Щзбекистон Республикаси бхут бщйича шакил коди

Формат А–4

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2017 йил 25 декабрдаги № 777-сонли буйруғи билан тасдиқланган 096- рақамли тиббий хужжат шакли

ТУҒРУҚЛАР БАЁННОМАСИ №

Фамилия, исми, отасининг исми___________________________________________________

Миллати ____________________________________________________________________________

Қабул қилинган вақти 20___йил “____”___________ ___________ __________

^{соат дақиқа}

Қон гуруҳи ______ Гемоглобини___________ Резус мансублик________________________

Антителолар миқдори____________________

Туғруқхонадан чиқиш вақти 20___йил “___”__________ ___________ __________

^{соат дақиқа}

Аллергик таъсирчанлиги____________________

Ётган кунлар сони______________________________ RW_________________________________

Хона №_____________________________________ Сўзак бўйича текширув___________________

Ким томонидан юборилди________________________________________________________________

Доимий яшаш жойи: шаҳар, қишлоқ (тагига чизилсин)___________________________________________

Манзили (тўлиқ ёзилсин)_______________________________________________________________

________________________________________________________телефони_____________________

Оилавий ахволи, никохдан ўтганми, ёлғиз (тагига чизинг)

Ҳомиладорнинг, туққан аёлнинг иш жойи, касби лавозими________________________________________