Учебное пособие Санкт-Петербург

4.2.1. Категория I.
Неинформативный недиагностический материал (НД)
Неинформативный или недиагностический материал определя­ется отсутствием критериев адекватности.
Критерии адекватности: цитологический материал ТАПБ должен содержать минимум 6 групп хорошо визуализируемых фолликуляр­

ных клеток (т.е. хорошо определяемых, не разрушенных, не повре­жденных и не заблокированных), содержащих не менее 10 клеток в каждой группе на 1 стекле [3, 69].
Исключения из этого правила:

1. 
   Солидный узел с клеточной атипией. Если скудный аспират содержит малочисленные клетки с выраженной атипией, клеточный минимум не имеет значения.
   
2. 
   Солидный узел с воспалением. Аспираты при лимфоэпители­альном тиреоидите Хашимото, абсцессе или гранулематозном ти­реоидите могут содержать только клетки воспаления при отсутствии эпителия или его минимуме. Эти процессы расцениваются как воспа­лительные, а не НД.
   
3. 
   Коллоидные узлы. Обильный коллоид считается удовлетвори­тельным для оценки. Подсчет эпителиальных клеток не нужен.
   

Таким образом, ТАПБ материал считается НД в следующих слу­чаях:

1. 
   Мазки содержат менее 6 групп хорошо сохранных, содержа­щих не менее 10 клеток правильного строения в каждой.
   
2. 
   Плохо приготовленные мазки, содержащие поврежденные, плохо окрашенные и не просматриваемые клетки.
   
3. 
   Кистозная жидкость, содержащая менее 6 групп по 10 и менее эпителиальных клеток в каждой и имеющих правильное строение.
   

Рекомендации по клеточному минимуму касаются только фолли­кулярных клеток и исключают макрофаги, лимфоциты и прочие ком­поненты!
Аспирационный материал солидных или частично кистозных уз­лов с клеточной атипией считаются адекватными, даже если клеток мало и классифицируются как атипия неясного значения (категория BS III) или подозрительный (категория BS IV или BS V).
Тактика: узлы с малоинформативным материалом должны пунк­тироваться дополнительно. Повторная ТАПБ под контролем УЗИ со срочным цитологическим исследованием on-site позволяет получить диагностический результат в 60-80%.

2. 
   Категория II.
   Доброкачественные неопухолевые процессы
   

Доброкачественные узловые образования щитовидной железы чаще всего диагностируются при ТАПБ и составляют около 60-70% всех случаев. Доброкачественный процесс подразумевает узловой зоб, тиреоидит и другие менее частые заболевания. Цитологическая диагностика доброкачественного процесса ассоциируется с низким риском малигнизации, и таких пациентов чаще ведут консервативно [17, 18].
Цитологически доброкачественный фолликулярный узел (узло­вой зоб) характеризуется вариабельным количеством коллоида, нали­чием фолликулярных клеток доброкачественного вида, онкоцитар­ными клетками, макрофагами. В зависимости от количества и соот­ношения компонентов узла процесс может называться - коллоидный зоб, нодулярный зоб, гиперпластический аденоматозный зоб и узел при болезни Грейвса. Эти термины используются в зависимости от цитологических находок и клинических данных [12].
Критерии доброкачественного фолликулярного узла:

• 
  Материал обильный, содержит коллоид, который может быть различной консистенции и плотности.
  
• 
  Фолликулярные клетки располагаются преимущественно в пластах типа сот, в трехмерных сферах разного размера, тканевых фрагментах и диссоциированно. В аспирате могут присутствовать микрофолликулы, но они составляют небольшую часть эпителия.
  
• 
  Клетки Гюртля встречаются в составе пластов и изолирован­ных клеток.
  
• 
  Фолликулярные клетки имеют скудную или среднего размера цитоплазму, которую могут полностью терять. Иногда в цитоплазме можно видеть гранулы липофусцина или гемосидерина.
  
• 
  В небольшом количестве среди эпителия можно наблюдать нагромождение и скученность ядер, а в некоторых случаях анизоци­тоз без гипохромии и неровности ядерных мембран.
  
• 
  Иногда видна папиллярная гиперплазия.
  

Фокальные репаративные изменения часто наблюдаются в ки­стах. Эти изменения касаются клеток, выстилающих кисты. Клетки выглядят уплощенными с вытянутой цитоплазмой. У них увеличены ядра с нежногранулярным хроматином.
Цитологические признаки БГ неспецифичны и требуют клиниче­ского сопоставления для постановки диагноза. Аспираты часто высо­коклеточные, могут содержать обильный коллоид и вариабельное ко­личество фолликулярных клеток. Нередко видны лимфоциты и клетки Гюртля как фон.
Фолликулярные клетки располагаются в пластах с широкой ци­топлазмой, встречаются пламенеющие клетки с маргинальными ва­куолями. Ядра часто укрупнены с выступающими ядрышками, ло­кально можно обнаружить просветление хроматина и борозды [55, 93].
Иногда БГ характеризуется микрофолликулярной архитектони­кой, наложением ядер, скученностью и анизоцитозом. Здесь важно не допустить гипердиагностики. В некоторых случаях присутствие лим­фоцитов создает сходство с лимфоцитарным тиреоидитом.