Саклаш Вазирлигн к гут бўйича муассаса коди

Формат А-4

Узбекйстоп

Соғлйқни Саклаш Вазирлигн

К ГУТ бўйича муассаса коди

Ўз. РССВ 25.12.2017. № 777 буйрук билан тасдикланган 095

рақамли тиббий хужжат шакли.

лтк’саси нйми
I



юртчари талаТгаларрпинг вақтипча мехпатга лаёқатсичлиги, касаллиги, караптини <ш мактаб,мактавгача вўлгап волалар муассасаларига
^Т


қатнамасликнинг вошқа сававлари ҳақиОа.

МАЪЛУМОТНОМА

(квр агини чизинг)

Студент, ўқувчи. мактабгача бўлган болалар муассасасига катнайдиган болалар

учун (керагини чизнж
Берилган сана «


»


20.



Т7\ 1 г> мосскани, мактадгача долалар ммассасасииинг
номи

Фамилияси, исми

ч.

Туғилган сана(йил. ой, 1 ёшча болалар учун куни ҳам кўрсатилсин)

Касаллик диагнози (катнамаганликнинг бошқа сабаблари)

Юкумли касаллиги бор бемор билан коитактда бўлган (йўк, ҳа, қандай)


дан гача

гт- -