Data di nascita gg mm aa


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Sana06.04.2017
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N.

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11

Data   ____ / ____ / __________

Totale

DATA DI NASCITA                       

GG     -     MM     -     AA

www.ecomarathonbagnoaripoli.com

Codice 

Evento

Entro il 

31/12/16

Costi d’Iscrizione – Quote individuali (fa fede la data di spedizione dell’iscrizione di gruppo)



Sesso

ISCRIZIONI DI GRUPPO - ECOMARATHON BAGNO A RIPOLI # ECOBaR

Tipo Affiliazione Società



Evento

Corri in Fontesanta – KM 28

Alla Fonte della Fata Morgana – KM 14 - COMPETITIVA

Indirizzo mail del Presidente

Numero Cellulare del Presidente

Società o Gruppo Sportivo

Cognome e Nome del Presidente

FIDAL


Evento                        

(inserire codice)

Cognome e Nome 

23 aprile 2017

Entro il 

28/02/17

€ 40,00

€ 30,00

€ 15,00

€ 15,00

€ 10,00

€ 10,00

1

€ 30,00

4

Alla Fonte della Fata Morgana – KM 14 - 



NON  COMPETITIVA

2

3

€ 5,00

Ecomarathon Bagno a Ripoli - KM 42



Entro il 

20/04/17

€ 20,00

€ 5,00

€ 5,00

€ 35,00

€ 25,00

€ 5,00

5

€ 5,00

Euro

Passeggiando tra le colline - sabato 22 aprile 2017



Modalità di Pagamento: bonifico bancario su BANCO FIORENTINO CREDITO COOPERATIVO                                                                            

intestato a ASD GRUPPO PODISTICO FRATELLANZA POPOLARE DI GRASSINA 

IBAN -> IT17 J083 2537 7200 0000 0032 814           SWIFT/BIC -> ICRAITRR910

U.I.S.P.


E.P.S.

Si dichiara di conoscere e di accettare il regolamento della Ecomarathon di Bagno a Ripoli 2017, sollevando l’organizzazione da 

ogni responsabilità e da danni causati o derivati da altri. Si dichiara che gli atleti sono in regola con le vigenti norme sanitarie 

previste  per la competizione di cui si richiede l’iscrizione.



Firma del Presidente della Società

__________________________________________

Sconti ed agevolazioni:  ogni n.10 iscrizioni effettuate agli eventi KM 42 e KM 28 (anche cumulabile), n. 1 iscrizione gratuita

Modalità di Invio: 

iscrizioni@ecomarathonbagnoaripoli.com 

Fax:  



055 5609700 ->

 allegando ricevuta pagamento.




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