Анамнез морби

23.02.2013 18.10. Осмотр деж. невропатолога и деж. реаниматолога в ОРИТ.


Больная АЛИЕВА ДИЛАФРУЗ 1976 г.р. поступила по линии СМП в сопровождении родителей. Имеется установленный назогастральный зонд.
ЖАЛОБЫ: со слов матери на приступы судорог в виде подергиваний конечностей, выделение пены изо рта. Также на нарушение самостоятельного глотания, отсутствие активных движений в левых конечностях, отсутствие речи, вынужденное положение.
АНАМНЕЗ МОРБИ: со слов родителей болеет примерно с середины декабря 2012 года, когда больная стала отмечать постепенно нарастающую слабость в левых конечностях, в связи с этим больная неоднократно обращалась в клинику ГКБ №1, однако там больной ОНМК исключали, получала амбулаторно лечение – без эффекта. В динамике состояние больной прогрессивно ухудшалось в виде нарастания слабости в левых конечностях, присоединения речевых нарушений и глотательных нарушений. В связи с данным состоянием больная была госпитализирована в клинику ГКБ №1 с 16.01.2013 по 24.01.2013 с диагнозом: « специфический аорто-артериит с ишемическим инсультом в правой каротидной системе, псевдотуморозное течение». Выписана без особого улучшения. Последние 7 дней состояние больной с ухудшением в виде нарушения глотания, отказа от пищи, нарастания слабости в левых конечностях, а также развитии судорог в виде подергиваний в конечностях, выделением пены изо рта. С 7.02.2013 по 12.02.2013 находилась в РНЦЭМП отд. неврологии №1. Выписана с диагнозом повторное ОНМК в бассейне СМА справа. Подострый энцефалит? Состояние больной с некоторым улучшением в виде некоторого прояснения сознания, купирования приступов судорог, однако сохранялась левосторонняя спастическая гемиплегия, речевые нарушения, глотательные нарушения. Ухудшение состояния в течение последних 3 х дней, когда у больной отмечалось повышение т-ры тела, нарастания дыхательной недостаточности. С сегодняшнего дня состояние больной с резким ухудшением в виде резкого ухудшения самостоятельного дыхания, сужения уровня сознания до кома 1-2 ст. По линии СМП больная доставлена в в п/п РНЦЭМП и по тяжести состояния госпитализирована в ОРИТ
ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние больной тяжелое, сознание кома 1-11, на болевые раздражители не реагирует. Больная пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые бледные, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная система без деформаций. Температура тела 38 С Дыхание аппаратное на ИВЛ В легких жесткое дыхание . ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд. в мин., ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен налетом. Питание по назогастральному зонду. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание по уретральному катетеру
НЕВРОСТАТУС: Сознание – кома 1-11 по шкале Глазго-8 баллов. Менингеальные симптомы –отрицательны. Черепно-мозговые нервы: 1 пара – проверить не удалось; 2 пара – проверить не удалось; 3,4,6 пара – взгляд фиксирован в срединном положении, нистагма нет ; 5 пара- проверить не удалось; 7 пара – лицо асимметричное слева 8 пара – проверить не удалось 9 и 10 пары – проверить не удалось 11 пара – проверить не удалось; 12 пара – девиация языка влево. Чувствительность – определить не удается из-за тяжести состояния Движения – диффузная гипотония Сухожильные рефлексы авс с 2хсторон S. Патологических знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена. Речь сохранена. Координаторная сфера: проверить не удалось из-за тяжести состояния . Высшие мозговые функции: Речевые нарушения проверить не удалось из-за тяжести состояния
МСКТ головного мозга: гиподенсная зона в стволовых структурах и правом полушарии головного мозга
Эпикриз: на основании объективного осмотра, анамнеза невростатуса можно выставить предварительно
Диагноз:
Oсн.: Повторное ОНМК по ишемическому типу в вертебробазилярном бассейне ? Энцефалит?
Конк: левосторонняя полисегментарная н/д пневмония
Осл: Отек головного мозга. Сепсис. ССВО
Деж. невропатолог: Максудова Л.Б.

15. 
    Обоснование КТ головного мозга
    

Учитывая каматозное состояние больной с целью исключения структурных изменений со стороны головного мозга необходимо КТ исследование головного мозга.
Согласовано в Хусанходжаевым Ж.У.


Деж. невропатолог: Мубараков Ш.Р.