Ariz a dan Mijoz yoki uning qonuniy vakili F. I. O. Sizdan so'rayman 

Намунавий шакли

___________________________________________________________

^{Bank filialining nomi}

A R I Z A

________________________________________________________________________________dan

^{Mijoz yoki uning qonuniy vakili F.I.O.}

Sizdan so'rayman (  ) YANGI CHIQARISH (  ) QAYTA CHIQARISH (  ) YOPISH (  ) STOP LIST

quyidagi ko'rsatilgan kartalarni ochishingizni so'rayman, agar kerak bo'lsa, tegishli hisoblarni oching yoki yoping:

□ Milliy valyutadagi karta hisobvarag’i bilan AQSH Dollarida karta hisobvarag’i bilan

□ Uzcard □ Visa Classic

□

HUMO Boshqa:__________________________

Kartani qayta chiqarish sababi* □ Shikastlangan / yo'qotilgan □ Muddati tugagan

□ Boshqa: _______________________________________

Qayta beriladigan/Yopiq/STOP LIST-karta raqami/** - ________________________________

Bundan tashqari, sizdan so'rayman: □ ULANISH □ O'CHIRISH Quyidagi qo'shimcha xizmatlar:

Xalqaro kartalar bo'yicha SMS-xabarnoma □ Internet orqali to'lovlar.

MIJOZ HAQIDA MA'LUMOT
F.I.O*:
Pasport ma'lumotlari*:
Tug'ilgan sanasi*:
Manzil*:
Ish/o'qish joyi:
Telefon raqami*:	+ 9 9 8 ( ) -
SMS-xabarnoma uchun mobil telefon raqami :	Yuqoridagi raqamdan foydalaning	+ 9 9 8 ( ) - -
E-mail:
Maxfiy so’z:	Bankka telefon orqali murojaat qilganingizda, shaxsingizni tasdiqlash uchun ishlatiladigan maxfiy so'z.
Қўшимча (оилавий) карточка сақловчининг маълумотлари:
Mazkur arizani to’ldirish vaqtida Ommaviy oferta shartnomasi va Bank tariflari bilan
□ Bankning web-saytida	□ Bank stendida	□ Bank xodimining tanishtiruviga asosan
tanishdim, shuningdek unda ko'rsatilgan kartalarni chiqarish va ularga xizmat ko'rsatish shartlari bilan shartnomani qabul qildim. Shu munosabat bilan men ommaviy oferta shartnomasi shartlariga muvofiq kartalar bo'yicha xizmatlar ko'rsatilishiga rozilik beraman. Ommaviy oferta shartnomasi shartlari asosida chiqarilgan kartalarning amal qilish muddati tugagan taqdirda, kartalarni chiqarish va ularga xizmat ko'rsatish bo'yicha ommaviy oferta shartnomasi bekor qilingan deb hisoblashingizni so'rayman. Aksept qabul qilinganligidan xabardor etildim.
To'ldirish sanasi: Imzo: 

TASHKILOT TOMONIDAN TAQDIM QILINGAN HUJJAT HAQIDAGI MA'LUMOTLAR ***
Tashkilot nomi:_____________________________________________________________________

Таqdim qilingan ro’yxat sanasi: “___” ______________ 20___ y. Ro’yxat raqami №_______________

Bank belgilari
Arizani qabul qilish sanasi:_____________ Qabul qilingan xodimning imzosi:______________
* - kartani chiqarish va / yoki qo'shimcha xizmatlarni ulash vaqtida to'ldirish shart

** - kartani qayta chiqarish, yopish yoki STOP LISTga qo’yish vaqtida to'ldirish kerak

*** - ish haqi kartasini chiqarish uchun taqdim qilingan ro’yxat to’g’risidagi ma’lumotlar to'ldirilishi kerak.