Ronald campbell, md

develoPment oF landstuhl’s staFF resilienCY Program

Precipitating event and Command response

Following a series of patient fatalities in LRMC’s 

ICU in July 2005, the hospital commander contacted 

the on-call chaplain to discuss what could be done to 

alleviate some of the providers’ stress. After that dis-

cussion (and the resulting actions taken to help reduce 

the effect of these ICU deaths on the staff), a team was 

formed to address this overlooked need among physi-

cians, nurses, and their technical staff. 

A consultative team approach was deemed the best 

way to deal with these operational stressors. Although 

various agencies (chaplaincy, employee assistance 

program, behavioral health) already existed to help 

LRMC staff cope with stress or PTSD symptoms, these 

services were not accessed by those in need for vari-

ous reasons (eg, stigma, availability). The plan was to 

provide outreach by chaplains and behavioral health 

staff who typically worked in close proximity with 

LRMC staff to address their concerns and direct them 

toward the best resources. 

structure and Focus of Program

In November 2006, the compassion fatigue team 

changed its name to “Combat and Operational Stress/

Staff Resiliency” (COSR/SR). This is not merely se-

mantics. Rather, the scope of concern has been wid-

ened beyond compassion fatigue (trauma secondary 

to care giving) to include COSR, acute or chronic 

220

Combat and Operational Behavioral Health

reactions to primary trauma (ie, PTSD), burnout, and 

efforts to restore or improve resiliency. In addition to 

physicians and nurses in the ICU, COSR/SR consul-

tation now includes all LRMC staff, from those who 

carry litters and help move patients, to the finance 

staff who hear soldier’s stories as they help with pay 

and benefits. 

Program Director

Prior  to August  2006,  LRMC’s  COSR/SR  team 

utilized an informal committee led by a behavioral 

health provider. Funding was secured to hire a clinical 

psychologist to fill the position of program director. 

This  individual  leads  the  team  and,  more  impor-

tantly, serves as the main point of contact for COSR/

SR-related questions. This program director is tasked 

to conduct a majority of the brief consultations and 

office visits. 

Team Membership

The  COSR/SR  team  is  composed  of  chaplains, 

nurses, and behavioral health providers in officer 

ranks  or  their  civilian  equivalent.  Team  members 

voluntarily take on—as an additional duty—reaching 

out to LRMC personnel who might not otherwise ac-

cess services for symptoms that develop as a result of 

treating severely wounded soldiers and operations in 

support of this mission. They also make short presen-

tations at various venues—newcomers’ orientation, 

professional and clinic staff meetings, and for new 

leadership. Additional ways of “getting the word out” 

about the program include a trifold brochure that out-

lines the program. A business card listing online and 

local resources is also used. Finally, e-mail messages 

distributed to LRMC staff describe sponsored events 

(sleep hygiene or stress-management classes) and 

highlight the COSR/SR program. 

Confidential Visits

In an attempt to circumvent the often-noted stigma 

associated with seeking help, LRMC’s COSR/SR team 

allows for two consultation meetings that are highly 

confidential. If there is no diagnosis, there is no docu-

mentation. As always, domestic violence, child abuse, 

and intent to harm oneself or others must be reported. 

Although previously one “free” visit had been adver-

tised, the hope was that a second such visit would 

allow for additional assessment of any advice or sug-

gestions given. If the problems were continuing, this 

second visit would give the COSR/SR team member 

a better opportunity (because of increased rapport) to 

encourage entry into some form of treatment or referral 

to an appropriate resource.

The goal is for LRMC staff to feel comfortable in 

reaching out to COSR/SR team members, knowing 

they can get some advice on psychological or emo-

tional symptoms they may experience as a result of 

their work at LRMC or from other situations. Some 

of the symptoms LRMC staff may experience include 

poor sleep, increased irritability, and hypervigilance. 

The key is that LRMC staff must have confidence that 

their personal affairs will remain private and their 

careers will not be put in jeopardy. In those cases 

where minor support and guidance is not enough, 

COSR/SR team members will point the LRMC staff 

member in the right direction and, perhaps, answer 

some questions of concern such that, in most cases, 

their anonymity is protected. 

Hallway Consultation Versus Office Visit

In an attempt to track the utility of LRMC’s COSR/

SR program, short, informal consultations were differ-

entiated from longer, sit-down sessions. This differen-

tiation is useful to characterize support and minimal 

advice-giving from processing and intervention. For 

example, during October through December 2006, 65 

LRMC staff were provided hallway consultation and 

four were seen in an office visit. Of these, 20% were 

later seen in formal treatment. Due to a multitude 

of changes from one month to the next, these visits 

fluctuate. In March and April 2007, for example, the 

COSR/SR team had 38 hallway consultations and 46 

office visits. In part due to the increase in office visits, 

the follow-on to treatment rate dropped to 10%. 

In addition to tracking hallway consultation versus 

office visits, COSR/SR team members collect informa-

tion on the staff member’s ward or clinic. By learning 

about the events and environment of wards and clinics 

throughout the hospital, the COSR/SR team is able to 

understand the experiences and conditions of most 

of the hospital workers. The COSR/SR team can then 

reallocate resources to those areas most needing them. 

When the mental health needs, working environment, 

or experience of the staff dictates, consultation with the 

clinic or service chief may prove beneficial. 

Debriefs

Critical incident stress management defusings and 

debriefings appear to have fallen out of favor. How-

ever, hospital staff can still benefit from a chance to 

process their experiences in a safe, nonjudgmental 

setting. LRMC’s COSR/SR team attempts to provide 

this environment. A prime example of where this ap-

221

Behavioral Healthcare at Landstuhl Regional Medical Center

pears to be helpful is with the personnel team, which 

provides litter bearers and evacuation personnel for 

the incoming and outgoing flights. Many of these 

team members are exposed to physically traumatized, 

wounded,  maimed,  and  dying  service  members. 

These LRMC staff are at substantial risk for mental 

and emotional problems. At the end of each team’s 

1-month  rotation,  a  debrief  is  held  during  which 

a chaplain, supported by another COSR/SR team 

member (typically a behavioral health staff member), 

leads the members through mental processing. Most 

of the manpower team members feel the experience 

is meaningful and generally positive. Often they de-

velop a greater appreciation for the positive factors 

in their lives, such as health, well-being, and a sup-

portive family. Occasionally problems with the system 

are discussed in the debriefings. Problems (with the 

personnel system or other units debriefed) that can 

be remedied by command action are anonymously 

conveyed to command staff who may act to correct 

the situation. 

In the months of March and April 2007, 134 LRMC 

staff were debriefed in some capacity, either because 

of a critical event (death of a patient who was on the 

ward for an unusually long time) or a chronic stres-

sor (higher than average number of amputees). One 

example of the latter is a young troop member who, 

while replacing equipment in a wounded soldier’s 

room, was affected by the smell of the patient’s burn 

wound. He said that on and off for several nights af-

terward he dreamt of the event. By addressing how the 

human brain processes trauma to self or others, and 

normalizing his reaction, he was able to quickly return 

to his previously high-functioning status. 

dailY oPerations

member dispersal

Team  members  are  dispersed  throughout  the 

hospital to consult on COSR/SR as needed. Addi-

tionally, members take part in hospital committees 

and functions to ensure that system-wide efforts are 

made to reduce stress or provide input to command 

staff on actionable items. The main point is that the 

COSR/SR team attempts to address issues not only 

on a one-on-one basis, but also at higher levels within 

the organization, by consulting with supervisors and 

commanders. In large part this is due to research sug-

gesting that unit morale and cohesion are factors of 

resiliency, which should be addressed at all levels by 

everyone involved. 

Committee meetings

The multidisciplinary COSR/SR team convenes 

weekly to discuss consultation trends and upcoming 

issues, either in terms of wards or units affected, or 

the types of stressors reported. The meeting is vital 

to disperse information and provide emotional and 

leadership support to team members. Based on the 

feedback from the team members, an accurate picture 

can be developed of the emotional status through-

out the hospital and resources can then be allocated 

to those areas needing them. A forum is provided 

where advice dealing with particular situations can 

be asked for and shared. Additional planning is also 

coordinated at these meetings to ensure continued 

advertising and coverage for clinic debriefs or pre-

sentations. 

surveys

In an attempt to keep pace with LRMC as a dynamic 

organization, the COSR/SR team periodically surveys 

various wards or sections on stress levels, morale, and 

general knowledge of the program.

Challenges and Future direCtions

Program director 

Presently [in 2007], the COSR/SR program has 

funds for a 1-year program manager position, some-

one solely dedicated to advancing the program and 

working with staff. Although additional funds will 

be requested, it is difficult to find potential candidates 

willing to relocate to Germany, knowing their position 

is time-limited. Other options, such as using interns 

or community volunteers, are being considered. Ad-

ditionally, there is some debate whether the ideal can-

didate for the position of COSR/SR program director 

should be a psychiatrist, psychologist, or social worker, 

with or without experience in community or system-

wide interventions. Ideally the candidate would be 

familiar with the military and its deployment process 

as well as the healthcare system in general and work 

at a major medical hospital, specifically. 

Personnel

The Mental Health Advisory Team II noted that 

222

Combat and Operational Behavioral Health

20% to 30% of behavioral health personnel reported 

burnout, low motivation, or some form of impairment 

related to deployment.

19

 Thus, it will be important to 

assess COSR/SR team members and provide respite 

or resiliency support to avoid their becoming over-

whelmed.

19

 Consideration is being given to the use 

of enlisted medical technicians to work with enlisted 

LRMC staff seeking access to the COSR/SR program. 

Additionally, peer support personnel may be culled 

from LRMC’s wards and clinics to help augment the 

COSR/SR team. Within the framework of focusing on 

building and supporting staff resiliency, clinic chiefs 

and NCOs may be encouraged to identify those sub-

ordinates they see as “resilient” and match them up 

with those deemed “at risk.” 

Central Point of Contact 

One difficulty noted is that hospital staff may not 

know who to contact, especially given the need for 

team members to rotate on-call availability. Asking 

around to find the appropriate person may feel un-

comfortable. It also decreases the anonymity of the 

person seeking help. Efforts are being made to simplify 

the process by establishing a designated cell phone 

number to be carried by the COSR/SR team member 

on duty. That cell phone number could be published 

throughout the hospital, thus ensuring that hospital 

workers know how to access the team. 

stigma

Recent  surveys  of  LRMC  staff  show  continued 

evidence of a stigma against seeking help from any 

official program. The COSR/SR team continues to 

advertise the difference between COSR help and be-

ing ”crazy” (ie, psychotic), as well as the likelihood 

of career impact from voluntarily seeking behavioral 

health counseling versus being command directed to 

seek such help. These data collection points will be 

included on future surveys. 

data Collection

The aforementioned surveys used a modified form 

of the Secondary Trauma Cost-of-Caring scale

20 

with 

unknown validity and reliability. Future efforts will go 

toward securing or developing a sound psychometric 

tool with which to assess COSR/SR. Ideally such 

measures would include objective indicators of the 

organization’s health as a whole. For example, days 

missed from work or number of letters of counseling 

or reprimand might be useful signs of organizational 

distress, which could then be tracked. 

types of stressors

In  an  effort  to  obtain  more  data  to  form  more 

precise interventions, LRMC’s COSR/SR team has 

begun  to  collect  information  about  the  types  of 

stressors  addressed—operational,  organizational, 

occupational,  home  front,  interpersonal,  or  other. 

The pace of one’s duty is an example of an opera-

tional stressor. An organizational stressor could be 

the impact of staff turnover during the permanent-

change-of-station  season.  Occupational  stressors 

include  burnout  and  the  effect  of  a  specific  duty 

(working  with  amputees  or  burn  victims).  Home 

front and interpersonal issues are self-explanatory 

and take the form of relationship problems or parent-

ing issues, and communication or teamwork in the 

workplace, respectively. Considered in the “other” 

category are attempts by COSR/SR team members 

to reassure staff that psychotherapy works, address-

ing how confidential sessions really are, or defining 

various  diagnostic  categories  (ie,  “Am  I  dealing 

with acute stress disorder or PTSD and what does 

that mean?”). 

summarY

The COSR/SR team at LRMC has grown from a 

“psych–spiritual” dyad, consisting of a behavioral 

health provider and chaplain supporting ICU staff, 

to  a  full  compliment  of  providers  from  several 

disciplines and branches dispersed throughout the 

hospital, to include the much-appreciated ancillary 

and support services such as finance and personnel 

teams. The scope of concern has been widened from 

provider secondary trauma (ie, compassion fatigue) 

to  all  stress reactions produced by operating in a 

major  medical  facility  that  receives  nearly  every 

OEF/OIF casualty. This adaptive contingent of pro-

fessionals will be bolstered by additional direction 

and support from higher command levels (in terms 

of funding and personnel), and will lean towards 

becoming a proactive (rather than a reactive) force, 

perhaps through a newcomer’s combat and opera-

tional stress assessment and resiliency development 

plan, yet to be created. Work remains to be done, 

but the underlying concept of the COSR/SR team 

approach is sound and of value to the LRMC staff 

and the patients they serve. 

223

Behavioral Healthcare at Landstuhl Regional Medical Center

REFERENCES

  1.  Lein B. Colonel, Medical Corps, US Army. Command brief, Landstuhl, Germany, November 24, 2008.

  2. 

Ritchie EC, Keppler WC, Rothberg JM. Suicidal admissions in the United States military. Mil Med. 2003;168(3):177

–

181. 

  3.  Forsten R, Schneider B. Treatment of the stress casualty during Operation Iraqi Freedom One. Psychiatr Q. 2005;76(4):343–

350.

  4.  Hill JV, Johnson RC, Barton RA. Suicidal and homicidal soldiers in deployment environments. Mil Med. 2006;171(3):228–

232.

  5.  Mental Health Advisory Team (MHAT). Operation Iraqi Freedom (OIF). Report. The US Army Surgeon General and 

Department of the Army G-1. December 16, 2003. Available at: www.armymedicine.army.mil/reports/mhat.html. 

Accessed September 4, 2008. 

  6.  Solomon Z, Benbenishty R. The role of proximity, immediacy, and expectancy in frontline treatment of combat stress 

reaction among Israelis in the Lebanon War. Am J Psychiatry. 1986;143(5):613–617.

  7.  Hassinger AD. Mentoring and monitoring: the use of unit watch in the 4th Infantry Division. Mil Med. 2003;168(3):234–

238.

  8.  Bacon BL, Staudenmeier JJ. A historical overview of combat stress control units of the US Army. Mil Med. 2003;168(9):689–

693. 

  9.  Ritchie EC, Owens M. Military issues. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:459–471.

  10.  Greene-Shortridge TM, Britt TW, Castro CA. The stigma of mental health problems in the military. Mil Med. 

2007;172(2):157–161. 

  11.  McDuff DR, Johnson JL. Classification and characteristics of Army stress casualties during Operation Desert Storm. 

Hosp Community Psychiatry. 1992;43(8):812–815.

  12.  Blackwell J. Captain, US Army. Chief, Managed Care Division, Landstuhl Regional Medical Center. Personal com-

munication, May 2007.

  13.  Fichtner U. The German front in the Iraq war: a visit to the US military hospital at Landstuhl. Spiegel Online Interna-

tional. March 14, 2007. Available at: http://www.spiegel.de/international/germany/0,1518,471654,00.html. Accessed 

September 3, 2008.

  14.  Figley CR, ed. Compassion Fatigue: Coping With Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. 

New York, NY: Brunner/Mazel; 1995.

  15.  US Department of the Army. Combat and Operational Stress Control. Washington, DC: DA; July 6, 2006. Army Field 

Manual 4-02.51.

  16. 

Daigneault I, Hébert M, Tourigny M. Personal and interpersonal characte

ristics related to resilient developmental 

pathways of sexually abused a

dolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2007;16(2):415

–

434.

acknowledgment

Thanks to Major Michael McBride, MD, who made many contributions to the outreach team protocols 

and developed many of the interventions discussed in this chapter.

224

Combat and Operational Behavioral Health

  17. 

Winkel FW, Blaauw E, Sheridan L, Baldry AC. Repeat criminal victimization and vulnerability for coping failure: a 

prospective examination of a potential risk factor. 

Psychol Crime Law. 2003;9(1):87–95.

  18. 

Tang CS. Trajectory of traumatic stress symptoms in the aftermath 

of extreme natural disaster: a study of adult Thai 

survivors of the 

2004 Southeast Asian earthquake and tsunami. J Nerv Ment Dis. 2007;195:54

–

59.

  19.  Mental Health Advisory Team (MHAT-II). Operation Iraqi Freedom (OIF-II). Report. The US Army Surgeon General. 

January 30, 2005. Available at: www.armymedicine.army.mil/reports/mhat.html. Accessed September 4, 2008.

  20.  Motta RW, Hafeez S, Sciancalepore R, Diaz AB. Discriminant validation of the Modified Secondary Trauma Question-

naire. J Psychothera Independent Pract. 2001;2(4):17–24.