Centro Diurno Disabili Via Azalee 14 20095 Cusano Milanino mi

1 

 

 

 

Centro Diurno Disabili 

Via Azalee 14 

20095 Cusano Milanino (MI

) 

02- 66429721 02- 66429702 

[e-mail]   

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Al Direttore Generale 

Azienda Speciale  Consortile 

 Insieme per il Sociale 

Dott.ssa Laura Puddu 

 

 

Il Servizio Sociale del Comune di  _________________________________________________________ 

Telefono ____________________ fax ______________________ mail ___________________________ 

Nominativo dell’A. S. referente ___________________________________________________________ 

Richiede valutazione per inserimento            tempo pieno                     part-time 

c/o CDD di   Cusano Milanino   o  Cinisello Balsamo    a favore di: 

 

Cognome e Nome     ___________________________________________________________________ 

Nato il ____________________________________   a _______________________________________ 

Residente a _________________________________  in via ___________________________________ 

Domiciliato in (se diverso dalla residenza)  _________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________ 

Telefono ___________________________    cell. ____________________________________________ 

Codice Fiscale ___________________________________  tessera Sanitaria ______________________ 

 

Anamnesi utente: 

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________ 

 

 

2 

 

Posizione giuridica: 

interdizione               inabilitazione              Amministratore di Sostegno               nulla                 

nominativo del Referente Legale   ________________________________________________________ 

 

Composizione del nucleo familiare : 

 

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ 

 

Dati della persona di riferimento (parente o Tutore/Curatore/Amministratore  di Sostegno) 

 

Cognome ____________________________________ Nome ____________ _____________________________ 

Grado di parentela/ruolo ______________________________________________________________________ 

Telefono _________________________________________  Città _____________________________________ 

Via/Piazza  _________________________________________________________________________________ 

 

Motivazione della richiesta: 

 

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ 

 

NOTA BENE:  ai fini di una corretta valutazione del caso è necessario allegare alla presente: 

- 

Documentazione sanitaria recente  

- 

Relazione Sociale 

- 

Relazioni di Enti o Servizi che hanno preso in carico il soggetto 

 

 

 

 

 

Firma del Richiedente 

 

 

 

 

______________________________________ 

 

 

 

Data ________________________