049- рақамли тиббий ҳужжат шакли

Формат А–5

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги ______________________ Муассаса номи

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2020 йил 30-декабрдаги 363 -сонли буйруғи билан тасдиқланган 049- рақамли тиббий ҳужжат шакли

№___________ ДУОДЕНАЛ ШИРАСИ ТАҲЛИЛИ

20___ йил «_____»_____________________________
биомаҳсулот олинган сана

Фамилия, исми______________________________________________________________Ёши_____________

Муассаса__________________________ бўлим___________________________________ хона_____________
Худуд_____________________________________ тиббий варақа №___________________________________
Зонд______________________________________________________________________________________
Меъда маҳсулоти_________________мл, эркин HCI______________умумий кислоталилик____________________
Дуоденумга ўтиш вақти_____________________________дақиқа,_________ Рентген назорати – ҳа, йўқ.
Меъда пилорик қисмининг сиқилиши, меъда антрал бўлими тонусининг сусайиши.
«А» порция, ажралиш вақти______________дақ.,_________________________мл., ранги оч, тўқ сариқ.
Тиниқ, лойқа, пуфакчали________________________________________________________________________
Микроскопия натижаси_________________________________________________________________________
«В» порция___________________________ дақиқадан кейин, қитиқловчи берилгандан сўнг___________________
Ажралиш вақти _________дақ.,_________мл., ажралиш бир текис, нотекис, ранги тўқ сариқ, қўнғир, тўқ кўнғир, яшил.
Тиниқ, лойқа, пуфакчали____________________________________ Билирубин индекси_____________________
Рефлекс йўқ.
Микроскопия натижаси_________________________________________________________________________
«С» порция, ажралиш вақти_____________________дақ.,__________________________мл., ранги тўқ – оч сариқ
Тиниқ, лойқа, пуфакчали________________________________________________________________________
Микроскопия натижаси_________________________________________________________________________
Билирубин________________________________________ ўт кислоталари_______________________________
Холестерин_______________________________________ холат-холестерин кўрсатгичи_____________________
А, В, С флора_______________________________________________________________________________

70
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0	5	10	15	20	25	30	35	40	45	50	60	65	70	75	80	85	90	95	100	110	120

Дақ.
Хулоса__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20___ йил «______» _______________ Имзо_____________________