Техники и стратегии семейной психотерапии

Миланская школа семейной психотерапии, её вклад в развитие семейной психотерапии

В 70-е г.г. на основе психоанализа, общей теории систем, работ школы Пало-Альто сложился специфический подход к семейной терапии. Основные положения этого подхода:
Семья - саморегулирующаяся система
Любое действие человека есть форма коммуникации; поведение организовано в виде паттернов взаимодействий, циркулярных по своей природе
Невербальные аспекты коммуникации более важны, нежели ее содержание
Члены семьи - элементы единой системы взаимодействий, поведение любого из них влияет на поведение всех других, но не является причиной этого поведения
Основной регулятор взаимодействий - правила семьи
Терапевт в своей работе с семьей придерживается нейтральной позиции, не директивен и адресуется к поведенческим паттернам, а не к членам семьи как личностям
Общая позиция психотерапевта по отношению к семье определяется представлением о семье как постоянно развивающейся и изменяющейся системе. Задача психотерапевта - освободить семью от патогенных паттернов взаимодействия, дать ей возможность развиваться, не испытывая симптомов. В этом смысле не существует никакого фиксированного нормативного образа семьи. Адаптивные возможности семьи связаны с ее способностью изменяться.
Патологические семьи характеризуются т.н. "семейными играми", т.е. стремлениями каждого члена семьи определить отношения с другими в своих собственных терминах, отрицая при этом, что он это делает. Подобные игры основаны на ошибочном убеждении, что существует возможность осуществлять односторонний контроль над межличностными отношениями. В действительности главное правило игры состоит в том, что выиграть не может никто и никогда, так как нельзя контролировать систему циркулярных взаимоотношений.
Психотическое поведение - логическое следствие семейной игры. Любые нарушения психики рассматриваются как нарушения социальных взаимодействий. Терапевтическая работа в рамках данного подхода складывается из отдельных сеансов, каждый из которых состоит из следующих пяти процедур:
-предсеанс (обсуждение предварительной информации о семье командой психотерапевтов, выработка исходной гипотезы о функционировании семьи);
-интервью (получение терапевтом основной информации о семье, проверка исходной гипотезы);
-перерыв в приеме (командное обсуждение хода работы, выработка системной гипотезы);
-интервенция (предъявление терапевтом позитивной констатации или парадоксального предписания или ритуализированного поведения семье);
-пост-прием (командное обсуждение реакции семьи на интервенцию, формулирование общих итогов приема)
Командная работа (постоянное супервизорство) - краеугольный камень системной семейной терапии. Такая работа позволяет лучше реализовать такие принципы терапии как выдвижение гипотез, цикличность и нейтральность в работе с семьей. Последний принцип особенно важен, так как традиционно считается, что патологическая семья должна измениться или что она должна сама себя изменить. На самом деле эта точка зрения блокирует возможность подлинных перемен, которые происходят лишь тогда, когда семье предоставляется реальная свобода (в том числе и свобода не меняться).
Предельная цель системной семейной терапии - помочь семье как системе освободить своих членов от симптомов, взаимозависимостей и психологических защит, сделать из них свободных индивидов. Только освободившись от системы патологических коммуникаций, человек может решить свои собственные проблемы и обрести подлинную индивидуальность.
Теоретические конструкты структурной семейной психотерапии семьи как базисная человеческая система, холонны как подсистема семьи, внутренние и внешние границы семейной системы, концепция вмешивающегося поведения
Особый акцент делается на цельности семейной системы. Семейные психотерапевты этого направления уделяют пристальное внимание взаимодействиям и иным проявлениям активности членов семьи, что позволяет понять организацию, или структуру, семьи. То, каким образом, когда и с кем члены семьи взаимодействуют в настоящий момент, имеет решающее значение для понимания и последующего терапевтического изменения семейной структуры.
История создания теории и техник структурной семейной психотерапии неразрывно связана с именем выдающегося психотерапевта Сальвадора Минухина.
Семья как иерархия включает в себя людей разных поколений, с разными интеллектуальными способностями и разным уровнем умений; все они вносят свой вклад в семью. Самая элементарная иерархия связана с линиями между поколениями. Чаще всего есть три поколения: бабушки и дедушки, родители и дети. Эти три поколения можно упрощенно представить как три уровня власти или три разных статуса.
Хейли выделяет два типа отношений в любой организации, которой в свою очередь является и семья. Это симметричные отношения - общение на равных, на одном уровне иерархической лестницы. И это комплементарные, иерархические отношения, по типу начальник - подчиненный.
Как определить, кто выше в иерархии? Это тот, кто действительно управляет поведением другого. Тот, кто говорит, что делать, и это выполняется. Кто выполняет указания другого - тот ниже в иерархии. Если мать, например, заявляет: «Я ничего не могу с этим ребенком поделать.» - то это путаница власти. Значит ребенок находится выше ее в иерархии.
В семьях могут встречаться и очень «хитрые» иерархические маневры. Например, если жена приходит к мужу и просит его: «Пожалуйста, принимай все решения в семье.» - то это все же она на самом деле принимает решения. Отец говорит сыну: «Не будь таким послушным, хоть иногда решай сам». Эти два примера являются примерами парадокса в коммуникации. В стратегическом подходе такие отношения называются мета-комплементарными. Они могут использоваться на практике как переходный этап от путаницы в иерархии к четким комплементарным отношениям между разными поколениями и к симметричным отношениям между родственниками, принадлежащими к одному поколению.
Когда положение членов семьи в иерархии запутано и неясно, начинается борьба, которую наблюдатель бы охарактеризовал как борьбу за власть. Полезно охарактеризовать эту борьбу как попытку прояснить или выработать позиции в иерархии семьи.
Симптом и его функции в стратегическом подходе. Алгоритм работы с симптомом в семейной психотерапии
Сторонники стратегического направления считают, что симптомы характеризуют не столько отдельного индивида – носителя симптомов, сколько способы взаимодействия членов семьи между собой. Симптом представляет собой коммуникативный акт, посредством которого передается сообщение, своего рода контракт между двумя и более членами семьи, выполняющий определенные функции в рамках данных межличностных отношений. Симптом обычно появляется в том случае, когда человек застревает на какой-то определенной ситуации и не может иным способом выйти из нее.
Принято считать, что симптомы поддерживают гомеостатический баланс в семейной системе. Симптомы делятся на поддерживающие систему и поддерживаемые системой (то есть семейная система стремится к сохранению гомеостаза и паттернов взаимодействия, чему и способствуют симптомы).Кроме того, симптомы могут быть формой проявления поведенческих метафор при взаимодействии членов семьи между собой (например, депрессия может быть средством выражения неудовлетворенности брачными отношениями). Смысл симптомов удается понять, принимая во внимание структуру властной иерархии. Обычно родитель имеет власть над ребенком, то есть находится на вершине пирамиды власти.
Предписания как основной терапевтический приём в стратегическом подходе к семейной психотерапии
Техники стратегической семейной психотерапии.
Парадоксальное задание (позже его место в работе М. Сельвини-Палаццоли займет «инвариантное предписание») является главной техникой семейной стратегической психотерапии. Оно разрабатывается очень тщательно и преследует цель вовлечь в его исполнение всех членов семьи. Некоторые задания имеют форму ритуалов, которые вовлекают всю семью в серию действий, противоречащих сложившимся ригидным правилам и мифам.
Психотерапевт стратегического направления использует терапевтические предписания - точные инструкции, определяющие членам семьи обязательные для выполнения конкретные действия.
Хейли выделяет 3 функции предписаний:
а) Главная цель терапии сделать так, чтобы люди повели себя по-другому, и приобрели другой субъективный опыт. Предписания предназначены, чтобы произвести эти изменения.
б) Предписания используются для того, чтобы сделать взаимоотношения между семьей и терапевтом более интенсивными. Если предписание дано на неделю, то в течение этой недели терапевт постоянно присутствует в жизни семьи.
в) Предписания служат для сбора информации. Когда терапевт говорит людям, что делать, их реакция дает ему информацию о них и о том, как они отреагируют на желаемые изменения.

Миланская школа семейной психотерапии, её вклад в развитие семейной психотерапии

В 70-е г.г. на основе психоанализа, общей теории систем, работ школы Пало-Альто сложился специфический подход к семейной терапии. Основные положения этого подхода:
Семья - саморегулирующаяся система
Любое действие человека есть форма коммуникации; поведение организовано в виде паттернов взаимодействий, циркулярных по своей природе
Невербальные аспекты коммуникации более важны, нежели ее содержание
Члены семьи - элементы единой системы взаимодействий, поведение любого из них влияет на поведение всех других, но не является причиной этого поведения
Основной регулятор взаимодействий - правила семьи
Терапевт в своей работе с семьей придерживается нейтральной позиции, не директивен и адресуется к поведенческим паттернам, а не к членам семьи как личностям
Общая позиция психотерапевта по отношению к семье определяется представлением о семье как постоянно развивающейся и изменяющейся системе. Задача психотерапевта - освободить семью от патогенных паттернов взаимодействия, дать ей возможность развиваться, не испытывая симптомов. В этом смысле не существует никакого фиксированного нормативного образа семьи. Адаптивные возможности семьи связаны с ее способностью изменяться.
Патологические семьи характеризуются т.н. "семейными играми", т.е. стремлениями каждого члена семьи определить отношения с другими в своих собственных терминах, отрицая при этом, что он это делает. Подобные игры основаны на ошибочном убеждении, что существует возможность осуществлять односторонний контроль над межличностными отношениями. В действительности главное правило игры состоит в том, что выиграть не может никто и никогда, так как нельзя контролировать систему циркулярных взаимоотношений.
Психотическое поведение - логическое следствие семейной игры. Любые нарушения психики рассматриваются как нарушения социальных взаимодействий. Терапевтическая работа в рамках данного подхода складывается из отдельных сеансов, каждый из которых состоит из следующих пяти процедур:
предсеанс (обсуждение предварительной информации о семье командой психотерапевтов, выработка исходной гипотезы о функционировании семьи);
интервью (получение терапевтом основной информации о семье, проверка исходной гипотезы);
перерыв в приеме (командное обсуждение хода работы, выработка системной гипотезы);
интервенция (предъявление терапевтом позитивной констатации или парадоксального предписания или ритуализированного поведения семье);
пост-прием (командное обсуждение реакции семьи на интервенцию, формулирование общих итогов приема)
Командная работа (постоянное супервизорство) - краеугольный камень системной семейной терапии. Такая работа позволяет лучше реализовать такие принципы терапии как выдвижение гипотез, цикличность и нейтральность в работе с семьей. Последний принцип особенно важен, так как традиционно считается, что патологическая семья должна измениться или что она должна сама себя изменить. На самом деле эта точка зрения блокирует возможность подлинных перемен, которые происходят лишь тогда, когда семье предоставляется реальная свобода (в том числе и свобода не меняться).
Предельная цель системной семейной терапии - помочь семье как системе освободить своих членов от симптомов, взаимозависимостей и психологических защит, сделать из них свободных индивидов. Только освободившись от системы патологических коммуникаций, человек может решить свои собственные проблемы и обрести подлинную индивидуальность.
Теоретические конструкты структурной семейной психотерапии семьи как базисная человеческая система, холонны как подсистема семьи, внутренние и внешние границы семейной системы, концепция вмешивающегося поведения
Особый акцент делается на цельности семейной системы. Семейные психотерапевты этого направления уделяют пристальное внимание взаимодействиям и иным проявлениям активности членов семьи, что позволяет понять организацию, или структуру, семьи. То, каким образом, когда и с кем члены семьи взаимодействуют в настоящий момент, имеет решающее значение для понимания и последующего терапевтического изменения семейной структуры.
История создания теории и техник структурной семейной психотерапии неразрывно связана с именем выдающегося психотерапевта Сальвадора Минухина.
Теоретические конструкты и основная идея
Техника структурной семейной психотерапии основана на нескольких ключевых теоретических положениях: 1) семья как базисная человеческая система, 2) наличие в рамках семейной системы подсистем, 3) существование у системы и подсистем границ с определенными характеристиками, 4) вмешивающееся поведение как фактор, оказывающий влияние на отдельных членов семьи, 5) эволюция паттернов трансакции. Семья как базисная человеческая система
С. Минухин называл семью «сложным организмом», единое целое, организм. Семейный организм включает в себя отдельных членов семьи.
В структурной семейной психотерапии, таким образом, «пациентом» является семья, а проблема или симптом считаются отражением состояния здоровья семейного организма в целом. Несмотря на то, что сама семья может идентифицировать одного из своих членов как пациента, психотерапевт - сторонник структурного подхода будет считать его всего лишь носителем симптома.
Подсистемы
Семья выполняет свои функции благодаря наличию в ней подсистем.
В составе семейного организма имеются три ключевые подсистемы. Первая из них - супружеская подсистема. Она образуется раньше других и определяет функционирование семьи. Основная функция супружеской подсистемы заключается в обеспечении взаимного удовлетворения потребностей супругов без ущерба для эмоциональной атмосферы, необходимой для роста и развития двух меняющихся индивидов. Супружеская подсистема включает в себя только паттерны трансакций, связанные с проявлением внимания друг к другу, но не к детям. Последние стереотипы взаимодействия являются функцией родительской подсистемы.
Родительская подсистема объединяет паттерны взаимодействия, возникшие при воспитании детей. Эта подсистема может состоять из отца и матери, но может включать и только одного из родителей вместе со значимыми другими, которые в той или иной мере участвуют в воспитании детей.
Иногда путают родительскую и супружескую подсистемы, поскольку обе они включают одних и тех же индивидов. Тем не менее это две совершенно разные подсистемы (или два набора поведенческих паттернов), ведь одна включает взаимодействия типа муж - жена, а другая типа отец - мать. С. Минухин и Фишман предложили термин холон с помощью которого удобно обозначать пересекающиеся, но, несомненно, разные роли в семье. Родительская или исполнительная подсистема не обязательно должна состоять из отца и матери, как в традиционной модели семьи. Она может сформироваться в результате рождения ребенка вне брака, усыновления ребенка не парой, а одним человеком, развода или смерти родителя.
Сами дети являются членами подсистемы сиблингов. Основная функция этой подсистемы - научиться общению со сверстниками. Единственный ребенок в семье испытывает ту же потребность в общении, поэтому склонен заводить друзей из числа соседей и родственников. Подобные отношения призваны заменить подсистему сиблингов. Правильное функционирование подсистемы сиблингов подразумевает отсутствие препятствий для общения ребенка за пределами семейной системы.