《тасдқилайман 》 Иш берувчи (имзо қўювчининг исми шарифи )

《ТАСДҚИЛАЙМАН 》
Иш берувчи_________________________
(имзо қўювчининг исми шарифи )
<<____>> ______________ 20___ йил

H-1 шакли

Бир нусхадан юборилади:
- Жабрланувчувчига (агар ўлган бўлса оиласига);
- Меҳнат мухофаза қилиш хизмати ходимига ;
- бош давлат техника назоратчисига
- сех бошлиғи

ДАЛОЛАТНОМА №____
Ишлаб чиқаришда бахтсиз ходиса ва саломатликка бошқа хил зарар етказилиши тўғрисида
1.Корхонанинг номи ____________________________________________________________________
1.1.Корхонанинг манзили___________________________________________________________
1.1.Мулкчилик шакли______________________________________________________________
1.3.Бахтсиз ходиса рўй берган жой___________________________________________________
2. Вазирлик,корпаратсия,уюшма,контсерн___________________________________________________
3.Ходимни йўллаган корхона______________________________________________________________
4. Жабрланувчининг исми шарифи_________________________________________________________
5. Жинси : эркак,аёл (тагига чизилсин)
6. Ёши( туғилган санаси кўрсатилсин)______________________________________________________
7. Касби,Лавозими_______________________________________________________________________
7.1 Разряди,класси_________________________________________________________________
8. Бахтсиз ходиса рўй берганда бажаилаётган иш бўйича стажи_________________________________
9. Меҳнат хавсизлиги бўйича йўриқнома____________________________________________________
9.1 Кириш йўриқномаси (сана)______________________________________________________
9.2 Мехнат хавсизлиги бўйича ўқитиш(сана)__________________________________________
9.3 Дастлабки йўриқнома (сана)_____________________________________________________
9.4 Ўта Хавфли ишлар учун билимларни текшириш(сана)_______________________________
9.5 Ишга кираётганда ва даврий тиббий кўрикдан ўтганлиги_____________________________
10. Бахт сиз ходиса рўй берган сана ва вақт__________________________________________________
11.Бахсиз ходиса ҳолати
11.1 Бахтсиз ходиса сабаблари_______________________________________________________
11.2 Жарохат етказишга сабаб бўлган асбоб-ускуна _____________________________________
11.3 Жабрланувчининг хушёрлиги________________
11.4 Ташхис______________
12 Бахтсизходисаларни бартараф этиш тадбирлари__________________

№	Тадбирлар номи	Бажарилиш муддати	Бажарувчи	Бажарилиш ҳақида белги

13. Мехнат тўғрисидаги қонунчилик,мехнатни муҳофаза қилиш қоидалари ва меъёрлари бузилишига йўл қўйган шахслар_____________________________________________________________________
14 Бахтсиз ходиса гувоҳлари______________________________________________________________
Далолатнома тузиш(сана)________________________________________________________________
Комиссия раиси_________________________________________________________________________
Камиссия аъзолари