Un robot molto, molto costoso Quando in sanità si spendono allegramente i soldi pubblici


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Sana08.06.2018
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Un robot molto, molto costoso

  • Quando in sanità si spendono allegramente i soldi pubblici


Da Vinci, il robot chirurgo

  • “Da Vinci” è un robot chirurgico realizzato dall’azienda statunitense Intuitive Surgical; è un dispositivo manovrato a distanza dal medico che, per taluni interventi, può determinare un vantaggio rispetto all’operatività diretta delle mani del chirurgo

  • Viene utilizzato per diverse applicazioni chirurgiche tra cui la prostatectomia

  • A fine 2008 erano stimati circa 700 robot Da Vinci operativi in tutto il mondo, oggi ve ne sono 3 in Piemonte (San Luigi di Orbassano, Molinette di Torino, San Biagio di Alessandria)

  • Si tratta di un macchinario che richiede medici con specifiche competenze

  • È molto costoso e la sua convenienza va valutata rispetto al numero di interventi per i quali la scelta della chirurgia robotica risulta effettivamente appropriata



“Da Vinci” al San Luigi

  • Il robot Da Vinci è stato introdotto alcuni anni fa, in modo sperimentale, presso l’Azienda ospedaliera San Luigi di Orbassano

  • Trattandosi di attrezzatura con costi superiori ai 50 mila euro, l’Azienda è tenuta a chiedere autorizzazione ad una commissione tecnica regionale (DGR 1-10802 del 18/2/2009)

  • Così aveva fatto il San Luigi negli anni passati, ottenendo l’autorizzazione a introdurre tale tecnologia con un contratto “a prestazione” di importo pari a 3500 euro per un massimo di 150 prestazioni (525 mila euro massimi, senza vincolo ad un utilizzo minimo)

  • Va notato come questi importi – cui vanno aggiunti tutti gli altri costi di personale e di struttura – sono assai elevati rispetto ai DRG riconosciuti per prostatectomie e quindi vanno riservati a casi con caratteristiche specifiche (di qui la limitazione delle prestazioni annuali autorizzate).



I fatti

  • L’11 novembre 2010 il San Luigi inoltra alla Commissione Regionale una richiesta per eseguire sino a 150 procedure in 12 mesi di prostatectomia con chirurgia robotica

  • La Commissione regionale autorizza solo tale richiesta, raccomandando che sia prevista una valutazione di efficacia, sicurezza, economicità

  • L’allora Commissario del AOU San Luigi, attuale Direttore della Sanità piemontese, in forza di questa autorizzazione procede invece alla stipula di un contratto di noleggio per un periodo di 8 anni, pari all’ammortamento (ed alla vita effettiva) del macchinario, per 2,5 milioni di euro all’anno di costo, oltre 19 milioni per tutto il periodo. Ciò significa, in sostanza, procedere all’acquisto del robot



un bel negoziare…

  • “Da Vinci” è, a quanto sembra, commercializzato in esclusiva in Italia dalla Multimed s.r.l.

  • Si procede per questo motivo a procedura negoziata senza pubblicazione del bando al costo di 16 milioni di euro a base d’asta, con la previsione di 2800 utilizzi (350 all’anno) nell’intero periodo. A questi vanno aggiunti gli ulteriori accessori acquistabili oltre all’importo offerto, per un totale di oltre di 20 milioni

  • La negoziazione si chiude sull’importo di 15.997.837 + IVA, con un ribasso pari allo 0.014% rispetto ai 16 milioni a base di gara. In sostanza trattativa non ce n’è, la Multimed non sembra temere particolarmente che il San Luigi possa scegliere di non avvalersi più del suo prodotto o cercare, a fronte di costi eccessivi, soluzioni diverse



e un gran risultato!

  • Quindi, ricapitolando, sino all’anno prima il San Luigi spendeva 3500 euro a prestazione, se non utilizzava non spendeva, potendo così indirizzare questa tecnologia ai casi di effettiva appropriatezza

  • Il nuovo contratto definito, eludendo e contrastando quanto autorizzato dalla commissione regionale, porta ad un costo unitario di 5’713.51 euro + IVA, da solo ben al di sopra dei DRG per il tipo di interventi realizzati

  • cambia inoltre il sistema contrattuale, con un costo fisso di noleggio e assistenza



… e si tratta di un quadro ottimistico!

  • L’ipotesi che al San Luigi si possano praticare interventi di urologia pediatrica(nella tabella, stimati 100 all’anno) è improbabile e sconsigliato, non essendo il presidio attrezzato per operare in condizioni di sicurezza e appropriatezza nel campo delle cure pediatriche

  • L’utilizzo rispetto alla nefrectomia (50 all’anno) è tutto da verificare rispetto alla disponibilità di equipe in grado di realizzarlo in modo affidabile (“l’unica indicazione all’uso del robot, dimostrata mediante metanalisi e studi prospettici, è la prostatectomia radicale…” relazione allegata alla deliberazione di aggiudicazione)

  • Restano i casi di prostatectomia (200 all’anno), ma in quel caso i costi fissi si riverserebbero sul costo unitario dell’intervento facendolo salire a circa 7’800 euro + IVA per il solo utilizzo del macchinario, cui vanno aggiunti i costi di equipe e di struttura; riferendosi invece ai 150 casi autorizzati dalla Commissione regionale il costo unitario dell’intervento sarebbe di oltre 9 mila euro + IVA



La procedura negoziata

  • Viene rimossa la clausola di capitolato (peraltro “standard”) che impedisce all’aggiudicatario di trasferire a terzi la proprietà delle attrezzature fornite. Chi ha l’esclusiva del robot non deve neanche comprarlo, ma incassa il canone di noleggio e paga il leasing, con minori garanzie, tuttavia, per l’ASO che non ha un bene su cui eventualmente rivalersi.

  • “Da Vinci” è una tecnologia esclusiva della Intuitive Surgical. Ma Multimed è effettivamente l’unico soggetto titolare del robot nel nostro Paese (vi sono carte che lo confermano?) e che quindi può contrattare senza concedere sconti? E ancora: il brevetto è in scadenza?

  • L’offerta economica e poi l’aggiudicazione contengono refusi: 250 prostectomie invece delle 200 della tabella, la somma non fa il totale…

  • I cinque migliori prezzi indicati, offerti in altre aggiudicazioni, si riferiscono a parti marginali dei kit e non invece al costo del robot!



Le forniture connesse…

  • L’aggiudicazione consente poi di poter acquistare delle “forniture connesse” sulla base di un prezziario allegato. Certamente molte di queste forniture connesse non sono però esclusive: porta aghi, pinze, forbici, ma anche laringo – faringoscopio, cistoscopio flessibile, generatore Gyrus, elettrobisturi, sistema laser, ecografo e altri oggetti sono reperibili negoziando le migliori condizioni sul mercato, mentre sono incluse nella procedura negoziata senza gara, con sconti risibili

  • Con procedura estensiva l’ASO San Luigi potrà quindi comprare senza gara da Multimed tali attrezzature anche per altre attività?



Le motivazioni…

  • La relazione del Primario di Urologia, che pure è il primo sostenitore dell’acquisto del robot, mette in luce tutti gli aspetti positivi e problematici. Si riporta che, secondo i calcoli fatti dalla Regione Emilia Romagna “per ammortizzare i costi della macchina (acquisto, manutenzione e materiali monouso) nell’arco di otto anni bisogna eseguire circa 500 procedure / anno)” (pag. 12), mentre quelle “gonfiate” del capitolato sono 350 e quelle “vere” probabilmente circa 200 (sempre dalla stessa pagina: “Per quanto riguarda l’Urologia possiamo stimare che si potrebbero eseguire almeno 200 procedure / anno” essendo le altre chiaramente fittizie - pediatria - o improbabili)

  • A fronte di queste considerazioni, del ribasso nullo e del richiamo della Commissione regionale alla “efficacia, sicurezza, economicità” la delibera di aggiudicazione in poche righe recita “Si procede alla verifica della corrispondenza delle caratteristiche tecniche dell’offerta alle specifiche richieste nel capitolato tecnico e della congruità tecnica dell’offerta medesima… La commissione vota all’unanimità che l’offerta è tecnicamente idonea e economicamente congrua”.



Questioni di stile e di convenienza

  • Il medico che aspira a dare lustro, visibilità e prestigio alla propria professionalità ed al proprio reparto con una tecnologia di avanguardia

  • Il consulente che redige una relazione verso l’Azienda ospedaliera circa l’opportunità o meno di dotarsi di tale tecnologia (e che dopo avere messo in luce come non si raggiungerà il numero di prestazioni affinché essa sia sostenibile – conclude “quindi si richiede l’acquisizione di un sistema robotico Da Vinci a 4 braccia”)

  • Il presidente di Commissione, che valuta l’offerta ricevuta e la sua congruità economica. Il tutto solo in un’ora e 45 minuti.



Saranno solo articoli di stampa…



Ricapitolando:

  • dispone la stipulazione di un contratto in contrasto con precise disposizioni regionali tese ad evitare la spesa incontrollata sugli acquisti di attrezzature

  • realizza una procedura negoziata accettando, senza traccia di contrattazione, un costo doppio a quello precedente, con condizioni contrattuali che tendono a farlo ulteriormente lievitare e con prezzi che non paiono allineati al mercato; i prezzi benchmarking indicati nell’offerta riguardano forniture marginali e non il robot

  • gonfia le prestazioni previste per rendere il costo del noleggio meno insostenibile

  • inserisce nella fornitura priva di gara motivata dall’esclusività della tecnologia acquistata anche beni – definiti “ulteriori accessori” - facilmente reperibili sul mercato, che quindi dovrebbero essere acquistati con procedure competitive

  • aggiudica attraverso una procedura che contiene refusi nell’offerta economica, anomalie nell’individuazione del contraente, clausole ad personam, motivazioni fragili, ecc.



Si dovrebbe, invece

  • Osservare attentamente le disposizioni della Commissione Tecnica regionale e cercare di ridurre i costi fissi dei macchinari

  • Ottimizzare l’uso tecnologico. Ad esempio: perché non fare operare più primari presso la stessa sala chirurgica nel caso di apparecchiature costose e sofisticate? In questi casi è necessario mettere in rete le alte specialità, anche oltre la dimensione dei cluster

  • Gestire le trattative di acquisto con capacità contrattuale, specie se in regime di privativa industriale

  • Escludere ogni forma di forma di estensione del contratto per forniture di accessori ed attrezzature passibili di confronto competitivo

  • ……



Domande finali per Cota e Monferino




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