Stralcio funzionale sistemazione prospetto e viali


Download 302.53 Kb.
bet4/4
Sana14.08.2018
Hajmi302.53 Kb.
1   2   3   4

all’istanza e completare di conseguenza l’elenco di pagina 11.

 

 

in conformità con quanto previsto nel disciplinare di gara e nella vigente normativa LL.PP.: 



4.1. che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di 

prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irroga-

te nei confronti di un proprio convivente; 

4.2. che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati 

che precludono la partecipazione alle gare di appalto; 



4.3.a.1.

) 

che  l’impresa  è  iscritta  nel  registro  delle  imprese  della  Camera  di  Commercio  di 

_____________________________________________ 

per 


la 

seguente 

attività 

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________  e  che  i 

dati dell’iscrizione sono i seguenti (



per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati 

di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): 

• 

numero di iscrizione……………………… 



• 

data di iscrizione………………………….. 

• 

durata della ditta/data termine….………… 



• 

forma giuridica…………………………… 



ovvero 

4.3.a.2) -allega copia del certificato camerale; 

4.3.b.  che i nominativi, date di nascita e di residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, 

amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari che hanno preceduto nei tre 

anni antecedenti alla data di pubblicazione del presente bando sono

2



 

1) 


Nominativo: 

__________________________ 

Data 



Luogo 



di 

nascita: 

                                                 

 

2



 indicare in questa parte solo il nominativo e la carica rivestita, ed allegare in foglio separato le dichiarazioni previste 

dai punti b) e c) del D.P.R. 554/99 art. 75 e ss.mm.ii., nonché quelle sullo status di casellario giudiziale e carichi pen-

denti, nei modi previsti dal D.P.R. 445/2000 art. 28

 

 



Comune di San Michele di Ganzaria – Gara: PROGETTO PER LA SISTEMAZIONE DEL VECCHIO CIMITERO COMUNALE - PRIMO 

STRALCIO FUNZIONALE SISTEMAZIONE PROSPETTO E VIALI.  

MariaRosa                               Pagina 20 di 25                                                                               12.02.2009

 

 



____________________________ Residenza: ______________________________________ 

Carica ricoperta: _____________________________________________ In carica SI   NO  ; 

2) 

Nominativo: 



__________________________ 

Data 


Luogo 


di 

nascita: 

____________________________ Residenza: ______________________________________ 

Carica ricoperta: _____________________________________________ In carica SI   NO  ; 

3) 

Nominativo: 



__________________________ 

Data 


Luogo 


di 

nascita: 

____________________________ Residenza: ______________________________________ 

Carica ricoperta: _____________________________________________ In carica SI   NO  ; 

4) 

Nominativo: 



__________________________Data 

Luogo 



di 

nascita: 

____________________________ Residenza: ______________________________________ 

Carica ricoperta: _____________________________________________ In carica SI   NO  ; 

5) 

Nominativo: 



__________________________Data 

Luogo 



di 

nascita: 

____________________________ Residenza: ______________________________________ 

Carica ricoperta: _____________________________________________ In carica SI   NO  ; 

6) 

Nominativo: 



__________________________Data 

Luogo 



di 

nascita: 

____________________________ Residenza: ______________________________________ 

Carica ricoperta: _____________________________________________ In carica SI   NO  ; 

7) 

Nominativo: 



__________________________Data 

Luogo 



di 

nascita: 

____________________________ Residenza: ______________________________________ 

Carica ricoperta: _____________________________________________ In carica SI   NO  ; 

 

(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea) 

4.3.c.

di possedere i requisiti d’ordine speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 accertati, ai sen-

si dell’articolo 3, comma 7, del suddetto D.P.R. 34/2000, in base alla documentazione prodotta se-

condo le norme vigenti nei rispettivi paesi; 



4.4.

di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con 

le seguenti imprese: 

(denominazione, ragione sociale e sede);   

  ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________ 

 

ovvero 

4.4.b  

di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato 

con alcuna impresa; 

4.5. di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e par-

ticolari che possono influire sulla sua esecuzione; 



4.6. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando 

di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei 

piani di sicurezza, nei grafici di progetto; 

4.7. di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; 


Comune di San Michele di Ganzaria – Gara: PROGETTO PER LA SISTEMAZIONE DEL VECCHIO CIMITERO COMUNALE - PRIMO 

STRALCIO FUNZIONALE SISTEMAZIONE PROSPETTO E VIALI.  

MariaRosa                               Pagina 21 di 25                                                                               12.02.2009

 

 



4.8. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni 

contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento 

dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in 

materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigo-

re nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; 

4.9. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nes-

suna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia 

sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economi-

ca  presentata,  fatta  salva  l’applicazione  delle  disposizioni  dell’articolo  26  della  legge  109/94  e 

successive modificazioni; 

4.10.  di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile 

per il prezzo corrispondente all’offerta presentata; 



4.11.  di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievi-

tazione  dei  prezzi  che  dovessero  intervenire  durante  l’esecuzione  dei  lavori,  rinunciando  fin 

d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 

4.12.   di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera 

da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;



 

4.13.  che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di cui all’articolo 10, comma 1 

quater 

della 


legge 

109/94 


successive 

modificazioni 

è 

il 



seguente: 

____________________________________; 

 

 

(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qua-

lora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 

4.14. 

di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99;



  

ovvero 

(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora 

abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) 

4.14. b 

la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situa-

zione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente, ovvero la regolarità nei con-

fronti degli obblighi della legge 68/99; 



 

(nel caso in cui non si abbiano tutte le categorie richieste nel bando di gara, la mancata dichia-

razione preventiva del subappalto comporterà l’esclusione dalla gara per la mancanza dei requi-

siti richiesti); 

4.15.a. 

che  intende  riservarsi  la  facoltà  di  subappaltare  i  lavori  delle  seguenti  catego-

rie_______________________________________________________________ 

ovvero 

4.15.b  che non intende subappaltare alcuna categoria di lavori; 

 

(nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive 



modificazioni, testo coordinato con le norme della legge regionale 2 agosto 2002, n. 7 e s.m.i.): 

4.16.

di concorrere per i seguenti consorziati: (



indicare denominazione e sede legale di ciascun 

consorziato

_________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________ 


Comune di San Michele di Ganzaria – Gara: PROGETTO PER LA SISTEMAZIONE DEL VECCHIO CIMITERO COMUNALE - PRIMO 

STRALCIO FUNZIONALE SISTEMAZIONE PROSPETTO E VIALI.  

MariaRosa                               Pagina 22 di 25                                                                               12.02.2009

 

 



_________________________________________________________________________ 

(nel caso di associazione o consorzio o G.E.I.E. non ancora costituiti): 

4.17.

che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o fun-

zioni di capogruppo a ______________________________________________ 

 

_______________________________________________________________________; 



4.18.

che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle as-

sociazioni temporanee o consorzi o G.E.I.E.; 

4.19. che non versa nella situazione di cui all’art. 1 bis comma 14 della legge n. 383/2001 relativa 

all’emersione dall’economia sommersa; 



4.20. di essere a conoscenza e di accettare senza condizione alcuna, le clausole di autotutela di cui 

ai  punti  2),  3),  4)  e  5)  della  circolare  dell’Assessorato  Regionale  LL.PP.  31.01.2006  n.593, 

pubblicata sulla GURS n. 8 del 10.02.2006 e dettante “Inserimento nei bandi e disciplinari di 

gara per i pubblici appalti delle  clausole di autotutela previste nel Protocollo di legalità sotto-

scritto in data 12.07.2005”. 

 

(nel caso di associazione o consorzio o G.E.I.E. già costituito): 



4.21.  di dare mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto 

pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio 

o G.E.I.E. (Gruppo Europeo di Interesse Economico); 

4.22.Di essere informato che la contabilità dei lavori sarà effettuata, ai sensi del titolo XI del D.P.R. 

554/1999, sulla base dei prezzi unitari di progetto, dove agli importi degli stati di avanzamento 

(SAL) verrà detratto l’importo conseguente al ribasso offerto calcolato, per fare in modo che 

l’importo degli oneri per l’attuazione dei piani di sicurezza di cui al punto 3.4. del presente 

bando non sia assoggettato a ribasso, con la seguente formula ((SAL*(1-IS)*R)) (dove SAL = 

Importo stato di avanzamento; IS = rapporto tra l’importo degli oneri di sicurezza e l’importo 

complessivo dei lavori; R = Ribasso offerto); le rate di acconto saranno pagate con le  modalità 

previste dall'articolo 16 del capitolato speciale d'appalto; 



4.23. Di obbligarsi a costituire, in caso di aggiudicazione, un conto unico sul quale la stazione ap-

paltante farà confluire tutte le somme relative all’appalto. 



 

In conformità a quanto richiesto dal disciplinare di gara al punto 5): 

 

Patto di legalità (Circolare Ass.to Reg.le LL.PP. n° 593 del 31/01/2006 pubblicata sulla GURS n.8 



del 10.2.2006) Dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità “accordo quadro Carlo Alberto 

Dalla Chiesa” stipulato in data 12 Luglio 2005 fra la Regione Siciliana, il Ministero dell’interno, le 

Prefetture dell’Isola, l’Autorità di Vigilanza sui Lavori Pubblici, l’INPS e l’INAIL. 

 

  a comunicare, tramite il RUP, quale titolare dell’Ufficio di Direzione Lavori alla Stazione Appal-



tante e all’Osservatorio Regionale LL.PP. lo stato di avanzamento dei lavori, l’oggetto, l’importo e 

la titolarità dei contratti di sub appalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di 

scelta dei contraenti e il numero  e le qualifiche dei lavoratori da occupare.  

  a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle 

fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o 


Comune di San Michele di Ganzaria – Gara: PROGETTO PER LA SISTEMAZIONE DEL VECCHIO CIMITERO COMUNALE - PRIMO 

STRALCIO FUNZIONALE SISTEMAZIONE PROSPETTO E VIALI.  

MariaRosa                               Pagina 23 di 25                                                                               12.02.2009

 

 



addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; 

  a  collaborare    con  le  Forze  di  Polizia,  denunciando  ogni  tentativo  di  estorsione,  intimidazione  o 

condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di 

personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni perso-

nali o in cantiere etc..); 

  a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in 

caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse; 

 

 



 

  di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri con-

correnti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara; 

  che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo, ad altre imprese partecipanti alla gara – in forma 

singola od associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizza-

ti; 


  che l’offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impegna a conformare 

il proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza;  e che non si è accordata e 

non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorren-

za; 


  che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla Stazione appaltante qual-

siasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante 

l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le 

decisioni relative alla gara in oggetto; 

  di obbligarsi a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimi-

dazione  o  condizionamento  di  natura  criminale  (richieste  di  tangenti,  pressioni  per  indirizzare 

l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti 

di beni personali o in cantiere etc..); 

  di  obbligarsi  ancora  espressamente  a  inserire  identiche  clausole  nei  contratti  di  subappalto,  nolo, 

cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno conces-

se.  

  Dichiara altresì espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni 



sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicché, qualora la stazione appaltante accer-

ti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi 

gravi, precisi e concordanti, l’impresa verrà esclusa. 

 

 



 

 

(la documentazione specificata di seguito va allegata pena l’esclusione) 



 

ALLEGA  

•  Cauzione provvisoria conforme alle prescrizioni del punto 8 del bando di gara; 

•  Dichiarazione di impegno alla prestazione di fidejussione di polizza relativa alla cauzione defini-

tiva, in caso di aggiudicazione, conforme alle prescrizioni del punto 8 del bando di gara; 

•  Documentazione comprovante l’avvenuto versamento del contributo a favore dell’Autorità per la 

Vigilanza sui LL.PP., come specificato al punto 4.1 del bando e al punto 8 del disciplinare di ga-

ra, con il riscontro della trasmissione e-mail della conferma trasmessa dal sistema di riscossione; 

•  Fotocopia del documento di identità del dichiarante; 

 


Comune di San Michele di Ganzaria – Gara: PROGETTO PER LA SISTEMAZIONE DEL VECCHIO CIMITERO COMUNALE - PRIMO 

STRALCIO FUNZIONALE SISTEMAZIONE PROSPETTO E VIALI.  

MariaRosa                               Pagina 24 di 25                                                                               12.02.2009

 

 



(spuntare i documenti che si allegano) 

 

•  Copia del certificato SOA; 

• 

 Copia del certificato dei carichi pendenti del sottoscrittore dell’istanza; 



ovvero (solo in caso di assenza di procedimenti in corso) 

 autocertificazione sullo stato dei carichi pendenti;  

• 

 Copia del casellario giudiziale del sottoscrittore dell’istanza; 



ovvero (solo in caso di assenza di condanne riportate) 

 autocertificazione sullo stato del casellario giudiziale  

 

•  _______________________________________________________________________ 



•  _______________________________________________________________________ 

•  _______________________________________________________________________ 

•  _______________________________________________________________________ 

DICHIARA infine 

Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003, che i dati per-

sonali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del pro-

cedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 

 

Luogo e data della sottoscrizione_________________________________________________



 

(FIRMARE IN FONDO ALLA PAGINA TUTTI I 12 FOGLI DELL’ISTANZA  

- LEGGERE ATTENTAMENTE LE ISTRUZIONE DI PAGINA 12) 


Comune di San Michele di Ganzaria – Gara: PROGETTO PER LA SISTEMAZIONE DEL VECCHIO CIMITERO COMUNALE - PRIMO 

STRALCIO FUNZIONALE SISTEMAZIONE PROSPETTO E VIALI.  

MariaRosa                               Pagina 25 di 25                                                                               12.02.2009

 

 



 

AVVERTENZE IMPORTANTI 

 

E’ 


OBBLIGATORIO l’uso del presente modello, PENA L’ESCLUSIONE. 

Rimane cura del 



dichiarante il VERIFICARE ATTENTAMENTE la rispondenza delle dichia-

razioni rese attraverso la sottoscrizione , con riferimento alla propria situazione. 

L’apposizione della crocetta in corrispondenza della dichiarazione cui essa si riferisce equivale a 

formale  rilascio  della  dichiarazione  stessa; 

LA  NON  APPOSIZIONE  DELLA  CROCETTA 

DETERMINA L’OMISSIONE DELLA DICHIARAZIONE CUI ESSA SI RIFERISCE, con 

conseguente  esclusione  dalla  gara  qualora  l’omessa  dichiarazione  comporti  una  mancanza 

prevista dal bando o dal disciplinare o dalla vigente normativa in materia. 

Per omettere una dichiarazione priva del simbolo 

 

Il presidente del seggio prega vivamente il concorrente di utilizzare il presente modulo – o sua copia 

fotostatica – evitando di trascriverlo e riprodurlo con propri sistemi di memorizzazione e di stampa.  

L’uso diretto del modulo consente al seggio di controllare solo le parti introdotte dal concorrente e 

le eventuali ulteriori dichiarazioni necessarie. 

Qualora il modello non presenti tutti gli spazi necessari per la completa indicazione delle informa-



zioni  richieste, 

queste  potranno  essere  scritte  e  sottoscritte  su  un  foglio  aggiunto  ed  allegato 

alla presente istanza. 

 


Do'stlaringiz bilan baham:
1   2   3   4


Ma'lumotlar bazasi mualliflik huquqi bilan himoyalangan ©fayllar.org 2017
ma'muriyatiga murojaat qiling