyatsiya qilingan alveolalar hajmining PEEP qiymati 15 mbargacha oshishi qayd etilgan [74]. Ikki RCT 230,231 yuqori PEEP guruhlarida (13-14 mbarga nisbatan 9 mbar) o'lim darajasining pasayishi haqida xabar berdi, biroq bu tadqiqotlar yuqori PEEP guruhlarida past suv oqimi hajmidan foydalangan. Boshqa RCTlar past PEEP (taxminan 10 mbar) bilan solishtirganda yuqori PEEP (taxminan 14 mbar) bilan o'limning kamayishini ko'rsatmadi [80, 102, 110, 177-179]. PEEP ning o'limga ta'sirini baholovchi to'rtta meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, yuqori PEEP yuqori alveolyar to'planish va o'rtacha va og'ir ARDS bilan ARDSda o'limning kamayishiga olib keldi [180-183]. ARDS uchun mexanik ventilyatsiyani qo'llash bo'yicha tadqiqotlarning tizimli post-hoc tahlili bemorlarda o'limning pasayishini qayd etdi. Tavsiya 34: ARDS va alveolyar to'planish darajasi yuqori bo'lgan bemorlarda 10-15 mbar PEEP tavsiya etiladi, chunki bu ochiq alveolyar hajmning oshishiga olib keladi, alveolyar o'lik bo'shliqning ko'payishi shaklida sezilarli salbiy ta'sirlarsiz o'limning mumkin bo'lgan pasayishiga olib keladi. va o'ng qorincha yuklanishi (odatda 15 mbar dan yuqori PEEP bilan namoyon bo'ladi) (dalil darajasi 1, tavsiyaning kuchi B). Izoh:RCT va meta-tahlillarda yuqori PEEP bilan o'lim darajasini pasaytirishni ko'rsatgan "yuqori" va "past" PEEPni solishtirganda, PEEPning natijalarini yaxshilash diapazoni 10-15 mbar edi [180-183, 230, 231]. PEEPning ARDSdagi fiziologik parametrlarga ta'sirini o'rganuvchi kuzatuv tadqiqotlarida bir vaqtning o'zida kislorod bilan ta'minlanishni va/yoki ochiq alveolyar hajmni oshiruvchi va alveolyar o'lik bo'shliqni va o'ng qorincha yukini sezilarli darajada oshirmaydigan PEEP qiymati 10-15 mbar edi [189,200, 340]. ]. Optimal PEEPni sozlashning 10 xil usullarini taqqoslash 14-22 mbar bir xil qiymatlarni ko'rsatdi [174]. Mutaxassislarning fikriga ko'ra, erta og'ir ARDS bilan og'rigan va ishga qabul qilish qobiliyati yuqori bo'lgan bemorlarda taxminan 15 mbar PEEP qiymati o'pkaning kamida 70% ochiqligini ta'minlash va qoniqarli gaz almashinuvini ta'minlash uchun etarli, o'rtacha ARDSda PEEP qiymati taxminan 10 mbar. adekvat bo'ladi va engil ARDSda 10 mbardan past bo'lgan PEEP etarli bo'ladi, chunki engil ARDSda ishga qabul qilish kam [235]. Tavsiya 35: ARDS va qorin bo'shlig'i gipertenziyasi (qovuq bosimi 15 mmHg dan yuqori) bo'lgan bemorlarda o'pka atelektazini oldini olish uchun kamida 10 mbar PEEP tavsiya etiladi (LE: 3; GR: C). Izoh:ARDS va qorin bo'shlig'i gipertenziyasi (IAH) modeli bo'yicha eksperimental tadqiqotlarda PEEP qorin bo'shlig'i bosimi darajasida o'rnatilganda kislorod bilan ta'minlanishi va o'pka to'qimalari va ko'krak devori mosligining oshishi ko'rsatildi. IAH paytida 15 mbar dan past bo'lgan PEEP darajasi FRC ga ta'sir qilmadi [236, 237]. Kichik kuzatuvli klinik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, qorin bo'shlig'i gipertenziyasi rivojlanishi bilan 15 mm Hg dan yuqori. qizilo'ngachdagi bosim 12 mbar dan yuqori ko'tariladi [20, 81, 238]. Shu bilan birga, bemorlarning sezilarli qismida qorin bo'shlig'i bosimi darajasiga muvofiq PEEPning oshishi yurak chiqishi va nafas olish tizimining muvofiqligini kamaytirishi, shuningdek kislorod bilan ta'minlanishini yomonlashtirishi mumkin, ammo PEEPni 50% darajasida o'rnatish qorin bo'shlig'idagi bosim darajasining oshishi nafas olish tizimining muvofiqligini oshirishga va sezilarli gemodinamik buzilishlarsiz oksigenatsiyani yaxshilashga olib keldi [239]. Qiyosiy tadqiqotda 16 mm Hg intra-abdominal gipertenziya rivojlanishi. ARDS fonida qorin bo'shlig'i bosimi 8 mm Hg bo'lgan ARDS bilan og'rigan bemorlar guruhiga nisbatan gaz almashinuvi va ko'krak devori / o'pka muvofiqligida sezilarli o'zgarishlarga olib kelmadi. [240]. ARDS va IAH bilan og'rigan bemorlarda o'tkazilgan kuzatuv tadqiqotida PEEPni qizilo'ngachning ekspiratuar bosimi darajasida o'rnatish nafas olish tizimining kislorod bilan ta'minlanishi va muvofiqligining sezilarli darajada oshishiga olib keldi [241]. ARDS va IAH bilan og'rigan bemorlarga kislorod bilan ta'minlash va optimal nafas olish biomexanikasini saqlab qolish uchun AHI bo'lmagan ARDS rivojlanayotgan bemorlarga qaraganda yuqori darajadagi PEEP talab qilinadi, ammo bu daraja 15 mbar dan oshmasligi kerak [242]. Tavsiya 36: ARDS bilan og'rigan va tana massasi indeksi 30 kg / m2 dan yuqori bo'lgan bemorlarda kamida 10-12 mbar PEEP o'rnatish tavsiya etiladi va yuqori ish qobiliyati va tana massasi indeksi dan yuqori bo'lgan bemorlarda 40 kg/m22, PEEP qiymati 24 mbargacha bo'lishi mumkin, chunki bu o'pka atelektaziyasining pasayishiga, kislorod bilan ta'minlanishining yaxshilanishiga va o'limning ehtimoliy pasayishiga olib keladi (LE: 3; GR: C). Izoh:(32, 42). Semirib ketish ARDSda turli darajadagi PEEPdan foydalangan holda asosiy tadqiqotlar uchun istisno mezonlaridan biri edi [102, 110, 177]. Kuzatuv tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, semirib ketgan bemorlarda plevra bosimi yuqori bo'lib, bu o'pka atelektaziga (BMI > 40 kg / m2 bo'lganda hajmning 40% gacha) va FRC ning pasayishiga olib keladi, bu esa qon manevri va gipoksemiyaga olib keladi [18, 20, 228] , 238]. Bundan tashqari, bunday bemorlarda o'pkalar juda ko'p ishga tushishi va odatdagi PEEP qiymatlari (masalan, PEEP / FiO2 jadvali asosida) bunday bemorlarda etarli emasligi ko'rsatilgan [18, 20, 228, 238]. Qiyosiy kuzatuv tadqiqotida BMI > 40 kg/m2 bo'lgan bemorlarda alveolyar manevrlar yordamida transpulmoner ekspiratuar bosimning nolga asoslangan holda o'rnatilishi kislorod bilan ta'minlanishning sezilarli yaxshilanishiga, nafas olish moslashuvining oshishiga, harakat bosimining pasayishiga, katexolaminlarga bo'lgan ehtiyojning pasayishiga va ikkita PEEP/FIO2 [243] jadvaliga ko'ra, PEEP sozlamalari bilan solishtirganda oylik, ikki oylik va yillik o'limning baravar kamayishi. Tavsiya 37: ARDS, yuqori ishga qabul qilish potentsiali va tana massasi indeksi 30 kg / m dan kam bo'lgan bemorlar uchunArterial kislorod bilan ta'minlash maqsadlariga erishish uchun quyidagi jadvalga muvofiq FiO2/PEEP moslashuvidan foydalanish tavsiya etiladi (etarli minimal kombinatsiyadan foydalaning), chunki u og'ir ARDS va yuqori alveolyar to'planishi bo'lgan bemorlarda yuqori PEEP va pastroq PEEPni ta'minlaydi. engil va o'rtacha ARDS va past alveolyar ishga qabul qilish bilan og'rigan bemorlar (dalillar darajasi 2, tavsiya darajasi C) (4-jadval). 4-jadvalFiO2\PEEP muvofiqligi Izoh:PEEPni o'rnatishning yagona usuli yo'q. FiO2/PEEP jadvaliga ko'ra PEEPni sozlash yoki PEEPni sozlashning eng ko'p ishlatiladigan empirik usuli. FiO2/PEEP jadvallarining bir qancha variantlari ishlab chiqilgan [102, 110]. PEEP tanlash usullarini qo'llashning qiyosiy tahlili [69] ko'rsatdiki, LOVS ko'p markazli RCT ning FiO2/PEEP jadvalidan foydalanish [102] og'ir ARDS va yuqori alveolyar rekruitatsiya bilan og'rigan bemorlarda yuqori PEEPni va engil og'rigan bemorlarda past PEEPni ta'minlaydi. ALVEOLI [110], EpVent [178] tadqiqotlarining FiO2/PEEP jadvallari bilan solishtirish nuqtai nazaridan ARDSni mo''tadil va past ishga qabul qilish qobiliyati, shuningdek, 28-30 mbar plato bosimiga erishilgunga qadar PEEPni tanlash [177] . Semirib ketish ARDS [102, 110, 177] da turli darajadagi PEEPni qo'llagan asosiy tadqiqotlarda istisno mezonlaridan biri edi, shuning uchun bu jadval obez bemorlarga taalluqli emas. Tavsiya 38: ARDS bilan og'rigan bemorlarda (masalan, to'g'ridan-to'g'ri o'pka shikastlanishi - pnevmoniya, o'pka kontuziyasi) alveolalarni ochiq saqlash uchun PEEPni bosqichma-bosqich oshirish (5-8-10 mbar) tavsiya etiladi. allaqachon haddan tashqari inflyatsiyasiz. ochiq alveolalar (dalillar darajasi 3, tavsiyaning kuchi B). Izoh:O'pka parenximasi mahalliy shikastlangan bemorlarda turli darajadagi PEEP bilan o'pkaning kompyuter tomografiyasi tadqiqotlari PEEP 8-10 mbardan yuqori bo'lganida allaqachon ochiq alveolalarning haddan tashqari inflyatsiyasi mavjudligini ko'rsatdi [45, 102, 244, 245]. PEEP va alveolyar rekruitatsiyaning yuqori darajasidan foydalangan holda o'tkazilgan RCT, yomon qabul qilinadigan o'pkalarda o'lim darajasi yuqori PEEP guruhida va alveolyar to'planishda o'sganligini ko'rsatdi [179]. Katta kuzatuv tadqiqotiga ko'ra, ishga qabul qilishning past potentsiali o'tkir kor pulmonale rivojlanishining bashoratchisidir [133]. Tavsiya 39: ARDSning turli darajadagi og'irligi bo'lgan bemorlarda ARDS uchun PEEPga qarshi ko'rsatmalar nisbiydir, chunki ko'p holatlarda PEEPning foydasi zarardan ustundir (LE: 1; GR: A). Izoh:BMI 9 ml/kg dan kam bo'lgan "yuqori" va "past" PEEPni taqqoslaydigan ko'p markazli randomizatsiyalangan tadqiqotlar, shuningdek, ushbu tadqiqotlarning meta-tahlillari "yuqori" da barotravma va gemodinamik buzilishlarning sezilarli darajada o'sishini ko'rsatmadi. PEEP guruhi [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Bundan tashqari, barotravma davolanishning natijasi va davomiyligiga ta'sir qilmadi. Shu bilan birga, ushbu meta-tahlillar yuqori PEEP guruhida o'rtacha va og'ir ARDSda omon qolishning o'sishini ko'rsatdi. Tavsiya 40: PEEPga nisbatan kontrendikatsiyalari bo'lgan ARDSli bemorlarda (drenajlanmagan pnevmotoraks, bullyoz amfizem, bronxoplevral oqma, traxeozofagial oqma, gemodinamik jihatdan beqaror - refrakter arterial gipotenziya yoki PEEP bilan qon bosimining 20 mm yoki undan ortiq og'irroq pasayishi, gipovolemiya) PEEPning nojo'ya ta'sirini oldini olish uchun minimal PEEPdan foydalanishni tavsiya qildi (dalillar darajasi 3, tavsiyaning kuchi B). Izoh:Axloqiy sabablarga ko'ra ushbu sharoitlarda PEEPdan foydalanish yoki PEEP yo'qligini taqqoslaydigan alohida RCTlar o'tkazilmagan. Ko'pgina tadqiqotlarda barotravma PEEPni qo'llash paytida o'lim va davolanish davomiyligining oshishiga olib kelmadi [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Gipovolemiya va beqaror gemodinamikada PEEPning salbiy gemodinamik ta'siri eksperimental tarzda o'rganilgan [246, 247]. Tavsiya 41: Mexanik ventilyatsiya paytida ARDS bo'lgan bemorlarda alveolyar ochilish va/yoki PEEP manevrlari bilan alveolyar ochilish samaradorligini baholash uchun quyidagi mezonlar tavsiya etiladi (LE: 3; GR: B): 1) SpO2 ning ortishi yoki PaO2/FiO2 ning ortishi; 2) o'pkaning auskultativ rasmining o'zgarishi: nafas tovushlarining bir xil o'tkazuvchanligi, o'pkaning dorsal qismlarida nafas olishning paydo bo'lishi, o'pkaning inspirator ochilishi fenomenining yo'qolishi, nafas olish tovushlarining kechikishi sifatida eshitiladi; krepitatsiya yoki nam rallarning yo'qolishi; 3) PaCO2 ning kamayishi; 4) ko'krak qafasi rentgenogrammasida infiltrativ soyalar maydoni va intensivligining pasayishi; 5) o'pkaning kompyuter tomogrammasida maydalangan shisha zonalari maydonining pasayishi va rentgenologik zichlikning pasayishi; 6) nafas olish tizimining statik muvofiqligini oshirish; 7) o'pka mosligini oshirish; 8) EELVning kutilganidan yuqori o'sishi; 9) gemodinamik ko'rsatkichlarga salbiy ta'sir ko'rsatmaydi; 10) elektr impedans tomografiyasi rasmida ventilyatsiya zonalarining ko'payishi. Izoh:Kuzatuv va randomizatsiyalangan klinik tadkikotlarda yuqoridagi mezonlardan foydalanish gemodinamik barqarorlikni saqlagan holda alveolyar to'planish bilan bog'liq edi [45, 65, 78, 83, 102, 178]. Tavsiya 42: ARDS bilan og'rigan bemorga nafas olishni qo'llab-quvvatlash jarayonida, klinik ko'rinishning yaxshilanishi va / yoki ishga qabul qilishning pasayishi (ARDSning fibroproliferativ yoki fibrotik bosqichlari) PEEP qiymatini bosqichma-bosqich kamaytirish tavsiya etiladi. FiO2 / PEEP jadvali bilan, birinchi navbatda, alveolyar kollapsning oldini olish uchun nafas olish kislorod fraktsiyasini, keyin nafas olish bosimini va oxirgi marta PEEPni kamaytirish tavsiya etiladi (LE: 2; GR: B). Izoh:ARDSning o'tkir bosqichida yuqori va past PEEPni taqqoslaydigan ko'p markazli randomizatsiyalangan nazorat ostida o'tkazilgan tadqiqotlarda, tadqiqot boshlanganidan boshlab 7-kuni PEEPga bo'lgan ehtiyojning o'rtacha 8-13 mbargacha kamayishi ko'rsatildi [80, 102, 110. , 177, 178]. Ushbu tadqiqotlarning aksariyati kamaytirish uchun PEEP/FiO2 jadvallaridan foydalangan. PEEP kamaytirilgan FRC uchun o'rnini bosuvchi terapiya bo'lgani uchun uni oxirgi marta kamaytirish kerak. PEEP va yuqori FiO2 bilan mexanik shamollatishdan spontan havo nafas olishga o'tish jarayonida ma'lum bir fiziologik aniqlangan ketma-ketlikka qat'iy rioya qilish kerak: 1 - FiO2 ning pasayishi, 2 - umumiy hajmdagi mexanik shamollatish ulushining pasayishi. daqiqa ventilyatsiya va nafas olish bosimining pasayishi, va faqat keyin 3 - asta-sekin kamaytirish va olib tashlash PEER [189]. Nafas olish tizimining mosligini yaxshilash bilan birga bosim bilan boshqariladigan rejimlarda nafas olish bosimini pasaytirish suv oqimining ruxsat etilgan darajadan (9 ml / kg BMI) oshib ketishining oldini olishga imkon beradi. Bosimni qo'llab-quvvatlash paytida nafas olish bosimini pasaytirish Ventilyatsiya ventilyatorning haddan tashqari harakatlanishini kamaytirish va ventilyator bilan bog'liq diafragma atrofiyasini oldini olish uchun nafas olish tizimining biomexanik xususiyatlarini yaxshilash uchun zarurdir [248]. Tavsiya 43: Alveolyar to'planish darajasi yuqori bo'lgan ARDS bilan og'rigan bemorlarda alveolyar yig'ish manevrlari tavsiya etiladi (o'limga ta'siri isbotlanmagan) va alveolyar to'planish manevrlari alveolyar to'planish qobiliyati past bo'lgan bemorlarda kontrendikedir, chunki ular o'lim darajasini oshirishi mumkin (LE:2, tavsiyalarning ishonarliligi A). Izoh:Alveolyar to'planish manevri - bu nafas olish tizimidagi bosim va hajmning qisqa muddatli oshishi, yiqilgan alveolalarni ochishdir [5]. Alveolyar rekruitatsiya uchun ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar PEEP sozlashiga o'xshash - ular faqat yuqori ishga qabul qilish potentsiali va gemodinamik supressiya xavfi past bo'lgan bemorlarda qo'llanilishi kerak. Hozirgi vaqtda alveolyarlarni jalb qilishning quyidagi asosiy usullari tasvirlangan ([5] dan o'zgartirilgan): 1) uzoq muddatli inflyatsiya (doimiy havo yo'li bosimini saqlab turish, odatda 10-40 s uchun 30-40 mbar) [249]; 2) qisqa muddatli (2 daqiqagacha) bir vaqtning o'zida PEEPning 20 mbargacha va nafas olish bosimining 40-50 mbargacha ko'tarilishi (bosim bilan boshqariladigan ventilyatsiya rejimida). 3) bosqichma-bosqich (har 2 daqiqada 5 mbar) bir vaqtning o'zida PEEP (20 dan 40 mbargacha) va Pinsp (40 dan 60 mbargacha) o'sishi. 4) xo'rsinish (ko'tarilgan to'lqinlar hajmini davriy etkazib berish); 5) sekin mo''tadil manevr (PEEP = 15 mbarda 15 daqiqa davomida daqiqada ikki marta 7 soniya davomida inspiratuar pauza yaratish). "Ochish" manevrini qo'llashning ARDS bilan og'rigan bemorlarning o'limiga ham, mexanik ventilyatsiya davomiyligiga ham, ICU va kasalxonada davolanish muddatiga ijobiy ta'siri haqida hech qanday dalil yo'q [102, 250, 251]. ARDSda alveolyar ishga tushirish manevrlaridan foydalanish past alveolyar ishga qabul qilish, o'limning oshishi [179]. ARDS bilan og'rigan bemorlarda alveolyar rekruitatsiya tufayli kislorod bilan ta'minlanishning yaxshilanishi PEEP etarli darajada sozlanganidan kamroq davom etadi [252]. PEEP parametriga qaraganda gemodinamikaga aniqroq salbiy ta'sir ko'rsatishi sababli manevr xavfsiz emas [200, 253-255]. Alveolyar ochish manevrlarining nisbiy xavfsizligi va samaradorligi to'g'risidagi ma'lumotlar bir-biriga ziddir va optimal texnika ishlab chiqilmagan. Muntazam foydalanish uchun tavsiya etilmaydi. Faqat maxsus o'qitilgan xodimlar tomonidan amalga oshirilishi mumkin. Eng ko'p uchraydigan asoratlar bradikardiya, yurak chiqishining pasayishi, arterial gipotenziya va barotravmadir [230, 244, 256]. Invaziv manipulyatsiyalardan so'ng (traxeobronxial daraxtni tozalash, traxeyani reentubatsiya qilish, traxeostomiya, bronkoskopiya) yuqori alveolyar ishga qabul qilish qobiliyatiga ega, o'pka atelektazi, shu jumladan semizlik rivojlanishi bilan alveolyar ishga tushirish manevrlari ko'rsatiladi. Alveolyar ishga qabul qilish mezonlari yuqori bo'lgan, PEEPni sozlash uchun kontrendikatsiyalari bo'lmagan va nafas olish fiziologiyasini ilg'or monitoringi mumkin bo'lmagan bemorlarda alveolyar ishga tushirish manevrlari va deeskalatsiya PEEPni sozlash variantini birlashtirish uchun quyidagi empirik protokol samarali bo'ladi [5]: - shunday FiO2 o'rnatingki, SpO2 88-90% ga teng bo'lsin; - ma'lum usullardan biri yordamida alveolyar ishga tushirish manevrasini bajarish, gemodinamikani va SpO2 ni kuzatish; — manevrdan so'ng bemorni 6-8 ml/kg BMI, PEEP 20 mbar to'lqin hajmi bilan mexanik ventilyatsiyaga o'tkazing; - SpO2 kamayguncha PEEPni asta-sekin 1 mbarga kamaytiring, SpO2 pasayishi sodir bo'lgan PEEP qiymatini eslang; - ikkinchi alveolyar ishga tushirish manevrasini bajarish; - PEEP ni SpO2 ning pasayishi qayd etilgan qiymatdan 2 mbar yuqoriga qo'ying. 3.2.3. Moyil holatida o'pkaning ventilyatsiyasi ("moyil holat") Tavsiya 44: ARDS va PaO2/FiO2 150 mmHg dan kam bo'lgan bemorlar PEEP>8 mbarda (ayniqsa o'pka shikastlanishining bevosita mexanizmi bilan birgalikda), alveolalarni jalb qilish va o'limni kamaytirish uchun kuniga kamida 16 soat moyil holatda ventilyatsiya qilish tavsiya etiladi (dalillar darajasi 1, tavsiya darajasi A). Izoh:Alveolalarning qulashi, gidrostatik shish va o'pkaning atelektazi asosan pastki bo'limlarda sodir bo'ladi. Eng katta darajada, bu ta'sir supin holatida ifodalanadi - alveolalarning qulashi shishgan o'pka to'qimalarining gidrostatik bosimi, qorin bo'shlig'i organlari va mediastinal organlarning bosimi ta'sirida sodir bo'ladi. Mediastinal organlarning bosimi etakchi rol o'ynaydi - chap o'pka maydonining 40% gacha va o'ng o'pka maydonining 30% gacha ularning og'irligi ostidadir [257]. Moyil holatida ("moyil holat") mediastinal organlarning o'pkaga tortish ta'siri kamroq ahamiyatga ega - o'pka to'qimalarining taxminan 1-2% siqiladi [257]. Moyil holatida shamollatish alveolalarning to'planishiga olib keladi (alveolyar ishga tushirish manevrining bir varianti), nafas olish yo'llarida bosimni oshirmasdan atelektazning kengayishiga olib keladi. Majburiy holat kislorod bilan ta'minlanishini yaxshilashga va bemorlarda 1 oylik o'limni 16% ga va 90 kunlik o'limni 17% ga kamaytirishga olib keladi, faqat og'ir ARDSning dastlabki bosqichlarida kuniga kamida 16 soat foydalanilganda (ko'rsatilgandek). randomizatsiyalangan sinov va 2 ta meta-tahlil) [258-263]. Ta'sir bakterial yoki virusli pnevmoniya tufayli asosan birlamchi o'pka shikastlanishi bo'lgan bemorlarda aniqroq bo'ldi; Bunday bemorlarga moyil holatda ventilyatsiyani erta boshlash tavsiya etiladi. Majburiy ta'sir qilish kuniga 16 soatdan kam bo'lgan yoki tadqiqotga kirishda PaO2 / FiO2 150 mmHg dan yuqori bo'lgan tadqiqotlarda o'lim darajasi kamaymadi [258, 259, 262-265]. Moyillashish metodologiyasi: bemorni oshqozonga yotqizish kerak, roliklarni ko'krak va tos suyagi ostiga qo'ygandan keyin Tavsiya 50: ARDS bilan og'rigan bemorlarda ECMO zarur yoki yo'qligini aniqlash uchun o'tkir kor pulmonale shkalasi tavsiya etiladi (LE: 3; GR: B). Izoh:Katta (n = 752), ko'p markazli, istiqbolli, kuzatuvli tadqiqot og'ir va o'rtacha ARDS bilan og'rigan bemorlarda o'tkir pulmonale (AKC) uchun xavf omillarini baholadi [133]. ALS mezonlari transözofagial ekokardiyografiya asosida o'ng qorincha diastolik oxiri va chap qorincha diastolik diastolik maydoni 0,6 dan ortiq (og'ir ARS uchun 1 dan ortiq) nisbati bilan birgalikda qorincha septal diskinezi sifatida baholandi. Ushbu tadqiqot asosida ko'p o'lchovli regressiya tahlilida yaxshi prognozli qiymatni ko'rsatadigan Acute Cor pulmonale shkalasi ishlab chiqildi. ALSning og'ir darajasining rivojlanishi prognozni sezilarli darajada yomonlashtirdi. ALS xavf shkalasi: — ARDS sababi sifatida pnevmoniya (1 ball); — PaO2/FiO2 <150 mmHg (1 ball); — PaCO2 >48 mm Hg. (1 ball); - haydash bosimi > 18 mbar (1 ball). Acute Cor pulmonale shkalasiga ko'ra, 3-4 ball ARS (44-64%) yuqori xavfiga to'g'ri keladi [133]. Tavsiya 51: Og'ir ARDS, yomon jalb qilinadigan o'pka va o'tkir pulmonale (yoki o'tkir pulmonale xavfi yuqori) kombinatsiyasi bo'lgan bemorlarda ARDS boshlanganidan keyingi dastlabki 7 kun ichida ekstrakorporeal membranani oksigenatsiyalashni boshlash tavsiya etiladi, chunki bu o'lim darajasining pasayishiga olib keladi (dalillar darajasi 2-darajali, B tavsiyasining kuchi). Izoh:Ishlamaydigan o'pkalarda mexanik shamollatish ventilyator bilan bog'liq o'pka shikastlanishining kuchayishiga va o'tkir kor pulmonale rivojlanishiga olib keladi [133]. Avstraliya va Yangi Zelandiya va Italiyada o'tkazilgan A(H1N1) pdm09 grippi tufayli og'ir ARDSda erta ECMOni qo'llash bo'yicha kuzatilgan ko'p markazli tadqiqotlar o'limning engil ARDS bilan davolanganlar bilan taqqoslanadigan raqamlarga kamayganini ko'rsatdi [279,280]. Bugungi kunga kelib, ECMOni boshlash mezonlari ([279-282] dan o'zgartirilgan): — PaO2/FiO2 <80 mmHg (15 mbar dan yuqori PEEP bilan); - pH <7,2; - o'pka shikastlanishi shkalasi (LIS) bo'yicha ball 3 balldan yuqori. O'pkaning birlamchi shikastlanishi tufayli og'ir ARDS (6 soat yoki undan ko'proq vaqt davomida PaO2 / FiO2 <80 mmHg, PaCO2 >60 mmHg, pH <7,25) bo'lgan bemorlarda ECMOni erta qo'llash bilan EOLIA bo'yicha ko'p markazli randomize tadqiqot natijalariga ko'ra, a o'limning doimiy pasayishi qayd etildi, bu 2 oy davom etadi [94]. ECMO paytida gelgit hajmini juda kichik (3-6 ml / kg BMI), nafas olish tezligini daqiqada 10-14 gacha kamaytirish kerak, ammo alveolyar kollapsning oldini olish uchun PEEP darajasini "o'rtacha" darajada qoldirish kerak. va haddan tashqari kuchlanish [283]. Tavsiya 52: ARDS bilan og'rigan bemorlarda ARDS uchun ekstrakorporeal karbonat angidridni olib tashlashdan foydalanish tavsiya etilmaydi, chunki yaxshilangan gaz almashinuvi va yaxshilangan natijalar haqida ishonchli dalillar yo'q (LE: 3, GR: C). Izoh:Kichkina randomizatsiyalangan tadqiqotda, asosan birlamchi ARDSda ultra past to'lqin hajmi (3 ml / kg ideal tana vazni) va ekstrakorporal karbonat angidridni olib tashlash (ECCO2R) kombinatsiyasidan foydalanish kichik guruhda mexanik ventilyatsiya davomiyligining qisqarishini ko'rsatdi. PaO2/FiO2 <150 mmHg bo'lgan bemorlarda, ammo ma'lumotlar yo'qligi sababli ushbu texnikani tavsiya etish hali mumkin emas [283]. 3.2.5. ARDSda nafas olishni qo'llab-quvvatlashni to'xtatish 53-tavsiya: ARDS bilan og'rigan bemorlarda natijalarni yaxshilash va nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini qisqartirish uchun nafas olishni qo'llab-quvvatlashni to'xtatishga tayyor bo'lish uchun quyidagi umumiy va nafas olish mezonlari tavsiya etiladi (LE: 2; Tavsiya darajasi: B). Izoh:Nafas olishni qo'llab-quvvatlashni tugatishga tayyorlik mezonlari nafas olish va umumiy bo'linadi [5, 284-288]. Nafas olishni qo'llab-quvvatlashni to'xtatishga tayyor bo'lishning asosiy nafas olish mezonlari [5, 284-288]: - PaO2 / FiO2 300 mmHg dan ortiq, ya'ni. 90% yoki undan ko'proq havoni nafas olayotganda SpO2; - yo'tal refleksini va yo'tal impulsini tiklash; - bronxoreyaning yo'qligi; — Tobin indeksi (f/Vt) 105 dan kam [289]. Qo'shimcha nafas olish mezonlari: — nafas olish tizimining statik moslashuvi >35 ml/mbar; — havo yo‘llarining qarshiligi <10 mbar/l/s; - salbiy nafas olish bosimi (NIP - Negativ nafas olish bosimi yoki NIF - salbiy nafas olish kuchi) - 20 mbar dan kam; - dastlabki 100 ms (P0.1) 1-3 mbar uchun nafas olish paytida nafas olish zanjirining tiqilib qolishi paytidagi bosim; - ko'krak qafasining rentgenogrammasida (va/yoki KT) infiltratsiyaning kamayishi. Nafas olishni to'xtatishga tayyorlikning umumiy mezonlari [5, 284-288]: - ongning tushkunligi va nafas olishning patologik ritmlarining yo'qligi; - mushak gevşetici va nafas olishni susaytiradigan boshqa dorilar ta'sirini to'liq to'xtatish; - shok belgilarining yo'qligi (terining ebrusi, 3 s dan ortiq qon tomir joyi, sovuq ekstremita), hayot uchun xavfli aritmiya, gemodinamik barqarorlik.Nafas olishni qo'llab-quvvatlashni to'xtatishni boshlash uchun barcha asosiy nafas olish va nafas olish tizimi bo'lishi kerak. nafas olishni qo'llab-quvvatlashni to'xtatishga tayyorlikning umumiy mezonlari. Tavsiya 54: ARDS bilan og'rigan bemorlarda rezolyutsiya bosqichida, agar nafas olishni qo'llab-quvvatlashni to'xtatishga tayyorlik mezonlari bajarilsa, 4-8 mbar bosimning kichik darajasida (yoki avtomatik naycha kompensatsiyasi) o'z-o'zidan nafas olish testini qo'llash tavsiya etiladi. Endotraxeal naychaning qarshiligini qoplash funktsiyasi) nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini qisqartirish (dalil 1-daraja, tavsiya darajasi B). Izoh:ARF regressiyasi bo'lgan bemorlarda nafas olishni qo'llab-quvvatlashni to'xtatish uchun mikroprotsessorli ventilyatorlar paydo bo'lgandan beri SIMV va BIPAP rejimlari qo'llanila boshlandi, bu mashina nafas olish sonini, PSV rejimini va T shaklidagi trubka orqali nafas olishni asta-sekin kamaytiradi. Mexanik ventilyatsiyadan ajratishning ushbu usullarini taqqoslaydigan birinchi ko'p markazli RCT ko'plab uslubiy kamchiliklarga ega edi (KOAH bilan og'rigan bemorlarning katta foizi, mashina nafaslarining uzoq va bosqichma-bosqich qisqarishi, nozologiyalar bo'yicha turli guruhlar va tadqiqot boshlanishidan oldin nafas olishni qo'llab-quvvatlash davomiyligi) tavsiya ishlab chiqish uchun ushbu tadqiqot ma'lumotlaridan foydalanishga ruxsat bermadi [290]. Yuqorida tavsiflangan uslubiy kamchiliklarsiz bir nechta keyingi ko'p markazli RCTlar T-naycha orqali o'z-o'zidan nafas olish testidan 7-8 mbar bosimni qo'llab-quvvatlovchi PSV rejimidan foydalangan holda spontan nafas olish testining ustunligini, shuningdek ikkalasining afzalliklarini ko'rsatdi. Ushbu usullarning sutdan ajratish bo'yicha SIMV rejimidan foydalangan holda ventilyator sutdan ajratish davomiyligi va ishlamay qolish darajasi [291-293]. Eng katta va uslubiy jihatdan yaxshi ishlab chiqilgan tadqiqot oddiy 2 soatlik T-naychali spontan nafas olish testi (bosim qo'llab-quvvatlamasdan) bilan solishtirganda 8 mbar qo'llab-quvvatlovchi bosim bilan 30 daqiqalik spontan nafas olish testi bilan sutdan ajratishning yuqori muvaffaqiyat darajasini ko'rsatdi [291]. Hozirgi vaqtda nafas olishni qo'llab-quvvatlashni bekor qilishga tayyorligini tekshirish uchun naychaning qarshiligini engib o'tish uchun nafas olish ishini kompensatsiya qilish uchun kichik bosim darajasi bilan 30 daqiqa davomida o'z-o'zidan nafas olish testi (SBT) tavsiya etiladi [91, 291]: 1. Rejimni CPAP/PEEP ≤5 mbar, PS ≤8 mbar ga sozlang. 2. 30 daqiqa ichida SBTga nisbatan murosasizlikni baholang: a) qo'zg'alish yoki ongning tushkunligi - Glazgo koma shkalasi bo'yicha 13 ball yoki undan kam ball; b) SpO2 <90%; c) RR >35 daqiqada; d) Tobin indeksi <70; e) HR>140 daqiqada yoki boshlang'ichning 20% dan ko'prog'i yoki aritmiya ko'rinishi; e) qon bosimining 90 mm Hg dan past bo'lishi. yoki asl nusxadan 20% dan ortiq; g) yordamchi mushaklarning nafas olishida ishtirok etish; h) nafas olish vaqtida qorin old devorining paradoksal harakatlari; i) kuchli terlash. 3. Agar 30 daqiqalik spontan nafas olish testi toqat qilinsa, ventilyatordan uzilish va/yoki ekstubatsiya haqida o'ylash kerak. 4. Sinovga toqat qilmaslik holatida oldingi ventilyatsiya parametrlariga qaytish kerak. Tavsiya 55: Surunkali nafas olish etishmovchiligi (KOAH, semizlik, ayniqsa surunkali giperkapniya, kardiogen o'pka shishi bilan bog'liq) ARDS bilan og'rigan bemorlarni sutdan ajratish uchun ekstubatsiyadan keyin invaziv bo'lmagan ventilyatsiya tanlanadi (LE: 2; GR: A) . Izoh:Bir nechta randomizatsiyalangan sinovlar yuqori xavfli bemorlarda (giperkapniya bilan KOAH, CHF, giperkapniya bilan semizlik) ekstubatsiyadan keyingi ARF ning oldini olishda traxeyani qayta tiklash, ICU o'limini va 90 kunlik o'limni kamaytirishni ko'rsatdi [294-297]. 3.2.6. ARDS uchun boshqa nafas olish terapiyasi Tavsiya 56: ARDS bilan og'rigan bemorlarda qisman suyuqlikni ventilyatsiya qilish samaradorligi yo'qligi va kasallikning kuchayishi tufayli klinik foydalanish uchun tavsiya etilmaydi (LE: 2, GR: B). Izoh:Perfluorokarbonli birikmalar bilan qisman suyuqlikni shamollatish texnikasi, eksperimental tadqiqotlarda kislorod bilan ta'minlanishning yaxshilanganligini ko'rsatgan holda, randomizatsiyalangan nazorat ostidagi sinovlarda samaradorlik to'g'risida dalillar topilmadi. Bundan tashqari, qisman suyuqlik ventilyatsiyasi guruhida o'pka asoratlari darajasi yuqori edi [298,299]. Tavsiya 57: ARDS bilan og'rigan bemorlarda sirt faol moddalar bilan davolash samaradorligi yo'qligi va kasallikning kuchayishi sababli muntazam klinik foydalanish uchun tavsiya etilmaydi (LE: 2, GR: B). Izoh:Sirt faol moddalar heterojen dorilar guruhidir. Preparatlar fosfolipidlar, sirt faol moddalar oqsillari tarkibi va tayyorlash usuli bilan farqlanadi. Surfaktantning bronxial daraxtga kiritilishi bronxial obstruktsiyaga, alveolalarning ishdan chiqishiga, kislorod bilan ta'minlanishining yomonlashishiga va salbiy oqibatlarga olib kelishi mumkin. RCT ma'lumotlariga ko'ra, sirt faol moddalarni qo'llash ba'zi hollarda oksigenatsiyaning vaqtinchalik yaxshilanishiga olib kelishi aniqlangan (ta'sir o'pkaning birlamchi shikastlanishida ko'proq namoyon bo'ladi - pnevmoniya va oshqozon tarkibining aspiratsiyasi) [300-302], ammo inhalatsiya. sirt faol moddasi yoki uning instillatsiyasi nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatiga va o'limga ta'sir qilmaydi. To'g'ridan-to'g'ri o'pka shikastlanishi uchun sirt faol moddalar asosiy nafas olishni qo'llab-quvvatlash protokoli bilan birgalikda ishlatilishi mumkin, agar administratsiya metodologiyasi va xavf-foydani baholashga qat'iy rioya qilingan bo'lsa [300-304]. Tavsiya 58: Og'ir ARDS va tanqidiy gipoksemiya bilan og'rigan bemorlarda ECMOni boshlashdan oldin vaqtincha gaz almashinuvini ta'minlash uchun o'rtacha 5-20 ppm dozada inhaler azot oksididan foydalanish tavsiya etiladi; muntazam foydalanish tavsiya etilmaydi (dalillar darajasi 1, tavsiya darajasi A). Izoh:Azot oksidi (NO) o'pka qon aylanish tomirlarining selektiv vazodilatatoridir. Afzallik shundaki, o'pkaning yaxshi ventilyatsiyasi bo'lgan, ammo perfuzioni pasaygan joylarda gipoksik vazokonstriksiya fenomenini kamaytirish orqali alveolyar o'lik bo'shliqning ventilyatsiyasini kamaytirishdir [305]. iNO bilan o'tkazilgan dastlabki klinik tadqiqotlar ARDS [306-311] bilan og'rigan bemorlarda oksigenatsiya va o'pka qon aylanishining yaxshilanishini ko'rsatdi. Keyingi tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, iNO ning PEEP yoki moyil holat bilan kombinatsiyasi arterial oksigenatsiyaga ijobiy ta'sirni kuchaytiradi [312-314]. ARDS bilan og'rigan 900 dan ortiq bemorlarni o'z ichiga olgan RCTlar ARDS bilan og'rigan bemorlarning ko'pchiligida klinik jihatdan ahamiyatli nojo'ya ta'sirlarsiz va ARDS davolash natijalariga va mexanik ventilyatsiya davomiyligiga ta'sir qilmasdan arterial oksigenatsiyaning sezilarli vaqtinchalik o'sishini tasdiqladi [95-97, 315- 317]. ARDSda iNO dan foydalangan holda olib borilgan tadqiqotlarning meta-tahlillari har xil zo'ravonlikdagi ARDSda o'lim darajasiga hech qanday ta'sir ko'rsatmadi [318, 319]. Kislorod bilan ta'minlanishning qisqa muddatli yaxshilanishining dalillarini hisobga olgan holda, iNO dan foydalanish ECMOni boshlashdan oldin kritik hipoksemiya uchun vaqtinchalik hayotni saqlaydigan terapiya sifatida oqlanadi. 3.2.7. ARDS uchun sun'iy havo yo'lini parvarish qilish Tavsiya 59: ARDS uchun invaziv ventilyatsiyani amalga oshirayotganda, nafas olish yo'llarini bug'lanish tipidagi namlagichlar yoki issiqlik va namlik filtrlari bilan namlashdan foydalanish tavsiya etiladi, bu esa kontaktlarning zanglashiga olib kelishi uchun kamida 30 mg / l kontur darajasida namlanishni ta'minlaydi. etarli shilliq qavatni tozalash va balg'amning viskozitesini ta'minlash; qalin viskoz sekretsiya, gemorragik sekretsiya, qobiqlar mavjud bo'lganda, bug'lanish namlagichlarini qo'llash tanlov usuli hisoblanadi (dalil darajasi 2, tavsiya darajasi B). Izoh:Alveolyar gaz odatda taxminan 37 ° C haroratga va 100% nisbiy namlikka (ya'ni 44 mg / l mutlaq namlik) ega [320]. Traxeyada gaz harorati odatda 32°C atrofida va nisbiy namlik 100% (mutlaq namlik 32 mg/l) [320, 321]. Shunga ko'ra, invaziv mexanik shamollatish bilan og'rigan bemorlarda gaz aralashmasining namlanishi traxeyadagi harorat va namlikning normal qiymatlariga (32 ° C, 32 mg / l) erishish kerak. Shuni ta'kidlash kerakki, issiqlik va namlik almashinadigan filtrlar, modelga qarab, kontaktlarning zanglashiga olib, 24 dan 36 mg / l gacha namlanishni ta'minlaydi [322]. Intubatsiya qilingan bemorlarda faol namlanishni amalga oshirayotganda, namlagich 100% nisbiy namlik bilan tee pallasida 34-41 ° C gaz haroratida 33-44 mg / l namlikni ta'minlaydi deb taxmin qilamiz [323]. Mos ravishda, agar qo'shimcha namlash kerak bo'lsa, faqat bug'lantiruvchi turdagi namlagichlardan foydalanish kerak. Bunday holatlar traxeobronxial daraxtning qalin va yopishqoq sirini, gemorragik sirni, qobiqlarni o'z ichiga oladi. Bu holatlar bug'lantiruvchi namlagichlardan ("faol" namlagichlardan) foydalanishning mutlaq ko'rsatkichidir [323]. Traxeyadagi harorat tana haroratiga mos kelishini ko'rsatadigan tadqiqot mavjud [324]. Filtrli issiqlik almashtirgich va bug'lanish namlagichining shamollatgich bilan bog'liq pnevmoniya bilan kasallanish darajasiga ta'sirini taqqoslaydigan bir nechta randomize nazorat ostida sinovlar nashr etilgan, bu esa kasallanishning umumiy farqini ko'rsatmagan [325]. Biroq, 2 RCT sezilarli farqlarni ko'rsatdi. Bir tadqiqotda issiqlik-namlik filtrlaridan foydalanish viskoz sekretsiya bilan bir xil darajadagi endotraxeal naycha obstruktsiyasi bo'lgan bug'lanish tipidagi namlagichlar bilan solishtirganda VAPning pastroq ekanligini ko'rsatdi [326]. Tadqiqot 1990-yillarning oxirida olib borilganligi sababli, ushbu tadqiqot bakterial o'sishni rag'batlantiradigan namlik tutqichlari bo'lgan eski namlagichlar va sxemalardan foydalangan, bu esa faol namlash bilan VAPning oshishiga hissa qo'shgan bo'lishi mumkin. Yaqinda e'lon qilingan RCTda bug'lanish tipidagi namlagichlar VAP [327] kamligini ko'rsatdi. Ushbu tadqiqotda shlangda isitish elementlari bo'lgan va kontaktlarning zanglashiga olib keladigan namlikning kondensatsiyasiga yo'l qo'ymaydigan "quruq" sxemaga ega zamonaviy faol namlagich bilan faol namlash ishlatilgan. Ehtimol, "eski" tadqiqotlar ma'lumotlarini faol bug'lantiruvchi turdagi namlagichlarning zamonaviy turlariga ham, turli xil namlash xususiyatlariga ega issiqlik va namlik almashinuvi filtrlariga ham ekstrapolyatsiya qilish mumkin emas. Tavsiya 60: ARDS bilan og'rigan bemorlarda traxeyani so'rish uchun yopiq assimilyatsiya tizimlaridan foydalanish assimilyatsiya jarayonida alveolyar bosimni pasaytirish orqali alveolyar kollaps darajasini pasaytirish uchun tavsiya etiladi (LE: 2, GR: C). Izoh:Bir nechta RCTlar ARDS bilan og'rigan bemorlarda ochiq assimilyatsiya tizimlari bilan solishtirganda yopiq assimilyatsiya tizimlari bilan o'pkaning desaturatsiyasini va kamayganligini ko'rsatdi [328-332]. 15 ta tadqiqotni tizimli ko'rib chiqish yopiq assimilyatsiya tizimlari bilan gemoglobin desaturatsiyasi va o'pka etishmovchiligining kamayganligini ko'rsatdi, ammo ventilyator bilan bog'liq pnevmoniya bilan kasallanishning kamayishi haqida hech qanday dalil yo'q [333]. 3.3. ARDS uchun nafas olish bo'lmagan davolash usullari Tavsiya 61: Agar ARDS rivojlansa, gaz almashinuvini yaxshilash, nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini qisqartirish va natijani yaxshilash uchun suyuqlik terapiyasini cheklash va salbiy suyuqlik balansini saqlash tavsiya etiladi (LE: 2; Tavsiya darajasi: B); agar suyuqlikni yuklash zarur bo'lsa, gemodinamik parametrlarga asoslangan maqsadli terapiya strategiyasi va iloji bo'lsa, o'pkadan ekstravaskulyar suyuqlik tavsiya etiladi (LE: 2, GR: C). Izoh:ARDSning har qanday shaklida o'pkada ekstravaskulyar suyuqlik miqdorining ko'payishi gaz almashinuvining yomonlashuvi bilan birga keladi va kasallikning noqulay natijasini bashorat qiladi [70, 84, 334, 335]. To'g'ridan-to'g'ri zarar etkazuvchi omillar ta'siri natijasida rivojlangan ARDS uchun tomirdan tashqari o'pka suvining to'planishi ko'proq xarakterlidir [6, 7, 334]. Bilvosita ARDSda o'pkada ekstravaskulyar suvning to'planishi kamroq aniqlanadi, lekin ko'pincha mediastinal organlar, retroperitoneal bo'shliq va boshqa hujayrali bo'shliqlarning gipergidratatsiyasi rivojlanadi [6]. ARDSda suyuqlikni davolash strategiyasi ARDSdan omon qolgan bemorlarda o'lim darajasiga ham, uzoq muddatli oqibatlarga ham ta'sir qiladi. Kuzatish tadqiqotlari shuni ko'rsatdiki, shok rivojlanishidagi cheklovchi strategiya (ARDSdan oldin) va ARDS rivojlanishidagi liberal strategiya kislorod bilan ta'minlanishini buzadi, o'pkaga zarar etkazadi va o'limni oshiradi [33, 336]. Ko'p markazli RCT mexanik ventilyatsiya davomiyligining qisqarishini, shuningdek, ARDSni davolash uchun cheklovchi strategiya bilan gaz almashinuvi va nafas olish tizimi mexanikasining yaxshilanishini ko'rsatdi [337]. 62-tavsiya: ARDS bilan og'rigan bemorlarda qorin bo'shlig'i gipertenziyasini kuzatib borish kerak, chunki qorin bo'shlig'i gipertenziyasi ko'krak qafasi devorining muvofiqligi, FRC va yomon oksigenatsiyaga olib keladi (LE: 3; GR: C). Izoh:Qorin bo'shlig'i ichidagi bosimning oshishi va kompartment sindromining rivojlanishi o'pkaning biomexanikasini va gaz almashinuvini buzadi [15, 16, 89, 338], qorin bo'shlig'i bosimining pasayishi nafas olish tizimining, ko'krak qafasi devorining muvofiqligini oshiradi va kislorod bilan ta'minlanishini yaxshilaydi. 339]. Qorin bo'shlig'i bosimining taxminan 50% plevra bo'shlig'iga o'tkaziladi [242]. Shuning uchun oshqozon-ichak traktining disfunktsiyasini oldini olish va davolashga, qorin bo'shlig'i bosimining oshishiga olib keladigan patologik omillarni o'z vaqtida aniqlashga qaratilgan chora-tadbirlar majmuasidan foydalanish kerak [340]. Tavsiya 63: Yengil va o'rtacha darajadagi ARDS bilan og'rigan bemorlarda ventilyatsiya qilinganida propofol yoki deksmedetomidinning uzoq muddat infuzioni bilan "engil" darajadagi sedasyondan foydalanish tavsiya etiladi, chunki bu strategiya nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini qisqartiradi va natijani yaxshilaydi (LE: 1, GR: A). Izoh:Tasodifiy ko'p markazli tadqiqotlar propofol yoki deksmedetomidinning uzoq muddat infuziyasi asosida mexanik ventilyatsiya davomiyligi va/yoki o'lim ko'rsatkichlarining qisqarishini ko'rsatdi (Richmond qo'zg'atuvchi-sedativ shkalasi (RASS) ball -1 dan -3 ballgacha (jadval). 5) [290, 341-346]. 5-jadvalRichmond ajitatsiya-sedativ shkalasi [348] RCT propofol bilan solishtirganda ventilyatorning davomiyligi, ICU davolashning umumiy davomiyligi va lorazepam bilan o'lim ko'rsatkichining ko'payishi haqida xabar berdi [347]. Og'riqli bemorlarga (10 balli vizual analogli shkala bo'yicha ball) analjeziklar protokollariga muvofiq analjeziklar berilishi kerak. Tavsiya 64: Yengil va o'rtacha og'irlikdagi ARDS bilan og'rigan bemorlarda ventilyatsiya qilinganda, kunduzi sedasyonni o'chirish tavsiya etiladi, chunki bu strategiya nafas olishni qo'llab-quvvatlash muddatini qisqartiradi va natijani yaxshilaydi (LE: 2, GR: B). Izoh:RCT o'z-o'zidan nafas olishni kunlik baholashga qo'shimcha ravishda propofol bilan sedasyonni har kuni to'xtatish bilan ventilyatorning davomiyligi va o'limning qisqarishini ko'rsatdi [349]. Sedasyon faqat benzodiazepinlar bilan qo'llaniladigan boshqa RCTda kunduzgi sedasyonni to'xtatish ventilyatorning davomiyligi va o'limga ta'sir qilmadi [350]. Kunduzgi sedativ terapiyani propofol va lorazepam bilan solishtirgan RCTda propofol bilan sedativ terapiyani to'xtatish ventilyator va ICUda qolishning qisqarishiga, shuningdek, o'limning kamayishiga olib keldi [347]. Tavsiya 65: Og'ir ARDS (PaO2/FiO2 120 mmHg dan kam bo'lgan PEEP 5 mbar dan yuqori va gelgit hajmi 6-8 ml/kg ideal tana og'irligi) bo'lgan bemorlarda birinchi 48 uchun nerv-mushak blokadasi (cisatracurium) tavsiya etiladi. ventilyator bilan bog'liq o'pka shikastlanishining kamayishiga va o'limning kamayishiga olib kelishi mumkin bo'lgan trakeal entübasyondan bir necha soat o'tgach; ventilyatorni sinxronlashtirish uchun mushak gevşeticilarni muntazam ravishda ishlatish kontrendikedir (LE: 2; GR: B). Izoh:Eksperimental tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, og'ir ARDSda nerv-mushak blokadasidan foydalanish ventilyator bilan bog'liq o'pka shikastlanishi darajasining pasayishiga olib keladi (morfologik va biokimyoviy, transpulmoner bosimning pasayishi), ammo nerv-mushak blokadasi bilan engil va o'rtacha darajadagi ARDSda, O'pkaning kislorod bilan ta'minlanishi va morfologik ko'rinishi engil sedasyon bilan to'liq yordamchi ventilyatsiyadan (PSV) yomonroq edi [154, 173, 351]. Bir nechta RCTlar kislorod bilan ta'minlanishi yaxshilanganini va PEEPga bo'lgan ehtiyojning kamayganligini va PaO2/FiO2 150 mmHg dan kam bo'lgan ARDS uchun sisatrakurium besilat (15 mg iv bolus + 37,5 mg/soat iv doimiy infuzion) mioplegiya bilan tizimli yallig'lanishni kamaytirganini ko'rsatdi. [171, 172]. Katta RCT, ACURASYS, PaO2 / FiO2 120 mmHg dan kam bo'lgan ARDSda mioplegiya uchun cisatracurium besilat (15 mg IV bolus + 37,5 mg / soat IV doimiy infuzion) foydalanish bilan o'limni kamaytirishni ko'rsatdi. birinchi 48 soat ichida [170]. Shunga o'xshash dizaynga ega bo'lgan boshqa MRCT (ROSE) mioplegiya bilan o'limning kamayishini ko'rsatmadi [352]. Ushbu tadqiqotda o'lim darajasiga ta'sir etmasligining mumkin bo'lgan sababi - bu ACURASYS tadqiqotiga qaraganda moyil kombinatsiyani kamroq qo'llash, ikkala guruhda ham yuqori PEEP va engilroq sedasyondan foydalanishdir [353,354]. Ushbu ma'lumotlarni boshqa mushak gevşeticilarga (vekuronium, pankuronium, rokuronium, pipekuronium) ekstrapolyatsiya qilish mumkin emas, chunki ularning steroid tuzilishi miyopatiya rivojlanishiga olib keladi. Tavsiya 66: ARDS bilan og'rigan bemorlarda ARDS uchun muntazam gemodiafiltratsiya tavsiya etilmaydi (LE: 2, GR: C) va salbiy kümülatif suyuqlik balansini ta'minlash uchun asoslanadi. Izoh:ARDSda o'pkada ekstravaskulyar suyuqlikning ko'payishi gaz almashinuvining yomonlashuvi bilan birga keladi va kasallikning yomon natijalarini bashorat qiladi [70, 84, 334, 335], bundan tashqari, kuzatuv tadqiqotlari ARDSda ijobiy kümülatif muvozanat mavjudligini ko'rsatdi. oksigenatsiyani buzadi, o'pkaga zarar etkazadi va o'limni oshiradi [33, 336]. Ko'p markazli RCT mexanik ventilyatsiya davomiyligining qisqarishini, shuningdek, gaz almashinuvi va nafas olish tizimi mexanikasini cheklovchi ARDS terapiya strategiyasi va salbiy kümülatif suyuqlik balansi bilan yaxshilashni ko'rsatdi [337]. Kichik RCTlar shuni ko'rsatdiki, uzoq vaqt davomida yuqori hajmli veno-venoz gemofiltratsiyadan foydalanish (6 l / soat dan ortiq joy almashish) kislorod bilan ta'minlanishini yaxshilashga, o'pkadan tashqari suvni kamaytirishga, mexanik shamollatish davomiyligini kamaytirishga va o'limni kamaytirishga olib kelishi mumkin. [85, 87, 100]. Tavsiya 67: Jamiyat tomonidan orttirilgan pnevmoniya va/yoki septik shok tufayli erta ARDS (birinchi 7 kun) bo'lgan bemorlarda tizimli yallig'lanishni kamaytirish, o'limni kamaytirish va nafas olishni qo'llab-quvvatlash davomiyligini kamaytirish uchun past dozali kortikosteroidlar tavsiya etiladi: gidrokortizon 200- 7 kun davomida fludrokortizon bilan birgalikda kuniga 300 mg yoki metilprednizolonning past dozalari (1 mg/kg/kun) 7 kun davomida yoki deksametazon 20 mg/kun vena ichiga birinchi 5 kunda bir marta, so‘ngra dozani 10 mg/kg gacha kamaytirish. kuniga bir marta 6 kundan 10 kungacha (dalillar darajasi 2, tavsiyaning kuchi B). Izoh:Bir nechta RCTlar ARDS uchun uzoq muddatli glyukokortikosteroid davolashni ko'rib chiqdilar [355-361]. Ushbu tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, glyukokortikosteroid terapiyasi tizimli yallig'lanish belgilarining sezilarli darajada pasayishiga (yallig'lanishga qarshi sitokinlar va / yoki C-reaktiv oqsil), mexanik ventilyatsiya davomiyligining qisqarishiga va og'ir kasalliklarga chalingan bemorlarda kasalxonada o'limning mumkin bo'lgan pasayishiga olib keldi. va asosan jamiyat tomonidan orttirilgan pnevmoniya va/yoki sepsis va septik shok tufayli mo''tadil ARDS [362]. Ushbu tadqiqotlarning aksariyati ARDSning dastlabki bosqichi uchun glyukokortikosteroidlarni o'rgangan. Terapiyaning kech boshlanishi (7 kundan keyin) bilan solishtirganda, metilprednizolon terapiyasining erta boshlanishi (<72 soat) pastroq dozalarga javob berdi (erta ARDS uchun 1 mg / kg / kun va kech ARDS uchun 2 mg / kg / kun) - mexanik ventilyatsiya davomiyligini va ICUda davolanish muddatini qisqartirish [362]. Bu, ehtimol, fibroproliferatsiyaning dastlabki bosqichlariga (prokollagen ustunlik qiluvchi III turdagi hujayralar proliferatsiyasi) ta'siri bilan bog'liq [363]. ARDS ning dastlabki 7 kunida [357, 358] va ARDS boshlanganidan 7 kundan keyin [359, 360] uzoq muddatli metilprednizolon terapiyasining 4 ta eng yirik tadqiqotida (n=322) bemorning individual ma'lumotlarini tahlil qilish tasdiqladi. omon qolishni yaxshilash va IVL davomiyligini qisqartirishda kortikosteroidlarning foydasi [261]. Uzoq muddatli kortikosteroid terapiyasi jiddiy kasallikning polineyromiyopatiyasi, yuqori oshqozon-ichak traktidan qon ketishi va nozokomial infektsiyalar xavfini oshirmadi va vaqtinchalik (davolash boshlanganidan 36 soatdan kam) giperglikemiya asoratlarsiz qayd etildi [362]. Ikki RCT septik shok rivojlanish xavfining kamayganligini ko'rsatdi [356,359]. Kech (7 kundan ortiq) ARDSni davolashda metilprednizolonning yuqori dozalarini qo'llash davolash natijalarini yaxshilamaydi va ARDS boshlanganidan keyin 14 kundan keyin boshlanganda o'limning oshishiga olib kelishi mumkin) [359]. RCTlar birinchi 5 kun davomida kuniga bir marta vena ichiga deksametazon bilan mexanik ventilyatsiya qilishning o'lim darajasi va davomiyligini, so'ngra asosan jamiyat tomonidan orttirilgan pnevmoniya va sepsis bilan kasallangan bemorlarda dozani 6 kundan 1 kungacha 10 mg ga kamaytirishni ko'rsatdi [364]. Retrospektiv kohort tadqiqoti shuni ko'rsatdiki, metilprednizolon koronavirus infektsiyasi (COVID-19) [365] tufayli ARDSda o'limni kamaytirishi mumkin. Tavsiya 68: ARDS bilan og'rigan bemorlarda kortikosteroid bo'lmagan yallig'lanishga qarshi vositalar ARDSni davolash uchun tavsiya etilmaydi (LE: 2, GR: B). Izoh:MRCTda ketokonazolning yallig'lanishga qarshi ta'siriga ega sintetik antifungal imidazoldan foydalanish o'limni kamaytirmadi, mexanik ventilyatsiya davomiyligini kamaytirdi va ARDS bilan og'rigan bemorlarni davolash natijalari yaxshilanmadi [366]. ARDSda lizofillinni (neytrofillarning faollashishi va hujayra agregatsiyasini inhibe qiluvchi va o'simta nekrozi omilining chiqarilishini kamaytiradigan pentoksifillin hosilasi) qo'llash bo'yicha RCT lizofillin mexanik ventilyatsiya davomiyligini kamaytirmaydi va bemorlarni davolash natijalarini yaxshilamaydi. ARDS bilan [367]. Bir qator RCTlar antioksidant bo'lgan N-asetilsisteinni tomir ichiga yuborish o'pkaning shikastlanishini kamaytirishi mumkinligini ko'rsatdi, ammo ARDSda nafas olishni qo'llab-quvvatlash davomiyligi va o'limga ta'sir qilmaydi [368-371]. ARDSni kompleks davolashda N-asetilsisteindan foydalanish mumkin. 4. ARDSni davolashning mumkin bo'lgan natijalari ARDS bilan og'rigan bemorlarda kasalxonada o'lim ko'p jihatdan asosiy kasallikka bog'liq va engil ARDS uchun 25-35%, o'rtacha ARDS uchun 40-50% va og'ir ARDS uchun 46-60% ni tashkil qiladi [24,372-375]. ARDS bilan kasallangan bemor reabilitatsiya bo'limidan chiqqanidan keyin olti oydan 2 yilgacha boshqa funktsiyalarni (mushaklar kuchi, jismoniy faollik) buzdi [376]. ARDS bo'lmagan sobiq jarrohlik ICU bemorlari bilan solishtirganda, jiddiy kasallikdan keyin erta tiklanish davrida standart reabilitatsiya terapiyasi jismoniy chidamlilik va kuchning sezilarli yaxshilanishini ko'rsatmaydi. Bundan tashqari, ba'zi bemorlar depressiya (26-33%), tashvish (38-44%) yoki travmadan keyingi ruhiy kasalliklar (22-24%) bilan og'riydilar. Umuman olganda, ARDSdan keyin jismoniy faollik va funktsional avtonomiya darajasi ARDSsiz og'ir ahvoldan o'tgan bemorlarga nisbatan kamayadi. ARDS tarixi bo'lgan bemorlarda umumiy hayot sifati ARDS tarixi bo'lmagan shunga o'xshash bemorlarga nisbatan sezilarli darajada kamayadi [376]. Bemorlarning taxminan 50% ARDS bilan og'rigan bemorlarda tashqi nafas olish mexanikasi klinikadan chiqqandan keyin 1 yil ichida normal holatga qaytadi. Diffuziyaning pasayishi, jismoniy mashqlar paytida o'lik bo'shliqning ko'payishi va o'pka gipertenziyasi uzoq vaqt davom etishi mumkin. Download 263.9 Kb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|