Rotazione sacrale dell’occipite (persistent posterior occiput)


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Rotazione sacrale dell’occipite

Rotazione sacrale dell’occipite (persistent posterior occiput)

  • La più comune malposizione in travaglio

Frequenza della rotazione sacrale Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

  • %
  • Complessiva
  • 5,5
  • Nullipare
  • 7,2
  • Pluripare
  • 4,0
  • p<.001

Il meccanismo del parto con rotazione sacrale dell’occipite

  • Meccanismo del parto con occipite anteriore
  • OISA
  • Flessione e progressione (OISA)
  • Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico

Diametri cranici

  • Suboccipito-bregmatico 9,5 cm
  • Occipito-frontale 11,5 cm
  • Sutura frontale (metopica)

Progressione allo stretto medio e rotazione interna

  • dx
  • sin
  • Spine ischiatiche
  • Rotazione, estensione e espulsione
  • espulsione per estensione della testa con fulcro sull’occipite
  • Meccanismo del parto con occipite posteriore
  • OIDP
  • Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico
  • Progressione e flessione
  • Rotazione e espulsione per accentuata flessione
  • Espulsione per accentuata flessione con fulcro sulla radice del naso

Rotazione sacrale dell’occipite

Rotazione sacrale dell’occipite

  • Effetti sul travaglio di parto
  • Effetti sulla madre
  • Effetti sul feto

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

  • Variabile
  • anteriore
  • sacrale
  • p
  • Ossitocina
  • 36.8
  • 48.9
  • <.001

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

  • Variabile
  • anteriore
  • sacrale
  • p
  • Ossitocina
  • 36.8
  • 48.9
  • <.001
  • Analgesia peridurale
  • 73.1
  • 86.1
  • <.001

Analgesia peridurale e rotazione sacrale dell’occipite

  • Esiste una documentata associazione tra analgesia peridurale e rotazione sacrale
  • Il meccanismo è incerto:
    • Maggiore richiesta di analgesia per la maggiore durata del travaglio?
    • Aumentata frequenza di malrotazione come conseguenza dell’analgesia per meccanismi fisiopatologici sconosciuti?

Analgesia peridurale e occipite posteriore (documentata ecograficamente) Liebermann et al: Obstet Gynecol 2005;105:974–82

  • p=.002
  • peridurale
  • non peridurale

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

  • Variabile
  • anteriore
  • sacrale
  • p
  • Ossitocina
  • 36.8
  • 48.9
  • <.001
  • Analgesia peridurale
  • 73.1
  • 86.1
  • <.001
  • Travaglio > 12 ore
  • 26.2
  • 49.7
  • <.001
  • Dilatazione > 10 ore
  • 30.3
  • 48.3
  • <.001
  • Espulsione > 2 ore
  • 18.1
  • 53.3
  • <.001

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

  • Variabile
  • anteriore
  • sacrale
  • p
  • Ossitocina
  • 36.8
  • 48.9
  • <.001
  • Analgesia peridurale
  • 73.1
  • 86.1
  • <.001
  • Travaglio > 12 ore
  • 26.2
  • 49.7
  • <.001
  • Dilatazione > 10 ore
  • 30.3
  • 48.3
  • <.001
  • Espulsione > 2 ore
  • 18.1
  • 53.3
  • <.001
  • Taglio cesareo
  • 6.6
  • 37.7
  • <.001
  • 9.4
  • 24.6

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

  • Variabile
  • anteriore
  • sacrale
  • p
  • Ossitocina
  • 36.8
  • 48.9
  • <.001
  • Analgesia peridurale
  • 73.1
  • 86.1
  • <.001
  • Travaglio > 12 ore
  • 26.2
  • 49.7
  • <.001
  • Dilatazione > 10 ore
  • 30.3
  • 48.3
  • <.001
  • Espulsione > 2 ore
  • 18.1
  • 53.3
  • <.001
  • Taglio cesareo
  • 6.6
  • 37.7
  • <.001
  • Parto vaginale operativo
  • 9.4
  • 24.6
  • Parto vaginale spontaneo
  • 83.9
  • 37.7

Probabilità di parto vaginale spontaneo con rotazione sacrale

  • Autore
  • nullipare
  • pluripare
  • Floberg et al, 1987
  • 27
  • -
  • Fitzpatrick et al, 2001
  • 29
  • 55
  • Ponkey et al, 2003
  • 26
  • 57

Rotazione sacrale dell’occipite

  • Effetti sul travaglio di parto
  • Effetti sulla madre
  • Effetti sul feto

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: effetti sulla madre Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

  • Variabile
  • OA
  • sacrale
  • p
  • Lacerazione 3-4° grado
  • 6.7
  • 18.2
  • <.001
  • Metrorragia eccessiva*
  • 9.9
  • 13.6
  • <.001
  • Infezione post-partum
  • 0.8
  • 2.2
  • <.001
  • ‘’Corioamnionite’’
  • 1.1
  • 4.7
  • <.001
  • * > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC

Lacerazioni perineali e rotazioni sacrale

  • >

Fattori che favoriscono lesioni dello sfintere anale nelle applicazioni di forcipe Benavides et al:Am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1702

  • Variabile
  • OR
  • IC 95%
  • Rotazione sacrale*
  • 3.1
  • 1.6-6.2
  • Razza bianca
  • 2.3
  • 1.1-4.5
  • Razza ispanica
  • 0.6
  • 0.3-1.4
  • Altre razze
  • 4.0
  • 1.6-9.8
  • Periodo espulsivo protratto
  • 1.3
  • 1.1-1.5
  • Episiotomia
  • 3.1
  • 1.6-5.8

Rotazione sacrale dell’occipite

  • Effetti sul travaglio di parto
  • Effetti sulla madre
  • Effetti sul feto

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: effetti sul feto Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107:837–44

  • OA
  • OP
  • OR (IC 95%)
  • Apgar 5’ < 7
  • 1.9
  • 3.8
  • 1.50(1.17-1.91)
  • Acidemia
  • 0.5
  • 1.8
  • 2.92 (1.84-4.62)
  • Meconio
  • 22.7
  • 32.3
  • 1.29 (1.17-1.42)
  • Trauma fetale
  • 0.8
  • 1.4
  • 1.77 (1.22-2.57)
  • Terapia intensiva
  • 3.1
  • 5.6
  • 1.57 (1.28-1.92)
  • Morbilità neonatale
  • 6.0
  • 10.7
  • 1.45 (1.24-1.65)

Fattori di rischio intrapartum per l’insorgenza di encefalopatia ipossico-ischemica nei feti singoli a termine di gravidanza Badawi: BMJ 1998; 317:1154

  • Fattore di rischio
  • OR
  • IC 95%
  • Incidente intra-partum
  • 4,44
  • 1,30-15,22
  • Rotazione sacrale
  • 4,29
  • 1,74-10,54
  • Parto operativo
  • 2,34
  • 1,16-4,70
  • Taglio cesareo urgente
  • 2,17
  • 1,01-4,64
  • 0,17
  • 0,05-0,56

Diagnosi di rotazione sacrale: la morfologia del cranio

  • Fontanella bregmatica o grande
  • Sutura frontale
  • Sutura coronale
  • Sutura sagittale
  • Sutura lambdoidea
  • Piccola fontanella
  • occipite
  • occipite
  • sutura sagittale
  • grande fontanella

Diagnosi di posizione: occipite anteriore vs posteriore

  • Y
  • Y

Ecografia

  • colonna
  • Occipite (OIDA)
  • orbite

Posizione dell’occipite

  • OISP
  • OIDP
  • OP

Errore nella predizione clinica della posizione dell’occipite al momento della estrazione vaginale operativa Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 437–440

  • % errore
  • Globale
  • 26.6
  • Occipite anteriore
  • 17%
  • Occipite posteriore o laterale
  • 46%

La rotazione sacrale dell’occipite:

  • E’ frequente (5% dei casi)
  • Comporta una alta probabilità di parto operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle nullipare (75%)
  • Aumenta la morbilità materna (lacerazioni di 3-4° grado, emorragia, infezione)
  • Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia ipossico-ischemica 4 volte, traumi 2 volte)

La rotazione sacrale dell’occipite è la presentazione podalica dell’anno 2000?

Occipite posteriore: evoluzione intra-partum

Occipite posteriore nel corso del travaglio Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425

  • Dilatazione cervicale
  • OP (%)
  • 3-5 cm
  • 33%
  • 6-9
  • 34%
  • 10 cm
  • 19%
  • Espulsione
  • 7%

Probabilità che occipite posteriore persista in rotazione sacrale Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425

Rotazione ‘perversa’

Probabilità di rotazione sacrale al parto in funzione della posizione dell’occipite all’inizio del travaglio di parto (3-5 cm) Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425

?Prevenire le rotazioni sacrali

  • La diagnosi di rotazione sacrale si pone al momento in cui il feto viene espulso/estratto
  • La maggior parte dei feti con occipite posteriore anche a dilatazione completa, converte spontaneamente, spesso nelle ultimissime fasi del periodo espulsivo
  • Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa (ma non a dilatazione completa) possono avere una rotazione ‘perversa’

?Riduzione di rotazione sacrale

  • manuale
  • vacuum

Rotazione delle malposizioni fetali tramite posizionamento materno Andrews, Andrews: Biol Res Nursing 6:126, 2004

  • Sims
  • Hands and kness
  • Esperienza disponibile limitata. Non raccomandate dalla Cochrane prima del travaglio. In travaglio? (Hofmeyr G, Kuljer R, 2005)
  • Knees, chest

Rotazione manuale dell’occipite fetale Shaffer et al: Am J Obstet Gynecol (2006) 194, e7–e9

  • Successo
  • Fallimento
  • Globale
  • 74%
  • 26%
  • Pluripare
  • 86.8
  • 13.2
  • Nullipare
  • 78.2
  • 21.8
  • Taglio cesareo
  • 2%
  • 34%

La rotazione sacrale nella pratica ostetrica odierna

  • La diagnosi è utile?
  • Distocia e distress fetali non sembrano chiaramente prevenibili
  • In caso di estrazione fetale la conoscenza della posizione della testa può (probabilmente) agevolare l’estrazione fetale e (forse) contenere complicanze traumatiche

ACOG classification of operative vaginal delivery

  • Outlet
  • bassa: > + 2 cm
  • media: 0/+2 cm
  • > 45°
  • < 45°

Estrazione vaginale di un feto con rotazione sacrale: il problema del fulcro di rotazione

Applicazione di vacuum: occipite anteriore vs posteriore

  • ?episiotomia medio-laterale
  • TAGLIO CESAREO
  • Testa non impegnata
  • Testa impegnata

Taglio cesareo con testa non impegnata

Taglio cesareo con testa impegnata, occipite anteriore

Taglio cesareo con testa impegnata, rotazione sacrale

Estrazione con taglio cesareo di un feto con rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato

  • Intervento tecnicamente complesso con aumentato rischio di traumi fetali e materni
  • Operatore esperto
  • Ampia laparotomia
  • Preparazione plica vescico-uterina
  • Assistente pronto per una manovra di elevazione della testa per via vaginale

Rotazione sacrale: conclusioni

  • La rotazione sacrale aumenta i rischi materni e fetali
  • Deriva quasi esclusivamente da una posizione posteriore dell’occipite all’inizio del travaglio ma non è facilmente prevenibile
  • Una conversione è possibile anche in travaglio avanzato
  • ? L’ecografia permetterà in futuro di prevedere meglio i casi che non convertono spontaneamente
  • Una diagnosi precisa può essere utile per ‘adattare’ la manovra di estrazione

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