DIB № _________________ Kategoriyasi: ________
Jadal bosqich boshlandi: ___________________ Jadal bosqich tugadi: __________________
Quvvatlovchi bosqich boshlandi: ______________ Quvvatlovchi bosqich tugadi: _______________
F.I.SH. __________________________________________________________________________________
Tug'ilgan yili: ____________________________________________________________________________
Manzili: _________________________________________________________________________________
Ish joyi: __________________________________________________________________________________
Telefon raqami: ____________________________________________________________________________
Tashxisi: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Hisobga olindi: Muloqotdagilar:
__________________________ ______________________________________
___________________________ _______________________________________
___________________________ ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Оп(ОШП) номи: ___________________________________
ФОРМА -30
Ф.И.Ш: _________________________________________________________________________________________
Туғилган йили: ________________________________________________
Ташхис: _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
VI
|
VII
|
VIII
|
IX
|
X
|
XI
|
XII
|
202_
|
Келиши керак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Келди
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
202_
|
Келиши керак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Келди
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
202_
|
Келиши керак
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Келди
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соғломлаштириш варақаси
Рентген варақаси
Аниқ ташхис варақаси
Йўлланма Ренгент Йўлланма Ренгент
Ф.ИО: _________________________________ Ф.И.О: _____________________________________
Туғилган йили: _____________________ Туғилган йили: _____________________________
Манзили: _______________________________ Манзили: __________________________________
________________________________________ ____________________________________________
Ташхис: ___________________________________ Ташхис: ____________________________________
Фтизиатр: ______________________________ Фтизиатр: ______________________________
Йўлланма Ренгент Йўлланма Ренгент
Ф.ИО: ___________________________________ Ф.И.О: _____________________________________
Туғилган йили: _____________________ Туғилган йили: _____________________________
Манзили: ________________________________ Манзили: __________________________________
__________________________________________ ___________________________________________
Ташхис: ___________________________________ Ташхис: ____________________________________
Фтизиатр: ______________________________ Фтизиатр: ______________________________
Йўлланма Ренгент Йўлланма Ренгент
Ф.ИО: ___________________________________ Ф.И.О: _____________________________________
Туғилган йили: _____________________ Туғилган йили: _____________________________
Манзили: ________________________________ Манзили: __________________________________
___________________________________________ ___________________________________________
Ташхис: __________________________________ Ташхис: ____________________________________
Фтизиатр: ______________________________ Фтизиатр: ______________________________
Йўлланма Ренгент Йўлланма Ренгент
Ф.ИО: ___________________________________ Ф.И.О: _____________________________________
Туғилган йили: _____________________ Туғилган йили: _____________________________
Манзили: ________________________________ Манзили: __________________________________
___________________________________________ ____________________________________________
Ташхис: ___________________________________ Ташхис: ____________________________________
Фтизиатр: ______________________________ Фтизиатр: ______________________________
Do'stlaringiz bilan baham: | 
