Ufficio tecnico
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- RIQUALIFICAZIONE DELLA PIAZZA IPSITANI. CUP: D11B12000550004 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE.
- CHIEDE di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto come
- Dati identificativi dellimpresa
- Titolari di cariche o qualifiche
- Direttori tecnici
- AUTORIZZA
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MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Ditta: Spt.le Comune di Fordongianus via F. Coco n. 1 09083 Fordongianus UFFICIO TECNICO
Il/La sottoscritto/a (cognome) ............................................(nome) ..................................................... nato/a a ..............................................................................................il ............................................. Codice Fiscale .................................................................................................................................... in qualità di …...................................................................................................................................... della ditta …......................................................................................................................................... con sede legale nel Comune di ...................................................................... Provincia .................... in via/piazza/località ............................................................................................................ n° …....... tel ................................................ cell .................................................. fax......................................... PEC: .................................................................................................................................................... mail: ….................................................................................................................................................
impresa singola Capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra (elencare i nominativi degli operatori economici): …......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................
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Capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra (elencare i nominativi degli operatori economici): …......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................... Mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra (elencare i nominativi degli operatori economici): …......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................... Mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/ misto da costituirsi fra (elencare i nominativi degli operatori economici): …......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. .......................................................................................................................... impresa ausiliaria, in caso di avvalimento impresa ausiliata, in caso di avvalimento A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. per false attestazioni e dichiarazioni mendaci,
• che la propria ditta/impresa è regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di……........................... Dati identificativi dell'impresa: Numero di iscrizione ……….……………......................................................................………. Data di iscrizione ..................................................................................................................... Forma giuridica …………………….......................................................................................... Estremi dell’atto di costituzione …………………..................................................................... Capitale sociale …………………………………....................................................................... Durata della società ………………………….....................................................................…… Oggetto sociale (attività che possono essere svolte dall'impresa) ......................................... …….......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Codice fiscale/P.I. …………......................................................…………....…....................….. Sede legale …………………………….……......................................................................…… MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 2/4
Titolari di cariche o qualifiche: Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............…
Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… Cognome ……………...........…… Nome ……..…...…......…..….. nato a …………................ il ……………….. residente a …………...............………………. qualifica ………….............… • di non trovarsi in in nessuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/06; • che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; • che alla manifestazione di interesse in oggetto non partecipa in altro raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o quale ausiliario di altro concorrente; • di essere in possesso in possesso di attestazione SOA, attinente la natura dei lavori da appaltare rilasciata da società di attestazione regolarmente autorizzata e in corso di validità per la categoria OG2, che si allega alla presente in originale o copia conforme, ovvero, alternativamente,
di essere in possesso dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo previsti dall'articolo 90 comma 1 del D.P.R. 207/2010, ovvero, alternativamente, di avvalersi dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo di un altro soggetto o dell’attestazione SOA di altro soggetto;
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• che nei confronti della ditta non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio; • che il DURC alla data di presentazione della presente domanda risulta regolare. AUTORIZZA al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/03. CHIEDE che tutte le comunicazioni in merito alla manifestazione in oggetto siano inviate al seguente indirizzo: ….......................................................................................................................... …......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................
documento d'identità in corso di validità del dichiarante; attestazione SOA in originale o copia conforme, fatto salvo il possesso dei requisiti previsti dall'art. 90 comma 1 del DPR 207/2010 ovvero il ricorso all'avvalimento secondo quanto disposto dall’art. 49 del Codice dei Contratti; attestazione rilasciata dall’Ufficio Tecnico del Comune di Fordongianus debitamente firmata che attesti l’avvenuto sopralluogo con presa visione dei luoghi e degli elaborati progettuali da aparte del partecipante; in caso di avvalimento, la documentazione prevista dall’art. 49 del Codice dei Contratti e dall'art. 7 della manifestazione di interesse. Luogo ….......................................... data …............................... firma
…........................................................ MODELLO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 4/4 Download 29.2 Kb. Do'stlaringiz bilan baham: 
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