Yillik hisobot 2014 yil

Sog'liqni saqlash sohasidagi g'ayritabiiy hodisalar

Noto‘g'ri bemorning tasviri yoki etarli emas

Noto‘g'ri bemor 23 ta individual hodisada tasvirlangan. Noto‘g'ri bemorni rentgenografiya qilish yoki tekshirishning odatiy sababi rentgenogrammachi yoki bemorni tashuvchining shaxsini tasdiqlamaganligi, masalan, bemorni rentgenogrammaga olib kelganda ijtimoiy xavfsizlik raqami so‘ralmaganligi yoki tekshirish noto‘g'ri bo‘lgan. Ba'zi hollarda bemorni identifikatsiyalash aloqa muammolari bilan to‘sqinlik qildi yoki bir xil yoki deyarli bir xil nomga ega bo‘lgan ikkita bemorni bir-biri bilan chalkashtirib yubordi. Ko‘p hollarda shifokor noto‘g'ri bemorga yo‘llanma yozgan. Noto‘g'ri bemorning tasviri tufayli saqlanib qolgan eng yuqori doz 6 mSv deb baholandi.
Bitta SPECT-CT tekshiruvi noto‘g'ri yuborilganligi sababli qayta o‘tkazilishi kerak edi, natijada qo‘shimcha doza 4,9 mSv bo‘ldi.
Misol hodisasi:
Tez yordam xonasi bemor uchun bosh kompyuter tomografiyasini talab qildi. Keyinchalik kasalxonaning tez yordam bo‘limidan qo‘ng'iroq kelib, yo‘llanma noto‘g'ri bemorga berilganligini tushuntirdi. Biroq, o‘sha paytda kompyuter tomografiyasi allaqachon o‘tkazilgan edi. Boshqacha qilib aytganda, boshqa bemor uchun bosh kompyuter tomografiyasini o‘tkazish so‘rovi tasodifan noto‘g'ri bemor uchun qilingan. Voqea ortida inson xatosi sabab bo‘lgan. Noto‘g'ri bemor 1,5 mSv hisoblangan samarali dozani saqlab qoldi.

Radiofarmatsevtika bilan bog'liq g'ayritabiiy hodisalar

To‘rt holatda bemorga kiritilgan in'ektsiya muvaffaqiyatsizlikka uchragan va to‘rtta holatda bemorga noto‘g'ri radiofarmatsevtik yoki to‘g'ri radiofarmatsevtikaning noto‘g'ri faolligi berilgan. Bunga qo‘shimcha ravishda ikkita hisobot radiofarmatsevtika vositalarini tashish bilan bog'liq g'ayritabiiy hodisalarga tegishli.
Misol hodisasi:
Ikki bemorga yadroviy tibbiyot bo‘limida 123I ning haddan tashqari katta dozasi berildi. Tekshiruv ko‘rsatmalariga ko‘ra, bemorga qo‘llanilishi kerak bo‘lgan faoliyat 15-20 MBq ni tashkil qiladi. Hamshira dozalar jadvali va dozalash yozuviga kirish huquqiga ega edi. Dozalash jadvaliga qo‘shilgan eslatmada kalibrlash vaqtini tekshirish kerakligi va ushbu jadval faqat oldingi kundagi kalibrlash uchun amal qilishi ko‘rsatilgan. O‘tgan yili yuqorida aytib o‘tilgan kalibrlash vaqti faqat bir marta istisno qilingan edi (shu kuni kalibrlangan). Bu safar kalibrlash yana istisno bo‘ldi, buni hamshira payqamadi. Istisno, shuningdek, dozalash yozuvida qayd etilgan eslatmada ham aniq bo‘lar edi. Natijada, bu ikki bemor 20 MBq o‘rniga 48 MBq oldi.