T. C. Sağlik bakanliğI İstanbul eğİTİm araştirma hastanesi ÜÇÜNCÜ genel cerrahi kliNİĞİ
Download 333.17 Kb. Pdf ko'rish
|
- Bu sahifa navigatsiya:
- POLİPROPİLEN MEŞ İLE SARILMASININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
- Tez Danışmanı: Doç. Dr. Erhan AYŞAN İSTANBUL – 2007
- ÜÇÜNCÜ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Bölüm Başkanı: Op. Dr. Arslan KAYGUSUZ
- TABLO LİSTESİ Tablo 1
- Tablo 3
- Tablo 5
- ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1
- Şekil 3
- Şekil 5
- Şekil 7
- ÖZET Arka Plan
- Anahtar Kelimeler
- Keywords
- 2.2.1. Sistemik Etkenler
|
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜÇÜNCÜ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Bölüm Başkanı: Op. Dr. Arslan KAYGUSUZ KOLON ANASTOMOZLARININ POLİPROPİLEN MEŞ İLE SARILMASININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
Dr. Oğuzhan DİNÇEL Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi İSTANBUL – 2007
KOLON ANASTOMOZLARININ POLİPROPİLEN MEŞ İLE SARILMASININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
Dr. Oğuzhan DİNÇEL Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi Tez Danışmanı: Doç. Dr. Erhan AYŞAN İSTANBUL – 2007 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜÇÜNCÜ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Bölüm Başkanı: Op. Dr. Arslan KAYGUSUZ i
Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sabır ve hoşgörüleri ile beni daima daha iyi bir cerrah olmaya teşvik eden, hekimliğimi tüm yönleri ile geliştirmem ve cerrahi sanatının prensiplerini öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen başta hocama ve tüm uzmanlarıma teşekkür ederim. Ayrıca, klinikte beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarım, hemşire, teknisyen ve hastane personeline teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan desteğini ve yardımını hiç bir zaman esirgemeyen aileme de teşekkür ederim.
ii
İÇİNDEKİLER 1.
GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................................. 3
2.1.
TARİHÇE ...................................................................................................................... 3
2.2.
ANASTOMOZ KAÇAKLARININ ETYOLOJİSİ ....................................................... 3
2.2.1.
Sistemik etkenler ..................................................................................................... 4
2.2.2.
Lokal Etkenler ......................................................................................................... 4
2.3.
ANASTOMOZ KAÇAKLARINA YAKLAŞIM .......................................................... 4
2.3.1.
Özofagus anastomoz kaçakları ............................................................................... 5
2.3.2.
Mide-duodenum ve safra yolu anastomoz kaçakları .............................................. 6
2.3.3.
İnce barsak anastomoz kaçakları ............................................................................ 7
2.3.4.
Kolon anastomoz kaçakları: .................................................................................... 7
2.4.
YARA İYİLEŞMESİ ..................................................................................................... 8
2.4.1.
Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler: ................................................................. 11
2.5.
GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE YARA İYİLEŞMESİ ...................................... 12
2.6.
ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER ................................. 14
2.7.
ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ .................................... 15
2.7.1.
Mekanik değerlendirme yöntemleri ...................................................................... 19
2.7.2.
Biyokimyasal değerlendirme yöntemleri .............................................................. 19
2.7.3.
Histolojik değerlendirme yöntemleri .................................................................... 19
2.8.
CERRAHİDE MEŞ UYGULAMALARI .................................................................... 20
2.8.1.
Absorbe Olmayan Greftler .................................................................................... 22
2.8.2.
Absorbe Olan Greftler ........................................................................................... 23
2.9.
TAVŞAN GİS ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ ........................................................... 25
3.
LİTERATÜR BİLGİSİ ....................................................................................................... 27
4. GEREÇ VE YÖNTEM ....................................................................................................... 30
5.
BULGULAR ....................................................................................................................... 37
6. TARTIŞMA ........................................................................................................................ 44
7.
KAYNAKLAR ................................................................................................................... 51
iii
KISALTMALAR NSAİD : Nonsteroidal antiinflamatuar ilaç
KT : Kemoterapi e-PTFE : Expanded Polytetrafluoroethylene GİS : Gastro
İntestinal Sistem TPN
: Total Parenteral Nutrisyon USG : Ultrasonografi BT : Bilgisayarlı Tomografi
iv
TABLO LİSTESİ Tablo 1: Kolon anastomozunun iyileşmesinde etkili olan faktörler ....................................... 14
v
Şekil 1: Tavşanın gastrointestinal sistem anatomisi ................................................................ 26
olması. ............................................................................................................................... 38
dokusu (H.E. x40) ............................................................................................................. 41
granülasyon dokusu.(H.E. x100) ...................................................................................... 41
proliferasyon, iltihabi infiltrasyon. (Mason trikrom x400) ............................................... 42
kapiller proliferasyon. (Mason trikrom x200) .................................................................. 42
vi
ÖZET Arka Plan: Gastrointestinal sistem anastomoz kaçaklarının morbidite ve mortalitesi yüksektir. Bunu önlemek için birçok madde ve teknik denenmiştir. Bu çalışmada, yirmi adet Yeni Zelanda albino türü dişi tavşan üzerinde (2500 ±522g, ortalama altı aylık, out bred üretim) çalışılarak, anastomozun polipropilen meş ile sarılmasının anastomoz güvenliği üzerindeki etkinliği araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Tavşanlar iki eşit gruba ayrıldı. Her iki gruba da öncelikle segmenter kolon rezeksiyonu yapılıp 3/0 polipropilen iple tek kat anastomoz uygulandı. Çalışma grubundaki tavşanlarda buna ek olarak anastomozun üzeri; genişliği 2cm, uzunluğu anastomoz çevresi kadar olan polipropilen meş ile sarıldı. Meş, anastomoz dikişlerinin birkaçı ile anastomoz üzerine fikse edilirken, ayrıca her iki ucu mezenterik kenarda birbirine dikildi. Tüm tavşanlar postoperatif 10. gün sakrifiye edilerek anastomoz patlama basınçları, anastomoz hattının histopatolojik incelenmesi ve peritoneal adezyonlar karşılaştırıldı. Sonuçlar: Anastomoz basıncı ölçümü sırasında, kontrol grubundaki deneklerin tümünün anastomozları patlamış olup, ortalama patlama basıncı 149 ±15.84mmHg’dır. Çalışma grubundaki deneklerin ise dokuzunda (%90) anastomoz patlamamış, sadece birinde (%10) 260mmHg’da patlamıştır. Çalışma grubunda ortalama patlama basıncı 315
±30.28mmHg’dır. Gruplar patlama varlığı açısından Fisher Exact test ile, ortalama patlama basınçları açısından ise Mann Whitney U test ile karşılaştırıldığında aradaki farklar istatiksel olarak ileri derecede anlamlıdır (p<0.0001 ve p<0.0001). Erlich-Hunt Modeline göre yapılan anastomoz hattının histopatolojik evrelendirilmesinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Kontrol grubunda bir denekte (%10) evre-2, altı denekte (%60) evre-3, çalışma grubunda ise iki denekte (%20) evre-2, beş denekteyse (%50) evre-3 peritoneal adezyonlar görüldü (p>0.05).
vii
Tartışma: Kısa dönem izlemde bu yeni teknik, anastomoz güvenliğini belirgin olarak arttırmış, üstelik peritoneal adezyonlarda artışa neden olmamıştır. Anastomoz güvenliğindeki artmanın mekanizması yara iyileşmesinde avantaj sağlayarak olmamıştır. Bu başarı büyük olasılıkla anastomozun dıştan mekanik desteğine bağlı olarak gerçekleşmiştir. Bu yeni teknik her ne kadar ümit verici olsa da, klinik uygulamaya girmeden önce, uzun dönem izlem sonuçlarına gereksinim vardır. Çünkü, meş reaksiyonuna bağlı geç dönem peritoenal adezyonlar, perforasyon, kanama, striktür gibi riskler bilinmemektedir. Anahtar Kelimeler: Anastomoz, kolon, barsak, meş, sarma, yeni teknik viii
İNGİLİZCE ÖZET Title: Polypropilene mesh covered colonic anastomosis. Results of a new anastomosis technique
gastrointestinal system are high. Many substances and techniques have been experimented in order to prevent.
rabbits of New Zealand species (2500 ±522g, average six months old, out bred production), and the action of covering the anastomosis with polypropylene mesh on the safety of the anastomosis was investigated. The rabbits were divided into two groups. First of all, a segmental colon resection was performed to both groups and a single layer of anastomosis was made with a no.3/0 polypropylene suture. In addition, a polypropylene mesh as long as the circumference of the anastomosis and with a width of 2 cm was used to cover the anastomosis of the rabbits in the study group. The mesh was fixed on the anastomosis with the help of a few anastomotic sutures.and both ends were sutured to each other at the mesenteric margin. All the rabbits were sacrificed on the 10 th postoperative day and the explosion pressure of the anastomosis, histopathological investigation of the anastomotic contour, and peritoneal adhesion were compared. ix
Results: During measurement of the anastomotic pressure, the anastomoses of all the subjects in the control group had exploded and the average explosion pressure was 149 ±15.84mmHg. However in the study group, the anastomoses did not explode in nine (90%) of the subjects, whereas it exploded in only one (10%) with a pressure of 260mmHg. The average explosion pressure in the study group was 315 ±30.28mmHg. When comparison was made between the groups in terms of the presence of explosion using the Fisher Exact test, and in terms of average explosion pressure using the Mann Whitney U test, the differences between the two groups were found to be highly significant (p<0.0001 and p<0.0001). No significant difference was established between the groups according to the histopathological classification of the anastomotic contour performed according to the Erlich-Hunt model (p>0.05). Peritoneal adhesions of stage-2 were found in one subject (10%) and of stage-3 in six subjects (60%) of the control group, and also of stage-2 in two subjects (20%) and of stage-3 in five subjects (50%) of the study group (p>0.05). Conclusion: During the short follow-up period, this new technique significantly increased the safety of the anastomosis, moreover it did not cause any increase in peritoneal adhesions. The mechanism of increase in the safety of anastomosis did not occur through the creation of an advantage in wound healing. This success has most probably occurred as a result of the external mechanical support to the anastomosis. Although this new technique is encouraging, a long follow-up period of results is necessary before starting any clinical application, because late stage risks such as peritoneal adhesion, perforation, bleeding and strictures associated with reaction to the mesh are unknown. Keywords: Anastomosis, colon, intestine, mesh, covering, new technique
1
GİRİŞ VE AMAÇ Teknik olarak güç bir işlem olmamasına rağmen cerrahlar anastomoz yapmaktan daima çekinirler ve bu kararı almak için doğru belirlenmiş ciddi gerekçeler ararlar. Çekincenin altında major komplikasyon riskleri yatar; fistül, kanama, anastomoz darlığı gibi. Bunlar içinde şüphesiz en önemlisi anastomoz kaçağıdır (1). Cerrahide barsak anastomozları, binsekizyüzlü yılların ilk yarısından beri uygulanmaktadır. Denans 1826’da dikişsiz kolon anastomozu yapabilen bir cihaz önermişti. Murphy 1892’de barsak uçlarını bir düğme ile birbirine bağlayan iki metal halkadan oluşan başka bir cihaz önermişti. Günümüze kadar olan süreçte çok çeşitli teknikler, materyaller ve cihazlar geliştirilmiş ve denenmiştir (2). Bütün bu çalışmaların amacı anastomoz komplikasyonlarını önlemek/azaltmaktır. Çünkü bu yöntem çeşitliliğine rağmen halen barsak anastomoz komplikasyonları devam etmektedir ve postoperatif ölümlerin yarısından fazlası anastomoz kaçağına bağlı sepsis nedeniyledir (3,4). Barsak anastomozlarının üç major komplikasyonu vardır: fistül, kanama, anastomoz darlığı. Bunlar içinde en ciddi olanı, en sık görüleni ve mortalitesi en yüksek olanı anastomoz kaçağıdır (4).
2 Çok merkezli bir çalışmada kolon rezeksiyonları sonrası anastomoz kaçağı sıklığının %0.5-30 arasında değiştiği bildirilmiştir (5). Treitz ligamentinden distale doğru gidildikçe anastomoz kaçağı ve diğer anastomoz komplikasyonlarının görülme riski artar. Proksimal ince barsak anastomozları sonrası kaçak riski %1 iken, aşağı anterior kolon rezeksiyonlarından sonra bu risk %16’ya kadar çıkabilmektedir (6,7). Bir de klinik ve radyolojik olarak fark edilemeyen asemptomatik kaçaklar vardır ki, bunların gerçek sıklığı bilinmemektedir. Fark edilenlerden iki-üç kat fazla oldukları öne sürülmektedir (8,9). Anastomoz kaçaklarını önlemek için çeşitli anastomoz teknikleri önerildiği gibi, bunun dışında çeşitli yöntemler de önerilmiştir: Antibiyotik profilaksisi, ameliyat öncesi barsak hazırlığı, proksimal ostomilerle fekal diversiyon, vs (10,11). Anastomoz kaçağını önlemenin bir yolu da riskli hastalarda ve bazı acil durumlarda “anastomoz yapmamak” olarak gösterilmektedir. Nitekim, kolorektal kanser nedeniyle acil cerrahi girişim yapılan olgularda primer rezeksiyon ve anastomoz yapılması tartışmalı bir konudur. Rezeksiyon ve primer anastomoz uygulanan bu hastalarda mortalite riski ortalama %10 olup, bunun büyük bölümü anastomoz kaçağına bağlı gelişen sepsis nedeniyledir (12). Ancak anastomoz yerine ostomi yapmanın da birçok komplikasyonu olduğu unutulmamalıdır (11,12). Biz bu çalışamda anastomoz kaçağını önlemek amacıyla daha önce denenmemiş bir tekniği uygulamayı amaçladık. Proksimal kolona segmenter rezeksiyon sonrası standart tek kat uçuca anastomoz yapılan tavşanlarda, anastomoz hattını çepeçevre polipropilen meş ile sardık. Bunu yaparken hipotezimiz şuydu; anastomozu ve anastomoz yakınındaki barsak segmentlerini dışardan mekanik olarak desteklersek, intralüminal basıncın ve belki de peristaltizmin anastomoz hattı üzerindeki gerilim kuvvetlerini azaltmak yoluyla kaçak riskini azaltmak. Eğer bu amacımızı gerçekleştirebilirsek hasta insanlara çok ciddi bir yarar sağlamış olmayı ümid ediyoruz. Zaten tüm bilimsel çalışmaların asıl amacıda bu değil mi? 3
GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Barsak anastomozlarının başarılı bir şekilde yapılması 19. yüzyıl başlarına rastlar. Daha önceleri, anastomoz bildirilmekle birlikte başarı oranı günümüzdekiyle karşılaştırıldığında oldukça düşüktü. Barsak dikiş teknikleri ve iyileşme prensipleri tam bilinmiyordu. Zamanla cerrahide büyük iğne ve kalın iplikle el anastomozlarının yanı sıra mekanik dikiş teknikleri de kullanılmaya başlandı. Mekanik dikiş yöntemleri “Murphy’s Button” adı verilen teknik ile yüzyılın başlarında gözle görülür bir gelişme göstermişti (13,14,15). Ancak bu sıralarda el anastomozunun üstünlüğü kabul edildiğinden bu yöntemle ilgili çeşitli dikiş teknikleri geliştirilmeye çalışıldı: Travers 1812, Lembert 1826, Halsted, Diffenbach 1926, Leonard 1943 (16). Travers , dışa dönük (everting), Lembert ise içe dönük (inverting) dikiş tekniklerini göstermiştir. Halsted, anastomuzun güvenli olması için dikişin submukozadan geçmesi gerektiğini savunmuştur. Distal rektum anastomozlarını kolaylaştırmak için lastik veya metal tüpler kullanılmış ama kullanımı sınırlı kalmıştır. Günümüzde bunun için ilk kullanışlı staplerleri Rusyada 1959’da Ravitch yapmıştır. (13,14,17).
ANASTOMOZ KAÇAKLARININ ETYOLOJİSİ Kolon ameliyatlarında en çok korkulan komplikasyon anastomoz kaçağıdır. Anastomozun iyileşmesini engelleyen pek çok etken belirtilmiştir. Bunları sistemik etkenler ve lokal etkenler olmak üzere iki başlık altında incelemek doğru olur (18). 4
Sistemik Etkenler Öncelikle hastalarda ileri yaş veya habaset nedeniyle genellikle beslenme bozukluğu, elektrolit dengesizliği, anemi, hipovolemi, hipoproteinemi gibi yara iyileşmesine engel olan etkenler mevcuttur. Özellikle acil girişimlerde peritonit, sepsis gibi genel durumu bozan patolojiler bu etkenlere ilave olur ve komplikasyon oranı artar (18,19). Download 333.17 Kb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|