Таълим олаётган шахслар учун меҳнатга лаёқатсизлик
МАЪЛУМОТНОМАСИ
20___ йил «___» _____________
___________-сон
Фамилияси, исми ________________________________________________________
Ёши ________________________ Жинси _____________________________________
Ўқиш жойи______________________________________________________________
(ташкилот номи)
Ташхис_________________________________________________________________
Юқумли касалликка чалинган бемор билан контактда бўлганлиги ҳақидаги маълумотлар
________________________________________________________________________
Ўқув машғулотларидан озод
этилган кунлар
(шу кунлар билан бирга)
20___ йил «_____» _______________ дан
20___ йил «_____» _______________ гача
Шифокорнинг Ф.И.О.
_____________________________
Шифокорнинг
имзоси
_________
Янги
маълумотнома берилди
20___ йил «_____» _________________ да
___________-сон
Даволаш-профилактика муассасаси муҳри
Янги
маълумотнома берилди
20___ йил «____» _________________
да
___________-сон
Даволаш-профилактика муассасаси муҳри