Тромболитическая терапия

Возбудители
Характерные черты
Вирус гриппа В	Эпидемии 1 раз в 5 лет, пандемии реже, менее тяжелое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А
Парагрипп (типы 1-3)	Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой
Аденовирусы	Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой
Пневмококки	У людей среднего возраста или у пожилых. Внезапное начало. Признаки поражения верхних дыхательных путей
Микоплазмы	У людей старше 30 лет. Признаки поражения верхних дыха­тельных путей на ранних стадиях. Сухой кашель
Haemophilus influenzae	Курящие и больные хроническим бронхитом
Moraxella catarrhalis	Хронический бронхит и лица с иммунодефицитом

ПАТОГЕНЕЗ

Начальное звено патогенеза острого бронхита — адгезия возбуди­телей (обычно вирусов) на эпителиальных клетках, выстилающих тра­хею и бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чихания, муко­цилиарный клиренс) способствует инвазии патогена. Вероятность раз­вития заболевания напрямую связана со снижением неспецифической резистентности дыхательных путей и иммунитета. Микроциркулятор- ные нарушения и аллергические реакции также способствуют разви­тию острого бронхита.
В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отек слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Про­никновению инфекционного агента способствует снижение фагоцитар­ной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.
Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Действие неблагоприятных условий окружающей среды, про­изводственных факторов или курения также снижает скорость элими­нации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.
Гибель и слущивание эпителия бронхов, отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция бронхиальных желез способствуют развитию обструктивного компонента.
При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 нед. При повреждении подслизистой оболочки и при пан­бронхите восстановление может происходить в течение 3 мес.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Острый бронхит чаще протекает по типу эндобронхита и характери­зуется гиперемией и отеком слизистой оболочки дыхательных путей, десквамацией цилиндрического эпителия, образованием слизистого или слизисто-гнойного экссудата. Вместе с гибелью мерцательного эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток. Патоморфологическая картина зависит от типа бронхита. Проходимость мелких бронхов и бронхиол нарушается вследствие скопления воспалительного экссудата и десквамации эпителия бронхов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Острый бронхит чаще носит характер нисходящей инфекции. Он обычно развивается (нередко в сочетании с трахеитом) сразу после острого респираторного заболевания или одновременно с ним либо по­сле воздействия химических или физических факторов, нарушающих механизмы естественной защиты дыхательных путей и приводящих к начальному неинфекционному воспалению. Инкубационный период инфекции продолжается 3-5 дней. В это время у больного преобладают симптомы острого респираторного заболевания (общее недомогание, насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная лихорадка и, как правило, умеренная гиперемия зева) либо симптомы раздражения дыхательных путей (в первую очередь, сухой кашель). Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии остро возникшего кашля, продол­жающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля.
Жалобы
Заболевание начинается с появления мучительного сухого кашля. Через 2-3 дня кашель может стать влажным с отделением слизистой мокроты. В случае присоединения бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, реже — гнойной. Иногда при тяжелых длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной и болью соответ­ственно расположению диафрагмы. Нередко кашель нарушает сон боль­ного. При присоединении бронхиолита развиваются экспираторная одышка, цианоз и прочие признаки дыхательной недостаточности. Сла­бость, повышение температуры тела до фебрильных значений обычно связаны с острым респираторным заболеванием либо с развитием брон­хиолита.
Объективное обследование
Голосовое дрожание и перкуторный звук обычно не меняются. Ау- скультативно выявляют жесткое дыхание, хрипы: на ранних стадиях заболевания — сухие, различной тональности, а с появлением мокро­ты — влажные, меняющие свой характер после откашливания.
Лабораторные исследования
В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофильный лей­коцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление СРВ, по­вышение концентрации сиаловых кислот, а₂-глобулиновой фракции белков плазмы. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позво­ляет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить ан­тибактериальный препарат. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, для исключения туберкулеза. Бактериологическое исследование мокроты дает возможность более точно идентифициро­вать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам.
Инструментальные исследования
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет свое­временно выявить нарушения бронхиальной проходимости, которые могут быть диагностированы при спирометрии, записи кривой «поток- объем» либо при широко доступной пикфлоуметрии (см. главу «Брон­хиальная астма»). Обструктивный синдром особенно характерен для бронхиолита.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Показано при сохранении симптомов острого бронхита более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении забо­левания должна быть положительная динамика) либо в случае, когда пациент с кашлем последние 2 года не проходил планового флюорографического обследования. При остром бронхите ло­кальные изменения легочной ткани (очаги, инфильтраты, фоку­сы, кольцевидные тени) отсутствуют, иногда наблюдают усиление легочного рисунка.
• Бронхоскопия. Не относится к обязательным исследованиям при остром бронхите. При диагностической фибробронхоскопии вы­являют катаральный или гнойный эндобронхит и исключают бо­лее серьезные заболевания.
Дифференциальная диагностика
Острый бронхит обычно диагностируют методом исключения брон­хопневмонии, хронического бронхита, кашлевой формы бронхиаль­ной астмы, острого и хронического синусита, гастроэзофагеального рефлюкса,