Ўзбекинвест” эимск филиалига

“Ўзбекинвест” ЭИМСК


___________________________филиалига
(вилоят, шаҳар номи)

Манзил:___________________________________________________________________________________________________________яшовчи

Ф.И.Ш_______________________________дан
тел:____________________________________


АРИЗА
(Суғурта ҳодисаси юз бергани тўғрисида)

Ушбу билан Сизга шуни маълум қиламанки,_____________________________________________га

(суғурта шартномаси/полис рақами ва берилган санаси)

асосан суғурталанган____________________________________________________________________

(мулк номи, жойлашган манзили)
______________________билан________________________________________________
(зарар етказилишига сабаб бўлган омилнинг номи ва санаси)
_____________________________________________________________________________натижасида__________________________________________________________________________.
(мулкнинг қайси қисмига зарар етказилган ва қандай кўринишда/тўлиқ нобуд бўлган)
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Юқоридагилардан келиб чиқиб, аризамни ўрнатилган тартибда кўриб чиқишингизни сўрайман.

Ушбу аризани имзолаш билан, аризада кўрсатилган маълумотлар тўғри ва ҳаққоний эканлигини тасдиқлайман_____________________________________________________________.

(сана, имзо,Ф.И.Ш)

Илова:

1. 
   Суғурта полиси/шартномаси;
   
2. 
   Паспорт нусхаси;
   
3. 
   __________________________
   
4. 
   __________________________