Praxis originalartikel Praxis 2012; 101 (19): 1239–1249 1239


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PRAXIS

Originalartikel

Praxis 2012; 101 (19): 1239–1249 1239

© 2012


Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

DOI 10.1024/1661-8157/

a001085

Im Artikel verwendete Abkürzungen:



AD

Alzheimer-Demenz

(B)ADL

(Basic) Activities of Daily Living



CBD

Kortikobasale Degeneration

ChE-H

Cholinesterasehemmer



DLB

Lewybody-Demenz

FTD

Fronto-temporale Demenz



IADL

Instrumental Activities of Daily

Living

IQCODE Informant Questionnaire on



Cognitive Decline in the Elderly

MCI


Mild Cognitive Impairment

MMSE


Mini Mental Status Examination

MoCA


Montreal Cognitive Assessment

NOSGER Nurses’ Observation Scale for

Geriatric Patients

PSP


Progressive supranukleäre

Paralyse


Memory Clinic, Akutgeriatrie, Universitätsspital Basel

1

; Département de



Gériatrie

2

, Département de Psychiatrie



9

du Centre Hospitalier Universitaire

Vaudois, Lausanne; Regionaler Ärztlicher Dienst Ostschweiz, St.Gallen

3

; Akut-



geriatrie, Universitätsspital Basel

4

; Schweizerische Alzheimervereinigung,



Yverdon

5

; Direktion Alterspsychiatrie, Universitäre Psychiatrische Dienste,



Bern

6

; Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital, Universitätsspital Bern



7

;

Alzheimervereinigung Aargau, Brugg



8

; siehe Kasten

10

1

A.U. Monsch,

2

C. Büla,

3

M. Hermelink,

4

R.W. Kressig,

5

B. Martensson,

6

U. Mosi-

mann,

7

R. Müri,

8

S. Vögeli,

9

A. von Gunten,

10

Schweizer Expertengruppe

Konsensus 2012 zur Diagnostik

und Therapie von Demenz-

kranken in der Schweiz

Consensus 2012 – Diagnosis and Treatment of Patients with Dementia

in Switzerland

Erklärung

Der Konsensus 2012 wurde an einer Ex-

pertentagung vom 23.–25. März 2012 in

Luzern erarbeitet. Im Vorfeld erfolgten zu

den einzelnen Themen Literaturrecher-

chen. Die Autoren verfassten einen Ent-

wurf des Papiers, welches anschliessend

in einem Gutheissungsverfahren von zahl-

reichen Demenz-Experten der Schweiz

ratifiziert wurde. Alle Autoren und Mit-

glieder der Expertengruppe tragen die

hier formulierten Aussagen ausdrücklich

mit. Die Expertentagung wurde vom

Alzheimer Forum Schweiz finanziert.



Einleitung

In der Schweiz leben nach einer Schät-

zung der Schweizerischen Alzheimerver-

einigung, die auf europäischen Prävalenz-

raten [1,2] basiert, zurzeit ca. 110 000

Menschen mit einer Demenzerkran-

kung. Rund 40% dieser Menschen leben

im Heim und 60% zuhause [3]. Vor

allem aufgrund der demographischen Ent-

wicklung ist bis im Jahr 2050 mit einer

Verdreifachung der Prävalenz zu rech-

nen [4]. In der Schweiz kommen jedes

Jahr über 25 000 Neuerkrankte hinzu.

Bei der Mehrheit aller Menschen mit

Demenz wird diese nicht offiziell diag-

nostiziert. Eine Demenzdiagnose besteht

lediglich bei einem Drittel der Erkrank-

ten, ein Verdacht auf Demenz bei einem

weiteren Drittel und ein Drittel ist über-

haupt nicht erfasst [5]. Schätzungen der

Schweizerischen Alzheimervereinigung

besagen weiter, dass pro erkrankter Per-

son etwa drei direkt betroffene Nahe-

stehende existieren. Zudem kümmern

sich in der Schweiz zusätzlich ca. 300 000

Personen (Ärzte, Pflegende, Therapeuten,

Betreuende u.a.) z.B. in Heimen, Spitä-

lern, Praxen und Spitex beruflich um

Demenzerkrankte. Aber nur einer von

vier Erkrankten erhält eine demenzspezi-

fische medikamentöse Therapie, gar nur

einer von fünf erhält eine demenzspezi-

fische nicht-medikamentöse Behandlung

[5].


Eine 2011 durchgeführte Auswertung

der Daten des Pflegedokumentationssys-

tem RAI von 26 000 HeimbewohnerIn-

nen in der Deutschschweiz und im Tes-

sin zeigt, dass bei ca. zwei Dritteln aller

HeimbewohnerInnen eine Demenzdiag-

nose oder ein -verdacht besteht. Zum

heutigen Zeitpunkt ist Demenz nicht

heilbar, umso wichtiger sind deshalb

Prävention und symptomatische Inter-

ventionen.

Sorgfältige Berechnungen ergaben für

die Schweiz Gesamtkosten (direkte und

indirekte Kosten) von CHF 6,9 Milliarden

pro Jahr [6]. Neunzig Prozent der Ge-

samtkosten fallen für Pflege und Be-

treuung der Menschen mit Demenz an.

Die in diesem Konsensus erarbeiteten

Empfehlungen zu Diagnostik und The-

rapie möchten einen Beitrag zur Verbes-



PRAXIS__Originalartikel__Praxis_2012;_101_(19):_1239–1249_1240'>PRAXIS

Originalartikel

Praxis 2012; 101 (19): 1239–1249 1240

serung der Lebensqualität der betroffe-

nen Patienten und deren Nahestehenden

leisten. Zudem sollen die Arbeitsbedin-

gungen der professionellen Betreuenden

verbessert und die Kostenentwicklung

im Schweizerischen Gesundheitswesen

im Griff behalten werden.



Diagnostik

Aktuell basiert die Diagnostik der De-

menz auf der klinischen Untersuchung

gemäss der Definition der Demenz nach

ICD 10 [7] und DSM-IV TR [8] (Abb. 1).

Zurzeit werden die Diagnosekriterien

überarbeitet (www.who.int/classifications/

icd/revision/en/; www.dsm5.org).

Die ätiologische Zuordnung bleibt eine

Wahrscheinlichkeitsdiagnostik, die in

über 80% neuropathologisch bestätigt

wird [z.B. 9].

Zusätzlich zur Diagnose ist die Bestim-

mung des Demenz-Schweregrades wich-

tig. Sinnvollerweise bezieht man sich

dabei auf das Ausmass der Betreuungs-

bedürftigkeit:

Leicht = Es besteht eine kognitive Be-

einträchtigung

und


leichte

Schwierigkeiten bei Alltagsak-

tivitäten (z.B. Finanzen, Reisen)

gegenüber früher. Der Patient

lebt weitgehend unabhängig

zuhause.


Mittel = Die kognitive Beeinträchti-

gung und Alltagsbeeinträchti-

gung sind so stark, dass der Er-

krankte punktuell bzw. öfters

auf Hilfe angewiesen ist (z.B.

Telefonieren, Medikamenten-

einnahme, Kleiderpflege, Orga-

nisieren von Mahlzeiten). Die

Lebensführung zuhause ist mit

Unterstützung möglich.

Schwer = Die Kognition und Alltagsak-

tivitäten sind so stark beein-

trächtigt, dass eine kontinuier-

liche Betreuung notwendig ist

(z.B. Nahrungsaufnahme, Kör-

perpflege, Kontinenz).

Ganz oder teilweise reversible Ursachen

kognitiver Störungen müssen so früh wie

möglich erkannt und behandelt werden.

Bei den irreversiblen Ursachen ermög-

licht eine frühzeitige Diagnosestellung

der Demenzerkrankung die Organisa-

tion einer entsprechenden medikamen-

tösen und psychosozialen Therapie sowie

präventive Massnahmen zur Verminde-

rung von Komplikationen (z.B. Delir).

Dadurch können Patienten und Nahe-

stehende besser mit den Symptomen

und deren Folgen leben. Dies betrifft

auch die Möglichkeit zur rechtzeitigen

Regelung der persönlichen Angelegen-

heiten (z.B. Zukunftsplanung, Autofah-

ren, Wohnform, Finanzen, Patientenver-

fügung, Testament).



Diagnostik durch den Hausarzt

Gemäss den aktuellsten Daten der WHO

[4] steigt die Prävalenz der Demenz ab

Alter 60 alle fünf Lebensjahre um ca.

70% an; ab Alter 85 zeigt sich alle fünf

Lebensjahre eine Verdoppelung. Bei

älteren Patienten muss deshalb immer

an die Möglichkeit einer demenziellen

Entwicklung gedacht werden. Folgende

Warnsymp-tome sollten eine Demenz-

abklärung auslösen:

– Betroffene und/oder Nahestehende

berichten über Veränderungen men-

taler Funktionen (z.B. Gedächtnis,

Interesse, Antrieb) oder des Verhaltens

(z.B. sozialer Rückzug, Konflikte,

Überforderung, Verunsicherung).

– Der Hausarzt bzw. die Praxisassisten-

tinnen stellen Auffälligkeiten fest (z.B.

Termine werden neuerdings nicht ein-

gehalten oder es werden unnötige Er-

neuerung der ärztlichen Verschrei-

bungen verlangt). Neue Zeichen der

Vernachlässigung sollten besonders

bei allein lebenden Patienten oder bei

Patienten, die sozial isoliert leben be-

achtet werden.

Eine hausärztliche Demenzdiagnostik

und gegebenenfalls eine daran anschlies-

sende interdisziplinäre Abklärung schaf-

fen in den meisten Fällen Klarheit. Im

Hinblick auf die unterschiedlichen the-

rapeutischen Optionen ist die Differen-

zierung der verschiedenen Demenzätio-

logien notwendig und sinnvoll.

Die Beurteilung der Fahrtauglichkeit für

Motorfahrzeuge ist ein besonders wich-

tiger Verantwortungsbereich des Haus-

arztes. Es wurden deshalb hierfür 2012

spezielle Empfehlungen für die Schweiz

formuliert und publiziert [10].

Abb. 1: Definition der Demenz gemäss dem diagnostischen und statistischen Manual

mentaler Störungen [8].



PRAXIS

Originalartikel

Praxis 2012; 101 (19): 1239–1249 1241

Vorgehen des Hausarztes bei Demenz-

verdacht

Eine ausführliche Anamneseerhebung zu

Art und Verlauf der Symptome ist inte-

graler Bestandteil der Abklärung. Der

Fremdanamnese kommt in der Demenz-

diagnostik eine besondere Bedeutung

zu. Sie sollte im Einverständnis mit dem

Patienten erfolgen. Die Alltagsfunktionen

sollten durch ein sorgfältiges Interview

der Nahestehenden und möglicherweise

auch professionellen Betreuenden evalu-

iert werden. Hier können standardisierte

Instrumente hilfreich sein z.B. IQCODE

[11]; NOSGER [12]; (B)ADL [13]; IADL

[14].

Als kognitive Screening-Tests eignen sich



z.B. Mini Mental Status Examination

(MMSE; [15] und Uhrentest [16], MoCA

[17], Minicog [18], Mementool [19]).

Auffällige Resultate belegen noch keine

Demenzdiagnose, sollten aber speziali-

sierte Abklärungen nach sich ziehen.

Umgekehrt kann bei anamnestisch be-

gründeten Verdachtsmomenten eine um-

fassendere Abklärung sinnvoll sein, auch

wenn einzelne Testergebnisse unauffällig

sind.

Bei der körperlichen Untersuchung ist



neben einem ausführlichen Somato-Sta-

tus immer ein detaillierter Neurostatus

zu erheben.

Die Labordiagnostik sollte folgende Ana-

lysen umfassen: Blutbild, Leukozyten,

Differenzialblutbild, HbA1c, geschätzte

Kreatinin-Clearence, ASAT, ALAT, Gam-

ma-GT, Elektrolyte, Calcium, Vitamin

B12, Folsäure, TSH. Zur Identifikation be-

handelbarer Demenzen sind bei Verdacht

folgende zusätzlichen Laboruntersuchun-

gen zu erwägen: Luesserologie (TPHA),

HIV-Serologie, Borrelien-Serologie.

Neuroradiologische Diagnostik (in der

Regel Magnetresonanztomographie) ist

einerseits für den Ausschluss von rele-

vanten Komorbiditäten (z.B. Subdural-

hämatom; Malignom, Normaldruck-

hydrozephalus;

vaskuläre

Läsionen)

anderseits für die ätiologische Diagnos-

tik (Quantifizierung von fokaler Atro-

phie und vaskulärer Enzephalopahtie)

wichtig. Diese kann u.a. im Rahmen

von weiterführenden routinemässigen

Abklärungen durch die Memory Clinic

veranlasst werden.

Differenzialdiagnostisch sollte auf fol-

gende Punkte besonders geachtet wer-

den, da sie auch Hinweise auf Nicht-

Alzheimer Demenzen, Depression oder

ein Delir geben können:

– Art und Verlauf der Beeinträchtigun-

gen (Initialsymptome, Progression der

Symptome)

– Psychiatrische Symptome und Zeichen

– Neurologische Symptome und Zeichen

– Alkohol- und anderer Substanzmiss-

brauch


– Schlafassoziierte Störungen/Schlaf-

apnoe


– Aktuelle Medikation: Polypharmazie

(z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika,

Antidepressiva, Antiparkinsonmittel,

Antibiotika, Medikamente mit anti-

cholinergen Nebenwirkungen)

– Trauma, Karzinom, Kollagenose, Endo-

krinopathie, CVI/TIA

– Antikoagulation

oder

Immunsup-



pression.

Indikation für weitergehende Abklä-

rungen zum Beispiel an einer Memory

Clinic

Die differenzierte Diagnostik eines de-

menziellen Syndroms ist zeitaufwendig

und erfordert einen interdisziplinären

Ansatz. Memory Clinics und andere ent-

sprechende Institutionen können diesen

anbieten

(siehe


www.swissmemory-

clinics.ch). Typische Indikationen für ei-

ne Abklärung in einer Memory Clinic

bestehen bei Patienten mit:

– unauffälligen Resultaten in kognitiven

Screening-Tests, deren kognitiven Be-

schwerden persistieren, und die eine

differenzierte

neuropsychologische

Untersuchung brauchen.

– unklarer Differenzialdiagnose Demenz

Depression

– Alter Ͻ65 mit Hirnleistungsstörungen

– atypischer Symptomatik (z.B. Verhal-

tensstörungen, früh im Verlauf), bzw.

atypischem Verlauf (z.B. rasch progre-

dient)

– Status nach Delir, z.B. während eines



Spitalaufenthalts

– Polymorbidität und kognitiven Stö-

rungen

– Diskrepanz zwischen Angaben des



Patienten oder der Nahestehenden

und den erhobenen Befunden

– problematischen Beziehungskonstel-

lationen oder Überforderungssitua-

tionen (Patient, Nahestehende, Arzt)

– unklaren

Auswirkungen

zwischen


kognitiver Funktionsstörung und All-

tagsfunktion (z.B. Autofahren)



Interdisziplinäre Demenzabklä-

rung an einer Memory Clinic

Klinische Untersuchung

Eine bedarfsgerechte und ergänzende

geriatrische, neuropsychologische, neu-

rologische

und

psychopathologische



Befunderhebung ist idealerweise inte-

graler Bestandteil der interdisziplinären

Demenzabklärung.

Ein


besonderes

Merkmal einer Memory Clinic sind die

regelmässig stattfindenden interdiszipli-

nären Diagnosekonferenzen.



Neuropsychologische Untersuchung

Die neuropsychologische Untersuchung

hat auf der Stufe der interdisziplinären

Demenzabklärung eine zentrale Rolle.

Sie liefert ein differenziertes Leistungs-

profil der kognitiven Fähigkeiten und

relevante Informationen in Bezug auf

die Fahreignung [10].

Als Standard einer neuropsychologischen

Untersuchung sollen alle kognitiven

Funktionen (Aufmerksamkeit, Arbeits-

gedächtnis, exekutive Funktionen, Ge-

dächtnis, Sprache und Sprechen, Raum-

verarbeitung, Praxie, Gnosie) differenziert

untersucht sowie das Verhalten in der

Testsituation (inkl. emotionaler Befind-

lichkeit) beurteilt werden.

Eine Abnahme der kognitiven Funktio-

nen ohne Beeinträchtigung der Aktivitä-


PRAXIS

Originalartikel

Praxis 2012; 101 (19): 1239–1249 1242

ten des täglichen Lebens bezeichnet man

als Mild Cognitive Impairment (MCI;

[20]). Einige Menschen mit MCI ent-

wickeln im Verlauf eine Demenz, bei an-

deren wiederum bleiben die kognitiven

Fähigkeiten über längere Zeit stabil oder

verbessern sich wieder. Deshalb ist bei

der Diagnose MCI nach 6–12 Monaten

eine neuropsychologische Nachuntersu-

chung indiziert.

Geriatrisches Assessment

Abklärungen basierend auf der Technik

des geriatrischen Assessments können

relevante Informationen geben z.B. über

Selbständigkeit im Alltag (Aktivitäten

des täglichen Lebens), Mobilität (z.B.

Gang- und Gleichgewichtstestung), Funk-

tionen der Sinnesorgane (Sehen, Hören),

Ernährungszustand,

Stimmungslage,

medikamentöse Probleme (Polymedika-

tion), soziales Netz und soziale Unter-

stützung sowie der Umgebungssituation.

Bildgebende Diagnostik

Die neuroradiologische Abklärung mit-

tels einer MRI-Untersuchung des Ge-

hirns ist für die Differenzialdiagnostik

und zum Ausschluss einer Komorbidität

hilfreich. Mit der MRI-Untersuchung

lassen sich gegebenenfalls das Ausmass

der vaskulären Veränderungen erfassen,

der Gehirnatrophie, sowie der fokalen

Atrophie des Hippocampus einschätzen.

Funktionelle bildgebende Verfahren wie

PET und SPECT sind bei speziellen

Fragestellungen sinnvoll. Für gewisse

Demenzformen sind sie aktuell schon

Bestandteil der diagnostischen Kriterien

[21]. Möglicherweise werden sie auch

Bestandteil von zukünftigen diagnosti-

schen Kriterien für die Alzheimer-

Krankheit (AD) [22,23].

Liquor Diagnostik

Liquoruntersuchungen eignen sich zum

Ausschluss entzündlicher, autoimmuner

oder infektiöser Prozesse. Spezielle Pro-

teinkonstellationen z.B. für Alzheimer-

und Creutzfeldt-Jacob-Neurodegenera-

tion können bei der diagnostischen

Beurteilung hilfreich sein. Der klinische

der Prävention zugänglich sind, bis 50%

des Demenzrisikos ausmachen [25].

Es gibt zurzeit keine Evidenz dafür, dass

Cholinesterase-Hemmer (ChE-H), Vita-

min E, Ginkgo biloba oder Entzündungs-

hemmer die Entstehung einer Demenz

oder die Progression von einer leichten

kognitiven Störung zu Alzheimer-De-

menz verzögern [26].

Therapie_der__kognitiven_Störungen'>Medikamentöse Therapie der

kognitiven Störungen

Die folgenden Therapieempfehlungen

stützen sich jeweils auf mehrere rando-

misierte kontrollierte Studien, die als

Basis für eine evidenzbasierte Indika-

tionsstellung dienen. Die Empfehlungen

betreffend der symptomatischen Thera-

pie der Demenz stützen sich auf andere

nationale, europäische Richtlinien [26–

29] und kürzlich publizierte systemati-

sche Reviews [30–33] oder Metaanalysen

[34]. Sie berücksichtigen die schweizeri-

sche Verschreibungspraxis [35].

Therapie der kognitiven Störungen bei

Alzheimer-Demenz

Acetylcholinesterase-Hemmer (ChE-H)

In der Schweiz sind Donepezil (Aricept®),

Galantamin (Reminyl®) und Rivastigmin

(Exelon®) für die Therapie der leichten

und mittelschweren Alzheimer-Demenz

zugelassen (siehe Tabelle unten). Die

Kassenzulässigkeit besteht unter der

Voraussetzung, dass die kognitiven Fä-

higkeiten zu Beginn der Therapie, nach

drei und anschliessend alle sechs Mona-

te mit dem MMSE [15] überprüft wer-

den. Die Therapie soll nur mit einem

Präparat durchgeführt und abgebrochen

werden, sobald der MMSE-Wert [15]

unter 10 Punkten liegt [35].

ChE-H stimulieren das cholinerge Sys-

tem, ein Neurotransmittersystem, das im

Gehirn weit verbreitet ist. Die ChE-H

zeigen i.d.R. keine kurzfristigen klini-

schen Effekte und es kann nicht vor-

hergesagt werden, wer von einer Thera-

pie profitieren wird. In mehr als zehn

multizentrischen, randomisierten, dop-

Stellenwert dieser Biomarker wird zur-

zeit evaluiert [24].

EEG

Das EEG kann in speziellen Fällen bei

der Differenzialdiagnose der Ursachen

kognitiver Störungen (z.B. Epilepsie,

metabolische Enzephalopathie, Creutz-

feldt-Jacob-Krankheit) hilfreich sein.



Genetik

Gezielte genetische Analysen bei präse-

nilen familiären Demenzformen (z.B.

Chorea Huntington, Mutationen auf den

Chromosomen 1, 14 oder 21) können

diagnostisch hilfreich sein. Eine ent-

sprechende genetische Beratung ist aber

vor und nach der Analyse unabdingbar.

Die Bestimmung des Apolipoprotein E

als genetischer Risikofaktor wird auf-

grund mangelnder diagnostischer Trenn-

schärfe und prädiktiver Wertigkeit im

Rahmen der Demenzdiagnostik nicht

empfohlen.



Vermittlung der Diagnose

Der Patient ist in geeigneter Form über

die Diagnose einer Demenz und die sich

daraus ergebenden Konsequenzen zu

orientieren. Das Einverständnis des ur-

teilsfähigen Patienten vorausgesetzt, ist

eine nahestehende Person in das Diag-

nosegespräch aktiv einzubeziehen.



Therapie

Prävention der Demenz

Einige Risikofaktoren für Demenz (Alter,

Geschlecht, ApoE-Genotyp) sind nicht

modifizierbar, andere können beein-

flusst werden. Die vaskulären Risiko-

faktoren (Rauchen, Hypertension, Dia-

betes mellitus, Vorhofflimmern und

Adipositas) und andere modifizierbare

Faktoren (wenig körperliche Aktivität

oder soziale Vernetzung) im mittleren

Lebensalter beeinflussen das Demenz-

risiko im Alter. Es wurde geschätzt, dass

die modifizierbaren Risikofaktoren, die


PRAXIS

Originalartikel

Praxis 2012; 101 (19): 1239–1249 1243

pelblinden Placebo-kontrollierten Stu-

dien wurde eine Wirkung der ChE-H auf

Kognition, Alltagsfunktion und neuro-

psychiatrische Symptome untersucht und

bestätigt. Die Studien schlossen über

7000 Patienten mit Alzheimer-Demenz

(im Durchschnitt 72- bis 86-jährig) mit

leichter bis mittelschwerer Demenz ein

(MMSE 10–26) [30]. Alle 7000 Patienten

dieser Studien zusammen genommen, be-

trug die Drop-out Rate 29% für ChE-H

und 18% für Placebo. Eine klinisch signi-

fikante Verbesserung der kognitiven

Funktionen wird nur bei einzelnen Er-

krankten gefunden. Die Hauptwirkung

der Therapie mit ChE-H liegt in einer

Stabilisierung während ca. sechs Monate

und damit einer Verzögerung der Ver-

schlechterung. Eine Wirkung der ChE-H

wurde auch bei schwerer Alzheimer-

Demenz nachgewiesen [36–38]. Die zu

erwartende Wirkung und die Rahmen-

bedingungen für die Verschreibung sollte

den Betroffenen und den Nahestehen-

den vor dem Therapiebeginn erklärt

werden. Vor der Therapie muss die Indi-

kation anderer Medikamente mit anti-

cholinergen

oder


antimuskarinergen

(Neben-)Wirkungen sorgfältig über-

prüft werden, da die Stimulation des

cholinergen Systems bei gleichzeitiger

Hemmung pharmakologisch nicht sinn-

voll ist [39]. Medikamente mit anticho-

linergen Effekten sind u.a. trizyklische

Antidepressiva, niederpotente, sedieren-

de Neuroleptika (z.B. Levomepromazin)

und Urininkontinenz-Therapien z.B. mit

Oxybutynin, Tolterodin, etc.

Die ChE-H haben eine unterschiedliche

Pharmakokinetik und -dynamik. Die

Substanzen werden i.d.R. gut vertragen.

Studien, welche die Wirksamkeit von

verschiedenen ChE-H vergleichen, fan-

den keine konsistente Evidenz für unter-

schiedliche Wirkung, doch unterschied-

liche Nebenwirkungen [40–43]. Deshalb

ist es sinnvoll, wenn Nebenwirkungen

auftreten, die Applikationsform (z.B.

die Umstellung von Kapseln auf Patch)

oder das Antidementivum zu wechseln.

Manchmal können die Nebenwirkungen

auch durch Medikamenteneinnahme mit

dem Essen verringert werden. Bei allen

Substanzen wird ein stufenweises Dosie-

ren über mehrere Wochen (1–4 Wochen)

empfohlen, um dosisabhängige Neben-

wirkungen zu vermeiden. Die häufigsten

Nebenwirkungen bei der Dosiseinstel-

lung sind gastrointestinal (Magenkrämp-

fe, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), Bra-

dykardie und Synkopen [44]. Weitere

mögliche Nebenwirkungen sind Schwin-

del, schlechte Träume, Gewichtsverlust,

Müdigkeit oder Insomnie und Tremor

[30].


Eine ChE-H-Therapie wird in der Regel

auf Wunsch der Angehörigen und der

Patienten oder wegen Nebenwirkungen

gestoppt. Der Eintritt in ein Alters- und

Pflegeheim ist keine Indikation, die

Therapie zu stoppen. Falls die ChE-H-

Therapie gestoppt wird, sollte die Dosis

stufenweise reduziert werden und auf

Veränderungen der sozialen Interaktions-

fähigkeit, der Beteiligung an Alltagsakti-

vitäten, neuropsychiatrische Symptome

und Appetitstörungen geachtet und idea-

lerweise standardisiert erfasst werden.

Memantin

Glutamat ist der hauptsächliche exzita-

torische Neurotransmitter des Gehirns.

Glutamaterge Überstimulation führt zu

Kalzium-Überladung der Neuronen und

zu neuronaler Schädigung. Dieser Mecha-

nismus trägt möglicherweise zur Patho-

genese der Alzheimer-Krankheit bei. Der

postsynaptische N-Methyl-D-Aspartat-

(NMDA) Rezeptor wird durch Glutamat

stimuliert und durch Memantin anta-

gonisiert. Memantin (Axura®, Ebixa®)

ist für die symptomatische Therapie

der mittelschweren bis schweren Alzhei-

mer-Demenz (MMSE: 3–19) zugelassen

(Tab. 1). Wie bei ChE-H, schreibt die

Limitatio Kontrollen der kognitiven

Leistungsfähigkeit (zu Beginn, nach drei

und dann alle sechs Monate) z.B. mittels

dem MMSE [15] vor. Die Therapie soll

gestoppt werden, sobald der MMSE-

Wert weniger als 3 Punkte beträgt [35].

Memantin soll vorsichtig aufdosiert wer-

den (Steigerung der Tagesdosis um 5 mg,

jede Woche bis die Zieldosis von 20 mg

erreicht wird). Memantin wird gut ver-

tragen. Eine positive Wirkung von Me-

mantin (20 mg/täglich) auf Kognition,

Alltagsfunktion und Verhalten konnte

nur bei mittelschwerer bis schwerer Alz-

heimer-Demenz gezeigt werden [45,33].

Neben den kognitiven Effekten [46] wur-

den insbesondere auch neuropsychiatri-

sche Effekte bei der Behandlung von

Wahn, Agitation und Aggression gefun-

den [47,48]. Ähnlich wie bei den ChE-H

besteht der Haupteffekt von Memantin

in einer Verzögerung der Verschlechte-

rung [49]. Die Nebenwirkungen unter-

scheiden sich unwesentlich von Placebo

[28].

Kombinationstherapie der Alzheimer-

Demenz

Die Wirksamkeit einer Kombinations-

therapie (ChE-H plus Memantin) wurde

bislang im Rahmen von Studien zu we-

nig erforscht. Zwei kontrollierte, rando-

misierte Studien haben die Wirksamkeit

einer Kombinationstherapie bei Patien-

ten mit einer mittleren bis schweren Alz-

heimer-Demenz nach einer vorgängigen

Behandlung mit ChE-H [50,51] unter-

sucht. Die erste Studie [50] wurde wäh-

rend sechs Monaten durchgeführt und

zeigte eine positive Wirkung auf die

Kognition und auf das Verhalten von

Patienten mit einem MMSE-Wert von 5

bis 14. Die Schlussfolgerungen dieser

Studie konnten aber in einer anderen,

kürzlich publizierten prospektiven Stu-

die [51], die über einen Zeitraum von

zwölf Monaten bei Alzheimer-Patienten

mit einem MMSE von 5 bis 13 durchge-

führt wurde, nicht bestätigt werden. Eine

einzige randomisierte prospektive und

kontrollierte Studie untersuchte die Wirk-

samkeit einer Kombinationstherapie bei

Alzheimer-Patienten im leichten und

mittleren Stadium (MMSE 10 bis 22).

Nach 24-wöchiger Behandlung konnte

kein Vorteil der Kombinationstherapie

beobachtet werden [52]. Trotz dieser

eher negativen Resultate wird manchmal

eine Kombinationstherapie in einigen

Ländern (USA, Deutschland, Frankreich,

Italien, Spanien und Portugal) bei Alz-



heimer-Patienten mit einem MMSE zwi-

schen 20 und 10 Punkten angewendet.

Die Expertengruppe ist der Meinung,

dass es zurzeit keine ausreichende quali-

tative Evidenz für eine Empfehlung einer

Kombinationstherapie gibt. Die Kombi-

nationstherapie ist zudem in der Schweiz

nicht kassenzulässig und das zweite

Medikament wäre somit vom Patienten

zu bezahlen.



Weitere medikamentöse Interventionen

bei Alzheimer-Demenzen


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