Ўзбекистон Республикаси соѓлиќни саќлаш муассасларида туѓилганлик ґаќидаги тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ґаќидаги тиббий гувоґномаларни бериш тартиби тўѓрисидаги Йўриќномага 3-илова

Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш муассасларида туғилганлик ҳақидаги тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳномаларни бериш тартиби тўғрисидаги Йўриқномага 3-ИЛОВА

Ўзбекистон Республикаси Cоғлиқни сақлаш вазирлиги	Ўз.Р ССВ 2022 йил 17-январьдаги 16-сон буйруқ билан тасдиқланган 064-рақамли тиббий ҳужжат шакли
Муассаса номи

ЎЛИМ ҲАҚИДА ТИББИЙ ГУВОҲНОМАНИНГ

ҚИРҚИЛАДИГАН ҚИСМИ _______-сон
(якуний, дастлабки, _______-сон дастлабкини ўрнига)
Берилган санаси “___” _______ 20__й.
1. Ўлган шахснинг фамилияси, исми, ота исми:__________________________________ ____________________________________________________________________________________
2. Ёши _________________
3. Ўлган вақти: кун_______ ой ___________ йил __________
4. Ўлган жой (шифохона, уй, бошқа жой): Давлат ____________
вилоят (шаҳар)__________________ туман (шаҳар) ________________
шаҳарча (қишлоқ, овул) _________________ кўча _____________ уй ___ хонадон____
5. Ўлганнинг доимий яшаш жойи: Давлат __________ вилоят (шаҳар)_______________
туман (шаҳар) ________________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _________________
кўча _____________ уй ___ хонадон____
6. 7 кундан 1 ёшгача бўлган ёшдаги ўлган болалар учун:
а) туғилган санаси: кун ____ ой ____ йил _____ туғилгандаги вазни _______ грамм,
буйи _____ сантиметр, хомиладорликнинг _______ хафтаси
б) туғилган жойи: Давлат ____________ вилоят (шаҳар)__________________
туман (шаҳар) ______________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _________________
кўча _____________ уй ___ хонадон____
с) онасининг фамилияси, исми, ота исми: ________________________________
_______________________________________________________________________
7. Ўлим ҳақидаги гувоҳномани берган шифокор (фельдшер, акушер)нинг фамилияси, исми, ота исми: __________________________________________________________
“_____”_____________20___й. Олувчининг имзоси: ___________________
Ўлим сабаби: I а) _____________________________________________________
б) ______________________________________________________
в) ______________________________________________________
II ________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш муассасларида туғилганлик ҳақидаги тиббий маълумотнома, перинатал ўлим ва ўлим ҳақидаги тиббий гувоҳномаларни бериш тартиби тўғрисидаги Йўриқномага 3-ИЛОВА

Ўзбекистон Республикаси Cоғлиқни сақлаш вазирлиги	Ўз.Р ССВ 2022 йил 17-январьдаги 16-сон буйруқ билан тасдиқланган 064-рақамли тиббий ҳужжат шакли
Муассаса номи

ЎЛИМ ҲАҚИДА ТИББИЙ ГУВОҲНОМА _______-сон
(ФҲДЁ органларида қайд этиш учун берилади)
(якуний, дастлабки, _______-сон дастлабкини ўрнига)
Берилган санаси “____” _____________ 20___й.

Код учун жой 1. 2. 3 . 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1.Ўлганнинг фамилияси, исми, ота исми: ___________________________________________________________________ 2. Жинси: эркак – 1, аёл – 2 3.Туғилган сана: кун________ ой _______ йил________ 4.Ўлган вақти: кун________ ой _______ йил_________ 5.7 кундан 1 ёшгача бўлган ёшдаги ўлган болалар учун: етилган ҳомила - 1, етилмаган ҳомила – 2, туғилгандаги вазни ________ грамм, бўйи _________ сантиметр, ҳомиладорлик_____ҳафтаси 6.Аёл ўлими ҳолатларида ҳомиладорлик, туғруқ, туғруқдан кейинги 42 кунгача бўлган давр (тагига чизилсин): ҳа – 1, йўқ – 0 7.Ўлганнинг доимий яшаш жойи: Давлат____________ вилоят (шаҳар)_______________ туман (шаҳар) ________________ шаҳарча (қишлоқ, овул) _______________________кўча _________________ уй ___ хонадон____ 8. Ўлим (ўлик туғилиш) содир бўлган жой (шифохона, уй, бошқа жой): Давлат ____________ вилоят (шаҳар)_____________ туман (шаҳар) _________ шаҳарча (қишлоқ, овул) __________ кўча ________ уй _____ хонадон____ 9. Ўлим содир бўлди: касалликдан – 1, ишдан ташқари бахтсиз ҳодисадан – 2, иш фаолияти туфайли бахтсиз ҳодисадан – 3, қотиллик – 4, ўзини ўзи ўлдириш – 5, ўлим сабаби аниқланмаган – 6 10. Ўлим сабаби фақат ўлимни қайд этган шифокор томонидан аниқланган – 1, ўлган беморни даволаган шифокор томонидан – 2, патологоанатом томонидан – 3, суд-тиббий эксперти томонидан – 4, фельдшер (акушер) томонидан – 5

11 Ўлим Код учун жой асосий ХКТ-10 Коди 12. 13.

11. Мен, шифокор (фельдшер, акушер) _____________________________________________________________________ (фамилияси, исми, отасининг исми, мансаби) _____________________________________________________________________ шу ҳақда таъкидлайманки, мурдани кўрувга – 1, тиббий ҳужжатдаги даволовчи шифокор ёзувларига – 2, олиб борилган кузатувларга – 3, мурдани ёриб кўришга – 4 асосланиб, қуйидаги ўлимга олиб келувчи патологик жараён тартиби ва ўлим сабаби аниқланди: Ўлим сабаби*: I. Бевосита ўлимга олиб келган касаллик ёки ҳолат, ҳодисалар тартиби кўрсатилган ҳолда(ўлимнинг асосий сабаби охирги ўринда кўрсатилади): а) __________________________________________________________________________ (бевосита ўлим сабаби) б) __________________________________________________________________________ (келиб чиққан асорат ёки келиб чиққан натижа) в) __________________________________________________________________________ (асосий ўлим сабаби) II. Ўлимга олиб келган касаллик ёки патологик ҳолатга боғлиқлиги йўқ, бироқ унга имкон яратган бошқа аҳамиятли ҳолатлар:_______________________________________ ____________________________________________________________________________ *Ташҳис ёзувида қисқартиришлар ишлатиш мумкин эмас. 12. Бахтсиз ҳодиса, заҳарланиш ёки жароҳат туфайли бўлган ўлим ҳолатларида: а) жароҳат (заҳарланиш) вақти: кун ____ ой _______ йил _______ б) меҳнат фаолияти билан боғлиқ бўлмаган бахтсиз ҳодисаларда жароҳат турлари: маиший – 1, кўчада (автотранспортдан ташқари) – 2, автотранспортдан – 3, мактабда – 4, спортдан – 5, бошқалар – 6 в) жароҳат (заҳарланиш), содир бўлган жой ва вазият (батафсил кўрсатилсин) ___________________________________________________________________________ 13. Тиббий гувоҳнома берилди (тиббий муассаса номи кўрсатилсин):________________ Соғлиқни сақлаш муассасаси Гувоҳнома берган шахснинг Гербли муҳри имзоси ___________________