Nom–Prénom de l’enfant


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Nom–Prénom de l’enfant :  .....................................................................................................................  

Adresse :  ....................................................................................................................................................  

Date de naissance : .............................................................Classe : ......................................................... 

 

N° allocataire CAF* : ………………………………………….     Quotient familial : ………………………………. 



* renseignement obligatoire pour déterminer le tarif de facturation 

 

PERE 

Nom-Prénom  .....................................................  

 domicile ..........................................................    



 portable .........................................................  

 professionnel ................................................  



 

MERE 

Nom-Prénom .......................................................  

 domicile ..........................................................  



 portable ..........................................................  

 professionnel ................................................  



 

Merci de préciser ci-dessous à qui et à quelle adresse doit être envoyée la facture : 

 .......................................................................................................................................................................  

 .......................................................................................................................................................................  

A ………………………………………………, le……………………………………………. 

Signature(s) du (ou des) représentant(s) légal(aux), 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



Nom–Prénom de l’enfant :  .....................................................................................................................  

Adresse :  ....................................................................................................................................................  

Date de naissance : .............................................................Classe : ......................................................... 

 

N° allocataire CAF* : ………………………………………….     Quotient familial : ………………………………. 



* renseignement obligatoire pour déterminer le tarif de facturation 

 

PERE 

Nom-Prénom  .....................................................  

 domicile ..........................................................    



 portable .........................................................  

 professionnel ................................................  



 

MERE 

Nom-Prénom .......................................................  

 domicile ..........................................................  



 portable ..........................................................  

 professionnel ................................................  



 

Merci de préciser ci-dessous à qui et à quelle adresse doit être envoyée la facture : 

 .......................................................................................................................................................................  

 .......................................................................................................................................................................  

 

A ………………………………………………, le……………………………………………. 



Signature(s) du (ou des) représentant(s) légal(aux),

 

 



 

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ACCUEIL PERISCOLAIRE 2014/2015 

NAP 2014/2015 

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