Tanımlar Ses

Tanımlar

• Genel anlamda ses; her hangi bir kaynağın titreşerek ortam içinde hareket meydana getirmesi, enerji oluşturmasıdır. Sıkışma ve gevşeme fazlarıyla ilerlemesini sağlar.

Tanımlar

• Ses: Ses tellerinin titreşimi ile ortaya çıkan, akustik enerjidir. Konuşma sesinin hammaddesidir.

• Fonasyon (Sesleme): Vokal foldların titreşimidir. Bu olayda bir temel frekans ve bunun harmonik adı verilen katlarından oluşan ses ortaya çıkar.

• Rezonans (Tınlama): Harmoniklerin bir kısmının ses yolunun o andaki durumuna göre selektif olarak amplifiye olması olayıdır.

• Artikülasyon (Boğumlama, Eklemleme): Fonasyonla ortaya çıkan sesin; dil, dudak, yumuşak damak gibi organlar yardımı ile işlenerek konuşma sesinin oluşmasıdır.

Dil

• İnsanlar arasında iletişim amacı ile kullanılan semboller ve bu sembollerin nasıl bir araya geleceği ile ilgili kurallardan oluşan bir sistemdir. Başka bir ifade ile "Bir toplumda, ses ve anlam yönünden ortak olan öğeler ve kurallardan yararlanılarak; düşünce, duygu ve isteklerin başkalarına aktarılmasını sağlayan gelişmiş bir sistemdir.

Konuşma

• Dilin duyulabilir şekildeki ifadesidir. Bir dilin sözcüklerini oluşturmak üzere fonasyonla ortaya çıkan sesin, ses yolunda şekillenmesi ile oluşur. Yazılı bir müzik eseri dil ise, bu eserin bir orkestra tarafından seslendirilmesi de konuşmadır. Konuşma; fonasyon, rezonasyon ve artikülasyondan oluşmaktadır.

Dilin İki Yönü

• Sonraki slayttaki diagram; konuşma üretimi ve ayırt etmeyi gerektiren konuşma dili yapılarını göstermektedir. Bunları yaparken kullanılan linguistik, kognitif ve sensorimotor süreçleri kapsamaktadır.

• Sol taraftaki şema konuşmanın algılanmasını, sağdaki şema ise konuşmadaki ifade edici süreçleri özetlemektedir.

İnfantlarda Oral-Motor Gelişim

• İnfantlar ilk olarak yetişkin seslerini, konuşmasını taklit etme ile iletişime girerler. Bunu akustik ve fizyolojik metodlar aracılığıyla gerçekleştirirler. Bunları gerçekleştirmek amacıylada bazı çalışmalar yaparlar.

• Örneğin; emme, vokalizasyon, çiğneme, yutma, ağlama… Bunların her biri ; konuşmanın oral-motor yanının geliştirilmesi için kullanılmaktadır.

İnfantlarda Oral-Motor Gelişim

• Ağlama, vokalizasyon eksikliği, yutma sorunları gibi problemler çocuğun oral-motor ve işitsel süreçlerinde bir sorun olabileceğinin göstergesidir.

Çocukluk ve Adolesan Dönem

• Bu dönemde yine; vokal traktın anatomisi, beyinde konuşma merkezlerinin gelişimi, artikülatuar ve solunum sisteminin düzenli çalışması konuşma üretiminde önemli değişkenler olarak bulunmuştur.

• Yetişkinlik ve ileriki dönemlerde, konuşmadaki hassasiyet, akıcılık, ses kalitesi ve etkili iletişim önem kazanmaktadır.

1. Konjenital malformasyonlar: Yarık dudak, yarık damak, ankiloglossi

• 1. Konjenital malformasyonlar: Yarık dudak, yarık damak, ankiloglossi

• 2. Velopalatin yetmezlik: Konjenital, nörolojik

• 3.Tümörler: Dudak, dil, ağız tabanı, farinks, burun

• 4. Cerrahi Girişimler: Abbe-Estlander, Bernard, parsiyel glossektomi, pull-through, komando, tonsillektomi,

• 5. Palatin tonsil ve adenoit hipertrofisi

• 6. Çeşitli nedenlere bağlı skarlar: Dudak,yumuşak damak, dil

Motor Konuşma Bozuklukları ve Nöroloji

• Alt ve üst motor nöron bozuklukları (Bir ya da daha fazla kraniyal sinirde)

• Serebellum yada giden yollarındaki bozukluklar

• Basal ganglia, putamen ve substantia lezyonları

• Periferik fasial paralizi

Artikülasyon Bozuklukları

• Motor Artikülasyon Bozukluklar:

• 1. Dizartri (Anartri)

• 2. Verbal dispraksi (Apraksi)

Motor Bozukluklar I

• 1) Dizartri / Anartri: Konuşma mekanizması ile ilgili kas hareketinin yetersiz olması veya hiç olmaması durumudur. Motor sistemin korteksle konuşma ile ilgili kaslar arasında her hangi bir noktasında bir bozukluk söz konusudur.

Ek Tanımlar

• Hipotoni: Kaslarda flassidite olmasıdır. Serebellar disfonksiyon sonucu kasların tonusunun düşmesidir. Vücut kasları gevşek, normal tondan yoksundur.

• Ataksik Diziartri: Ataksik kelime anlamı olarak birkaç duyuyu tutan anlamındadır. Serebellar lezyonlar sonucu oluşur. Ataksik diziartrinin tipik konuşma paterni; konuşma kaslarının asynergetic hareketleridir.

• Konuşma hızı düşük , direk konuşmayla ilgili kasların kasların kullanımında karışıklık görülür. Artikülasyon genellikle dikkatsiz, özensiz, bozuk vokal ve yetersiz konsonant üretimi görülür.

• Artikülatuar kontrol bozuk, konuşmasının vurgusu dengesizdir. Fonemlerin zamanlaması ve konuşma oranları anormaldir. Seste; şiddet ve perdede sapmalar görülür.

Dizartri Nedenleri

• Beyin felci (Cerebral Palsy)

• Serebro vasküler olaylar

• Multipl skleroz

• Parkinson hastalığı

• Myasthenia gravis

• Menenjit

• Beyin tümörleri

• Kurşun ve CO zehirlenmeleri

Lezyon Noktaları ve Oluşan Diziartri Çeşitleri

• Ekstrapiramidal sistem bozukluklarında konuşmada; diskinetic Diziartri, hipo ya da hiperkinetik Diziartri görülür.

• Bazal ganglia bozukluklarında; distoni, hipokinetik diziartri Parkinson ve kas tonusunda bozulmalar, rahatsızlık oluşur.

• Üst motor nöron lezyonlarında; spastik diziartri görülmektedir. Bunların etyolojisinde primer neden felç (stroke)’tir. Vokaller distorte, konsonantlar bozuktur.

• Alt motor nöron lezyonlarında; flasid Diziartri oluşmaktadır. İstemli ve refleksif hareketler zayıflamıştır. Etyolojisinde; viral enfeksiyonlar, tümörler, sinirlere yönelik travmalar, beyin sapı lezyonları, mysthenia gravis olabilir. Genellikle plozif ve frikatif konsonantlarda bozulmalar olmaktadır.

• Serebellum ve Serebellar yolların lezyonlarında ataksik Diziartri görülmektedir.

Dizartrinin Genel Belirtileri

• Konuşma yavaş ve zayıftır.

• Larinksin tutulduğu durumlarda ses solukludur (dizartrofoni).

• Velumun tutulduğu durumlarda hiperrinofoni söz konusudur.

Major Diziartri Tipleri ve Klinikoanatomik ilişkiler

Motor Bozukluklar II

• Oral apraksi / Verbal dispraksi:

• √ Dispraksi: Paralizi ya da kaslarda zayıflık olmaksızın, volanter kas hareketlerinin bozulmasıdır.

• √ Verbal dispraksi: Konuşma seslerini çıkarma yeteneği olan bir kişide ağız bölgesindeki kasları ilgilendiren dispraksi nedeni ile konuşmanın bozulmasıdır.

• √ Dizartriden farklı olarak kaslarda bir zayıflık söz konusu değildir.

Apraksi Nedenleri

• A. Edinsel Apraksi:

• 1. Serebrovasküler olaylar

• 2. Kafa travması

• 3. Beyin tümörleri

• B. Gelişimsel Apraksi: Etyolojisi karanlıktır. Doğuştan itibaren olan bu durum, çocuk konuşma seslerini öğrenmeye başladığında kendini belli eder. Sıklıkla ifade edici dil bozukluğuyla karıştırılır.

Apraksi Belirtileri

• Konuşma sırasında sabit olmayan hatalar söz konusudur. Hangi sesin veya kelimenin hatalı çıkacağı önceden kestirilemez. Hatalı çıkan bir ses tekrar edildiğinde hatasız çıkabilir.

• çay tay

• pencere pençere

• Sıklıkla genel motor beceri de bozulmuştur. Fakat istemsiz hareketler bozulmamıştır.

Diadokokinesi

• Birbirini takip eden, hızlı kas hareketlerine diadokokinesi denmektedir. Bunları yaparken birbirini takip eden hareketlerde senkron olması şarttır. Frekans ve şiddet olarak senkron aranmaktadır.

• Genellikle serebellar fonksiyonlar diadokokinesiyi kontrol eder.

Serebellar DDK Testleri

• Uzun, düz çizgi boyunca tandem yürüyüş testi,

• Parmak- burun testi. Baskın olan ve olmayan elle yapılan testlerdir,

• Hastanın gözü ile parmağı takip etmesi, gaze oluşumu,

• Kolunu geri çekerek geri sekme (Hedefi geçme, atlama)…

Oral Diadokokinesi

• Konuşma organlarındaki kaslar, bunların birbirleriyle ve üst sistemlerle uyumlu çalışmasıdır.

• Bunlardaki bozulmalar konuşmanın temel öğeleri olan fonasyon, artikülasyon, vurgu, ses kalitesi ve şiddeti gibi temel yapıların bozulmasına neden olmaktadır.

Adiadokokinesi- Disdiadokokinesi

• Art arda yapılması gereken hızlı kas hareketlerindeki güçsüzlük, yetersizliktir.

• Sıklıkla birbirini takip eden hareketlerin oranını kaydetmek için nörolojik testlerde kullanılır. Bu ölçüm birbirini takip eden hareket oranı olarak adlandırılır.

• DDK, oranı ölçümleri konuşma terapisti tarafından da konuşma ve konuşma dışı yapılan oral kasların değerlendirilmesinde kullanılır.

• Bu oran, serebellar fonksiyon ve oral kasların bütünlüğünü ve entegrasyonunu ölçmede kullanılmaktadır.

• Nörologlar bunu şüphe duydukları vakalarda alternatif kaslar ve hareketler içinde kullanırlar. Baskın olan ve olmayan elin başarısı, parmakla ritmik olarak hızlıca bir yere vurma, hızlıca eli açıp- kapama diğer DDK tanı testleridir.

Oral Diadokokinesi ölçümü-I

• Oral DDK’yı ölçmek amacıyla bir takım test bataryaları geliştirilmiştir.

• Birincisi; klinisyenin süre ve sayım yaparak sadece oranı ölçme yöntemleridir. Yarı objektiftir. Ölçüm ile kişinin yaşına uygun oranda belli sayıda ve sürede verilen görevi yapabilmesi amaçlanmaktadır. Her dil için normal değerler bulunarak kişinin hangi yaşta, ne oranda yapması gerektiği saptanmıştır.

Ölçüm Nasıl yapılır?

• DDK ölçümü; tek heceli veya ikili-üçlü hece kombinasyonları kullanılarak yapılmaktadır. Bunlar dilden bağımsız; /p/, /t/, /k  / heceleri ve /p  t  k  / çoklu grupları ile yapılmaktadır.

• Ayrıca konuşma dilindeki DDK’yı ölçmek için benzer olmayan hedef kelime grupları ile oral-motor beceri ölçülebilmektedir. Bu ölçüm ingilizcede; özellikle okuma-yazma bilmeyen çocuklarda; “BUTTERCUP” ve PAT-A-CAKE” kelimeleriyle yapılır.

Ölçüm Nasıl yapılır?

• Bu tekniklerle; dudak, dil, dil ve dudak fonksiyonları ölçülür. (/p/, /t/, /k  / )

• Dilin ileri-geri, yukarı aşağı pozisyonlarındaki hareketlerini saptayabilmek için de /i/ ve /u/ vokalleri, ses karakterini belirlemek içinde // vokali kullanılır.

• Yapılan çalışmalarda; tek heceli

• /p/, /t/, /k  / hecelerinin 20 tekrarının kaç saniye, iki hecelilerin /pt/, /tk  / 15 tekrarının kaç saniye, üç hecelinin /ptk  / 10 tekrarının kaç saniyede yapıldığına bakılarak normal değerler bulunmaya çalışılmıştır.

Oral diadokokinesi ölçümü-II

• İkinci yöntem; daha objektif bir yöntem olan komputerize tekniklerdir.

• Bu yöntemle; kişinin yaşından beklenen sürede, sayıda, şiddette, frekansta ve vokal kalitede görevi tamamlamasıdır.

• Günümüzde bu amaçla geliştirilmiş olan CSL (Computurize Speech Lab.) programının MSP (Motor Speech Profile) isimli değerlendirme yöntemi kullanılmaktadır.

Oral diadokokinesi ölçümü-II

• Bu yöntemde kişiye; yapması gereken ödevler bilgisayardan dinletilerek, verilen süre içinde tekrar etmesi istenmektedir.

• Yapılacak çalışmamızda deneklere yaptırılacak ödevler şöyledir:

• DDK:

• Second formant Transition:

• Vokal Tremor:

• İzole /i/ ve/u/vokali

Oral diadokokinesi ölçümü-II

• Programın, deneğe verdiği süre içinde (8 sn), verilen ödevi(/p/) ne sıklıkta, ne şiddette yaptığı,(DDK )

Oral diadokokinesi ölçümü-II

• “Second formant transition”da verilen süre içinde (5sn) /iu/ sesini tekrarlama, şiddet ve frekansına, formant geçişlerindeki düzenliliğe,

Oral diadokokinesi ölçümü-II

• “Vocal Tremor”da ise 4sn boyunca sesletilecek // vokali ile kişinin temel ses parametrelerine bakılarak ses kalitesine ve diğer değerler ile arasındaki korelasyona bakılmaktadır.

Çalışmanın Amacı

• Bu çalışma; Türkçe için henüz belirlenmemiş olan “diadokokinesi”, “second formant transition” ve “voice tremor” standartlarını belirlemek, CSL 4300B Akustik analiz programının Motor Speech Profile için belirtilen standartların, Türkiye için ortalama değerlerini oluşturabilmek amacıyla yapılmaktadır.

Araç ve Yöntem

• Çalışma; 18- 60 yaş arası, 50 kadın, 50 erkek denek üzerinde yapılacaktır. Deneklerin tamamı KBB muayenesi ve odyolojik tetkikten geçirilecek, tetkiklerden normal sınırlar içinde yer aldığı tanısı görülerek çalışmaya dahil edileceklerdir.

• Deneklerin ses kayıtları; sesten yalıtılmış oda koşullarında, CSL 4300B-Motor Speech Profile programı kullanılarak, Shure SM 58 marka ve modelli mikrofonla, dudakla mikrofon arasında yaklaşık 15 cm mesafe bırakılarak alınacaktır.

Deneğin çalışmaya alınma koşulları

• İşitmesinin normal sınırlar içinde olması (İşitme kaybı 15 dB’i geçenler, 1, 2, 4 kHz’lerin herhangi birinde 20 dB’i aşan işitme kaybı olanlar çalışmaya dahil edilmeyecektir. )

• Anadilinin Türkçe olması

Çalışma dışında bırakılacak grup

• Kulak ameliyatı geçirmiş olanlar,

• Ses teline yönelik cerrahi girişim geçirmiş olanlar,

• Tinnitus, vertigo tanısı olanlar,

• Burun ve boğaz bölgesinden ameliyat olanlar,

• Timpanometrik tetkikte; “Tip A” dışında bulgusu olanlar,

• Allerjik rinit ve KBB bölgesinde cerrahi girişim gerektiren rahatsızlıkları olan kişiler,

• Artikülasyon veya fonolojik bozukluğu olan kişiler,

• Herhangi bir nörolojik bozukluğu olanlar çalışmaya dahil edilmeyecektir.

Yöntem

• CSL 4300B, Motor Speech Profile programında yer alan “Diodokokinetic Rate”, “Second Formant Transition” ve “Voice Tremor” örnek seslerinin dinletilerek denekten verilen süre içinde bu sesi tekrarlaması ödevi istenecektir.

• Ayrıca deneklerden “”, “i”, “u” vokallerini 4 sn boyunca seslendirilmeleri istenecek, böylelikle; “second formant transition” ile vokallerin normal formant değerleri arasındaki ilişkiler gözlenmeye çalışılacaktır.

• Deneklerden alınan kayıtlar 3 ayrı oturumda tekrarlanacaktır. Böylelikle her bir denek için karıştırıcı değişken etkisi en aza indirilmeye çalışılacaktır

Elde Edilmesi Beklenenler

• Deneklerden elde edilen sesler, istatistiksel değerlerin tamamı kaydedilecektir. Bunların ortalama ranjları, standart sapmaları hesaplanarak Türkiye Türkçe’si konuşan normal sese ve konuşmaya sahip deneklerin CSL 4300B-Motor Speech Profile 4341’in ortalama değerleri bulunacaktır.

• Böylelikle central veya periferik kökenli motor konuşma ve ses bozukluklarının objektif bir araçla; kas tonusu, formant geçişi, vokal tremor gibi ses kullanma ve konuşma parametreleri hakkında bilgi elde edilmesi sağlanabilecektir.

Neden DDK ölçümleri Yapılır?

• Diziatri ve alt birimlerinin,

• Apraksi’nin tanılarının daha detaylı yapılması

• Bunların terapisinin planlamasında kullanılmaktadır.

Oral Diadokokinesi Ölçümünün Önemi

• Oral DDK; artikülatuar mekanizma ve temporal denetlemeyi verir.

• Oral diadokokinesi ile konuşma organlarındaki senkron sorunlarını ortaya çıkarabilmekteyiz.

• Oral DDK’dan 1 ve 2 nolu beyin bölgeleri sorumludur.

• Böylelikle motor konuşma bozukluklarında teşhis ve ayırıcı tanının daha detaylı ve objektif yöntemlerle yapılabilmesi sağlanabilmektir.

• Bu konuşma bozukluklarının tedavi planın daha sağlıklı yapılabilmesi için öngörü sağlamaktadır.

Sınırlılıklar

• Yapılan çalışmada; MSP programının dile bağımlı olmayan parametreleri üzerinde çalışılmıştır.

• Prozodi gibi programın orijinal diline özgü parametrelerin Türkçe standardı yapılamamıştır.

• Deneklerin kooperasyonu ve ekipmanın standardı da bundan sonra yapılacak çalışmalarda göz önünde bulundurularak, sonuçlar bu doğrultuda değerlendirilmelidir.

Referanslar

• Characteristics of Motor Speech Performance:Normative Data (Deliyski, Dimitar & DeLassus Gress, Carla Presented at ASHA’97, Boston, Massachusetts, November 1997 )

• Oral diadochokinetic rates for nor mal Thai children. Benjamas Prathanee, Sangaunsak T hanaviratananich, Amonrat Pongjanyakul(INT. J . LAN G. COMM . DIS., OCTOBER –DECEMBER 2003, VOL. 38, NO . 4, 417– 428)

• Task-Related Factorsin Oral Motor Control: Speech and Oral Diadochokinesisin Dysarthria and Apraxia of Speech. WolframZiegler. (BrainandLanguage80,556–575(2002)

• Speech Motor Programming in apraxia of Speech. Deger, K., Ziegler, W. (J. Of Phonetics.2002. 321-335)

• Research on Speech Motor Control and its Disoders: A Rewiew And Prospective. (Kent, R.,D.) J. COMMUN. DISORD. 33 (2000), 391–428

• (Hedge, M.N.(Hedge’s pocket Guide to Assessment in Speech LAnguage Pathology)

• (Love, R.J., Webb, W.G., Kishner, H.S. (Neurology for the Speech-Language Pathologist))

• Neuroscience of Communication (Webster, B. D.)

• Motor Speech Disorders. (Darley, Aronson & Brown (1969a,1969b)

• CSL 4300B-MSP 4341 User’s Manual.

Tartışma

• Motor konuşma bozukluğu olan çocukların normal çocuklardan DDK oranlarının düşük olduğu bilinmektedir. Klinisyen DDK oranını kullanarak artikülasyon fonksiyonlarını, fonolojik bozuklukları olan nöropatoloji kaynaklı hastalıkların ayrımında kullanılabilmektedir.

• Bununla birlikte DDK performansı ile konuşma mekanizmasının fonksiyonları test edilerek normallerden her hangi bir ayrılma olup olmadığı karşılaştırılabilir.

• Ayrıca yaş, cinsiyet ve hastalıkların kendi aralarındaki korelasyona da bakılabilir.