Сведения о больном

Наименование лечебно-профилактического
учреждения (штамп)
СПРАВКА

По уходу за больным членом семьи

Дата выдачи ______________________________________________________ выдана гражданке __________________________________________________
в том, что она осуществляла уход за больным членом семьи
Сведения о больном _______________________________________________

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, возраст
Срок продолжительности ухода
С ________________________________ по _____________________________
Подпись врача
Подписи членов ВКК
Печать учреждения