Lo spirito critico


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Sana21.07.2018
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Lo spirito critico

  • Lo spirito critico

  • Quando una terapia è “efficace”

  • La “compliance”

  • La “disponibilità”

  • Farsi le domande

  • Il ruolo della probabilità

  • Le banche dati per il medico

  • Cenni di etica della ricerca



Il medico è oggetto di propaganda

  • Il medico è oggetto di propaganda

  • La terapia “efficace”

  • La compliance: il rifiuto del medico

  • Il consenso realmente informato

  • Il PICO

  • La logica Bayesiana

  • Un trattamento di dimostrata efficacia…

  • Esercitazione sul PICO

  • Le banche dati e l’approccio EBM

  • Il concetto di “evidenza”

  • Note di etica della ricerca (Alltrials)

  • Finale





La laser fa bene all’artrosi?

  • La laser fa bene all’artrosi?



1 Paziente

  • 1 Paziente

  • 2 Intervento

  • 3 Outcome



P (Paziente)

  • P (Paziente)

  • I (Intervento)

  • C (Comparazione)

  • O (Outcome)



I vostri PICO

  • I vostri PICO



Nella maggior parte dei

  • Nella maggior parte dei

  • casi, un trattamento

  • dimostrato efficace non

  • cambia la prognosi della

  • maggioranza della

  • popolazione cui è

  • prescritto



La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

  • La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.



La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

  • La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.





Dove cercare l’informazione?

  • Dove cercare l’informazione?



E’ una “domanda in 3 parti”

  • E’ una “domanda in 3 parti”







Il farmaco è efficace nel ridurre l’incidenza della frattura del terzo prossimale del femore in una popolazione di donne in età menopausale a rischio elevato (già fratturate)

  • Il farmaco è efficace nel ridurre l’incidenza della frattura del terzo prossimale del femore in una popolazione di donne in età menopausale a rischio elevato (già fratturate)



Passare dalla valutazione del rischio in una popolazione alla valutazione del rischio nel nostro singolo paziente.

  • Passare dalla valutazione del rischio in una popolazione alla valutazione del rischio nel nostro singolo paziente.

  • O quanto meno: valutare il rischio in una sottopopolazione più simile alla nostra paziente

  • L’indice di Black (2001)









Non trattate = 9 fratture su 1000 donne

  • Non trattate = 9 fratture su 1000 donne





Non trattate = 8,7 fratture su 100 donne

  • Non trattate = 8,7 fratture su 100 donne



Un trattamento

  • Un trattamento

  • dimostrato efficace non

  • cambia la prognosi della

  • maggioranza della

  • popolazione cui è

  • prescritto





“Ma insomma, in definitiva, l’alendronato glielo devo prescrivere o no?”

  • “Ma insomma, in definitiva, l’alendronato glielo devo prescrivere o no?”













La vostra prima idea è di consigliare alla

  • La vostra prima idea è di consigliare alla

  • paziente di provare, “…tanto che male le

  • può fare?” ma temete di fare la figura di

  • un medico superficiale. Prendete tempo

  • anche perché vi ricordate di avere letto su

  • Tempo Medico un articolo favorevole

  • all’agopuntura. Telefonate ad un collega

  • neurologo per avere conferma ma questi vi

  • fa una tirata contro le medicine alternative

  • e vi congeda seccato.



Scrivete la domanda secondo il PICO

  • Scrivete la domanda secondo il PICO



P In pazienti con emicrania

  • P In pazienti con emicrania

  • I la agopuntura,

  • C verso la non agopuntura

  • O riduce la frequenza e/o l’intensità degli attacchi?



E’ una “domanda in 3 parti”

  • E’ una “domanda in 3 parti”





E’ una domanda PICO?

  • E’ una domanda PICO?



Foreground (3-part question)

  • Foreground (3-part question)

  • Background (Who, What, When, Where, Why, …)



Cochrane Library

  • Cochrane Library

  • PEDro

  • Riviste secondarie

  • Bandolier

  • TRIP

  • DB di Linee Guida (NGC ecc.)







Quali criteri fanno di un articolo un “buon” articolo?

  • Quali criteri fanno di un articolo un “buon” articolo?



Bontà metodologica

  • Bontà metodologica

  • Rilevanza clinica





“Molto meno del 5% degli articoli che appaiono nelle attuali riviste di Medicina contiene un messaggio che sia al tempo stesso scientificamente valido e rilevante per i medici”

  • “Molto meno del 5% degli articoli che appaiono nelle attuali riviste di Medicina contiene un messaggio che sia al tempo stesso scientificamente valido e rilevante per i medici”

  • Delamothe T, Smith R: Moving beyond journals: the future arrives with a crash. BMJ, 1999; 318:1637-1639.











Il trattato sullo scorbuto

  • Il trattato sullo scorbuto

























1% of women at age forty who participate in

  • 1% of women at age forty who participate in

  • routine screening have breast cancer.  80% of

  • women with breast cancer will get positive

  • mammographies.  9.6% of women without breast

  • cancer will also get positive mammographies.  A

  • woman in this age group had a positive

  • mammography in a routine screening.  What is the

  • probability that she actually has breast cancer?



Quali sono sensibilità e specificità del test?

  • Quali sono sensibilità e specificità del test?

  • Potrebbe questo essere un buon test di screening della popolazione? (L’incidenza di cancro dell’ovaio è dello 0,04% in donne > 35 anni)













Uno studio pubblicato sul BMJ di ieri: su 585 trial clinici con almeno 500 pazienti arruolati, ben 171 di questi trial, per un totale di quasi 300.000 pazienti, non risultano pubblicati dopo 60 mesi, e per 133 di essi non sono riportati i risultati neppure su clinicaltrial.gov 

  • Uno studio pubblicato sul BMJ di ieri: su 585 trial clinici con almeno 500 pazienti arruolati, ben 171 di questi trial, per un totale di quasi 300.000 pazienti, non risultano pubblicati dopo 60 mesi, e per 133 di essi non sono riportati i risultati neppure su clinicaltrial.gov 

  • BMJ 2013;347:f6104





  • A seeding trial is marketing in the guise of science. The apparent purpose is to test a hypothesis. The true purpose is to get physicians in the habit of prescribing a new drug.

  • Ann Intern Med. 2008;149(4):279-280.



Solo il 50% degli articoli genera almeno un citazione, l’altro 50% è totalmente ignorato dai ricercatori

  • Solo il 50% degli articoli genera almeno un citazione, l’altro 50% è totalmente ignorato dai ricercatori

  • Meno del 20% degli articoli sono citati più di 10 volte

  • European Molecular Biology Organization reports 2005; 5: 402-404



…fa bene

  • …fa bene



La EBM come strumento di una medicina orientata al paziente

  • La EBM come strumento di una medicina orientata al paziente



Dottore – s.m. [Dal Lat.

  • Dottore – s.m. [Dal Lat.

  • Doctor –oris maestro, der. di

  • docere insegnare] 1. Propr.

  • Chi ammaestra in una

  • dottrina, chi esercita l’ufficio

  • d’insegnare: Poscia ch’io

  • ebbi il mio dottore udito

  • (Dante)…

  •  

  • La piccola Treccani,

  • Dizionario enciclopedico, 1995



Dover essere sempre all’altezza della perfezione è una delle prime cause dell’infelicità umana.

  • Dover essere sempre all’altezza della perfezione è una delle prime cause dell’infelicità umana.

  • Michele Serra (La Repubblica 29.03.07)






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