1. Детская психиатрия, ее место в психиатрии, общей медицине и в педиатрии

На начальных стадиях заболевший человек, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происходит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может привести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чувство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и лечения первоначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продолжает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая беспокойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает любые, самые незначительные негативные изменения в своем самочувствии; изменения, связанные с побочным действием лекарств, со сменой погоды (при наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процессами в организме (например, менструальные циклы у женщин).
Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приводят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, в компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных — в ситуации неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм.
Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особенностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.
В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке
Первичная ориентация в ситуации сменяется постепенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям.
Формирование групп больных или вступление нового пациента в уже сформированную группу
Боязнь выписки (ссылается на необходимость продления лечения )

10 Психология хирургического больного
В представлениях большинства людей хирургия связана с разрезом, раной, удалением части органа или целого органа. Операция затрагивает мир чувств и впечатлений больного, связанных с собственным телом. Отношение к хирургическому вмешательству у людей разное. Одни пациенты оттягивают срок операции, хотя нуждаются в ней. Другие воспринимают необходимость операции трагически, «отдают себя в руки судьбы». Большинство больных испытывает перед операцией сильное волнение и страх. Пациенты боятся боли, страданий, последствий операции, исхода заболевания, многие испытывают страх наркоза. Появление этих страхов обосновано. В художественной литературе, кинофильмах, телевизионных передачах нередко подробно описывается ход хирургической операции и её последствия. Кроме того, информацию об операции поступивший в стационар больной получает и от соседей по палате, уже перенесших вмешательство. Эта информация бывает неадекватной, устрашающей и усиливающей страх больного.
Беспокойство родственников, их паника, волнение тоже вносят дискомфорт в психологическое состояние больного, ожидающего операцию. Внешний вид хирургического стационара, его оборудование и оснащение тоже волнуют прибывших туда пациентов, особенно поступающих впервые. Белые стены, одежда хирургов и медицинских сестёр, капельницы, кресла-каталки, носилки, перевязочный материал, хирургические инструменты – всё это тревожит и вызывает внутреннее напряжение у больных.
Если больные испытывают сильное волнение и страх, это проявляется в их поведении. Одни пациенты громко выражают своё беспокойство, объясняют, чего они боятся, подробно рассказывают окружающим о своих чувствах. Если наладить с ними хороший контакт, их легко успокоить. Другие пациенты очень сдержаны, не делятся своим страхом, молчаливы, замкнуты. У таких больных могут быть осложнения вегетативного характера, например, кризы, тахикардия, тремор, потливость, а также, психопатологические симптомы. Бывают ситуации, когда реанимация, то есть оживление больного проводится в палате или перевязочной, то есть в присутствии других больных. Это бывает редко, но всё же случается. Само собой разумеется, что это не является психологически щадящим фактором для больных. Необходимо, хотя бы кратко, информировать окружающих пациентов о смысле производимой реанимации. В случае успешной реанимации доверие к возможностям медицины у пациентов укрепляется. После неудачной реанимации, надо обязательно сообщить больным о безнадёжном состоянии умершего пациента. При этом у больных, которые были свидетелями оживления, укрепляется уверенность в том, что в хирургическом стационаре, где они лечатся, делается всё возможное для спасения даже обречённых больных.
Хорошо знать и понимать личность пациента. Из бесед с ним узнать, что означает для него операция, его отношение к хирургическому вмешательству. Обратить внимание на черты характера больного, который готовится к операции, его волевые качества, эмоциональное состояние.
В палате должна быть психологически комфортная обстановка. Медсестре следует обращать внимание на взаимоотношения больных, при необходимости помогать решать их небольшие проблемы, обучать взаимопомощи.
Перед операцией проводится психологическая подготовка больного к ней. Хирург и анестезиолог должны познакомиться с пациентом, поговорить с ним, ободрить, успокоить. Медицинская сестра проводит у постели больного больше времени. При этом налаживаются тёплые, доверительные отношения с больными, проводятся беседы, цель которых внушить веру в благополучный исход операции.
К хирургическим больным нужно обращаться по имени-отчеству, вежливо, внимательно и приветливо. Не допускать «обезличивания» пациента, что может быть, когда больной сталкивается со многими специалистами однократно, иной раз не успевая и поговорить с ними. Желательно, чтобы каждая встреча больного с незнакомым ему специалистом проводилась с участием медицинской сестры, с которой у больного уже установился хороший контакт. Правильно подготовленная, внимательная сестра может отлично стабилизировать психику больного в новой для него обстановке хирургического стационара.

11 Психологические особенности онкологического больного
Обыденные и даже профессиональные представления об онкологических заболеваниях часто напоминают мифы. Неосведомленность о прогрессе в лечении рака, незнание приемов раннего выявления и типов новообразований, небрежное отношение к своему здоровью (физическому и психологическому) способствуют сохранению страха перед этой болезнью и перед больными. Стигматизация в целом связана с тем, что онкологический больной часто и независимо от стадии заболевания воспринимается как умирающий человек: окружающие боятся «заразиться» этой болезнью и интенсивными негативными переживаниями больного, испытывают страх соприкоснуться с переживаниями, опытом смерти, умирания. Нередки и моменты, связанные с «упрощенной» психологической моделью рака в быту: «сам виноват» («неправильно жил»), что разрушает отношения пациентов с окружающими. Эти отношения осложняются переживаниями больным обиды и раздражения, вины и стыда, одиночества и отчуждения, непонимания и бесплодного, вне осознания смысла болезни и смысла жизни в целом, переориентации с жизнеотрицания на жизнеутверждение, стремления отстоять правоту. Это еще более обостряет изоляцию и стигматизацию в целом Среди этих мифов особенно опасны те, которые причисляют данные заболевания к однозначно смертельным или неизлечимым: диагноз является серьезным стрессогенным фактором для пациента и его семьи даже в том случае, когда возникает лишь намек на его возможность [Человек, так или иначе, переживает состояние растерянности перед лицом нового этапа своей жизни, нового экзистенциального кризиса. Однако сегодня общество в целом и профессионалы в частности воспринимают болезнь менее угрожающей и в большей мере готовы видеть в болезни не только «зло»; налицо и общее снижение стигматизации онкологических больных, активизация большинством пациентов поиска стратегий совладания-исцеления, оказывающих меньшее травмирующее воздействие и позволяющее достигнуть внутренней согласованности переживаний и осмыслений личностью себя и мира, смысла болезни и исцеления Более того, активно ставятся вопросы психологического, социального и духовно-нравственного сопровождения онкологический больных], отмечается важность исследований проблем стратегий совладания и качества жизни онкологических пациентов и их семей;
Рак, как и многие другие иммунные заболевания, связан с желанием самоуничтожения, стремлением человека «поедать» самого себя; он отражает противостояние его способностей (бороться или сдаваться, раскрывать себя миру или прятать себя). Пациент обычно понимает заболевание как угрозу всему своему существу. Он боится не только болей, угасания и ранней смерти, но и физических дефектов (например, удаления части тела или органа, облысения из-за химиотерапии), а также социальной изоляции вследствие длительного пребывания в больнице и тревоги у близких, ограничения контактов. Для пациентов типичны фрустрация (переживания и поведение, вызванные непреодолимым препятствием на пути к цели), ригидность (затрудненность в изменении стиля поведения), низкий уровень социальной чувствительности и саморефлексии, нерациональные способы самозащиты, фрустрационная интолерантность, бегство «в работу» и «болезнь», поиск виновных и социальная дезадаптация [10; 94]. Отмечается неконгруэнтность смыслов личности, проявляющаяся в несоответствии декларируемых и глубинных смыслов личности, при этом наблюдается противоречие между повышенным самоуважением, граничащим с конформностью, и зависимостью от социальных норм, аутосимпатией и самоуничижением [35].
Люди с диагностированными онкологическими болезнями часто полны ярости и гнева. В бессознательном монологе этих больных появляется утверждение, что «прежде чем сделаю что-то кому-то другому, сам себя убью»: болеющий человек защищает других людей. При этом при опасных и смертельных болезнях, включая аутоимунные и им подобные (болезни почек, сахарный диабет и т.д.), у человека возникает стремление к смерти, желание воссоединиться с умершими близкими людьми. Душа ждет заболевания, которое окажется смертельным: однако путем к избавлению от подобных мыслей является выявление личности умершего человека из семьи, после чего нужно принять этого человека в свое сердце, отдав ему дань уважения, принять, что у мертвого — своя судьба, у живого — своя, а происходящее предопределено судьбой. Нужно признать величие смерти, так же, как и величие жизни. Часто также онкологический больной представляет кого-то из своей семьи, например, какую-то жертву. Если эта жертва не получила уважения в семье, то больной хочет искупить эту вину или стать таким же, как эта жертва. С одной стороны, это действие коллективной совести, которая не осознаваема. С другой стороны, коллективная совесть действует рука об руку с личной совестью». По его мнению, многие раковые больные отрезаны от «Великой Души»: эта душа выходит за пределы души рода, и для ракового больного важно снова прийти в гармонию с чем-то большим, чем семья и род, — с Богом. И тогда эта связь выступает как духовное измерение — ощущение связи с чем-то большим и принадлежности к нему. На пути к такому воссоединению полагается необходимым остановить внутренний диалог: пациент становится тихим, спокойным, а защитные механизмы, которые работают через традиционное описание проблемы, отступают. Душа человека получает пространство и время, чтобы открыть себя и вывести наружу истинно важное. Это можно назвать так: «сдаться важнейшей истине» или «отдать себя важнейшей истине», в результате которой человек приходит к глубокой собранности и покою. Специалист при этом выступает как посредник, который остается внутренне собранным, осознавающим, что что-то происходит

12 психологические проблемы беременных
Факторы риска развития психологических проблем при беременности:

• 
  Неплановая и нежелательная беременность
  
• 
  Натянутые отношения с мужем
  
• 
  Плохие отношения с родителями, особенно с матерью
  
• 
  Беременность с меркантильными целями (в том числе социальные и психологические)
  
• 
  Беременность на фоне семейного кризиса или конфликта
  
• 
  Хронический стресс, на фоне которого беременность протекает
  
• 
  Внезапное стрессовое событие во время беременности, наносшее психическую травму 
  

Виды психологических реакций женщин на беременность и их последствия:

1. 
   Нормальная, адекватная реакция на беременность
   
2. 
   Сниженная реакция, связана с подсознательным неприятием своей беременнности
   
3. 
   Эйфоричное восприятие беременности
   
4. 
   Тревожный тип отношения к беременности
   
5. 
   Депрессия беременных
   

Нормальная или здоровая реакция на беременность: это самый оптимальный вариант, который имеет следующие отличительные признаки:

• 
  Женщина рада своей беременности, это желанное и долгожданное событие
  
• 
  Относится к своей беременности спокойно, без ненужной тревоги
  
• 
  Продолжает активную жизнь, необходимые изменения в образе жизни и ограничения воспринимаются как необременительные и выполняются легко – беременность полностью соответствует ее жизненным планам
  
• 
  Вовремя встает на учет в женскую консультацию, своевременно выполняет все рекомендации врачей, ходит на занятия по предродовой подготовке
  
• 
  Знаки внимания окружающих к ее «положению» воспринимают спокойно, но особого внимания к себе не требуют
  
• 
  Хорошие отношения с родителями и близкими родственниками, которые рады ее беременности и поддерживают ее
  
• 
  Гармоничные и теплые отношения с мужем: беременность плановая и желанная для обоих. Муж не ревнует жену к будущему ребенку
  
• 
  Она с удовольствием пытается представить своего будущего ребенка и пытается понять по шевелениям его эмоции
  
• 
  Женщина считает, что она справится со своими материнскими обязанностями и изначально настроена кормить грудью, она относится ответственно и с любовью к будущему младенцу.
  

Безразличное отношение к беременности и будущему ребенку

Такие женщины стараются свою беременность как бы «не замечать» сами и довольно болезненно реагируют, когда окружающие обращают на нее внимание. Признаки равнодушного восприятия:

• 
  Женщина испытывает досаду, узнав о своей беременности
  
• 
  У нее вызывает раздражение, когда окружающие пытаются оказывать знаки внимания, интересуются здоровьем, пытаются уступить место в транспорте
  
• 
  Она старается не думать о своей беременности и не испытывает положительных эмоций по ее поводу
  
• 
  Женщина не думает о ждущих впереди родах, да и о материнстве вообще
  
• 
  Старается игнорировать проявления беременности, на поздних сроках испытывают раздражение по поводу изменения фигуры и увеличения веса
  
• 
  Если будущей матери меньше 20 лет – подобное отношение к беременности объясняется общей психологической незрелостью в этом возрасте. Ребенок для нее в большей степени помеха свободе и жизненным планам
  
• 
  Женщины старшего возраста, не желающие менять привычный, устоявшийся образ жизни. У них нет ни времени, ни желания становиться на учет, походить необходимые обследования и посещать занятия по подготовке
  
• 
  Незарегистрированный брак, реакция мужчины ее не интересует, он зачастую просто не ставится в известность, впрочем, также как родители и другие близкие люди – считая, что событие не особо важное.
  
• 
  Женщина старается не замечать ребенка, не отслеживает его шевеления, не пытается его себе представить
  
• 
  Ждет родов, как возможности избавиться от обременения и продолжить «нормальную» жизнь