1. Детская психиатрия, ее место в психиатрии, общей медицине и в педиатрии

33. Психогенные заболевания.
Психогения (психо — душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) — болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).
По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня — неврозы (невротические и соматоформные расстройства), так и психотического уровня — реакции на стресс (реактивные психозы), а также в виде проявлений соматического страдания — психосоматические варианты соматических болезней.
Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).
В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор), в других — в качестве этиологических условий (предраcпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.
Выделяют острые и хронические психотравмы.
Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие. На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс).
Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов(невротических и соматофорных расстройств).
Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).
Механизмы психологической защиты и копинга.
Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг) и психологической защиты.
При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы. Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.
«Копинг» («преодоление стресса») — рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям
При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.
В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной
поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) — уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.
При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты. Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.
Психологическая защита — это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.
С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.
Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.
Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).
(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).
Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:
1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),
2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,
3) личностные особенности,
4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).
Клинические варианты.
Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы — реактивные психозы и неврозы.
Реактивные (психогенные) психозы (связанные со стрессом расстройства).
Общая часть.
Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.
Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня:
· аффективно-измененное сознание
· утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
· нарушение поведения
· наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)
Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении. Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация).