Анамнез морби

24.02.13г. Осмотр в отд. тер. реанимации деж. реаниматолога и
00ч.50м. деж. невропатолога .


ЖАЛОБЫ со слов матери на приступы судорог клонического характера с отключением сознания. Повышение т-ры тела, выраженную общую слабость.
АНАМНЕЗ МОРБИ: со слов матери больной страдает эпилеспией с 3х летнего возраста. Больной инвалид детства. Регулярно принимает таб. фенобарбитал 2 таб. в сутки. Ухудшение состояния в течение последних 2х дней, когда у больного участились эпиприступы. В течение последних 2х дней у больного отмечается повышение т-ры тела до 39 градусов. Сегодня примерно за 4-5 часов до поступления, а также по дороге в РНЦЭМП у больного в общей сложности отмечалось 6 приступов судорог в/у характера. По линии СМП доставлен в РНЦЭМП и по тяжести состояния госпитализирован в ОРИТ
АНАМНЕЗ ВИТЕ: Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: Эпилепсия. Аллергии на лекарства не отмечает. Наследственность не отягощена, вредных привычек нет.
ЭПИД.АНАМНЕЗ: больной за последние 6 мес. За пределы республики не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был.
СТАТУС ПРЕЗЕНС: Общее состояние больного в момент осмотра тяжелое. Сознание сохранено, однако в продуктивный речевой контакт больной не вступает, обращенную речь не понимает, команды не выполняет. Больной пониженного питания. Положение вынужденное. Кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Температура тела 37,5. КМС без деформаций. Регионарные л\у не увеличенные.
ДЫХАТ.С-МА: грудная к-ка цилиндрической формы, ЧДД 18 в мин. Перкуторно легочной звук. Аускультативно – везикулярное дыхание,
СЕРД.СОСУД.С-МА: границы сердца расширены влево, Соч- тоны ритмичные, приглушенные, АД 100/70 мм рт ст пульс 72 в мин, ритмичный.
ПИЩЕВАРИТ.С-МА: Имеется прикус на нижней губе слева. Живот мягкий, б\б, печень и селезенка не пальпируется, перистальтика определяется.
МОЧЕПОЛОВАЯ С-МА: обл. почек без особенностей, с-м Пастернацкого отр. С 2х сторон. Мочеиспускание самопроизвольное, под себя.
НЕВРОСТАТУС: Сознание – сохранено по шкале Глазго-8 баллов. Менингеальные симптомы –отрицательны. Черепно-мозговые нервы: 1 пара – проверить не удалось; 2 пара – проверить не удалось; 3,4,6 пара – взгляд фиксирован в срединном положении, нистагма нет ; 5 пара- проверить не удалось; 7 пара – лицо симметричное 8 пара – проверить не удалось 9 и 10 пары – проверить не удалось 11 пара – проверить не удалось; 12 пара – язык по средней линии. Чувствительность – определить не удается из-за тяжести состояния Движения – парезов в конечностях нет. Сухожильные рефлексы заторможены с 2хсторон S. Патологических знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена. Речь сохранена. Координаторная сфера: проверить не удалось из-за тяжести состояния . Высшие мозговые функции: Речевые нарушения проверить не удалось из-за тяжести состояния
ЭПИКРИЗ: на основании АНАМНЕЗА - Ухудшение состояния в течение последних 2х дней, когда у больного участили эпиприступы. в невростатусе – Зрачки Д = С, фотореакция вызывается, движение глазных яблок не ограничено. Нистагма и двоения нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Парезов в конечностях нет. Тонус мышц в конечностях сохранен. Сух. рефлексы вызываются Д = С с 2х сторон, заторможенно. Патологических стопных знаков нет. Ригидности затылочных мышц нет можно выставить предварительный
Диагноз:
Осн: Судорожный синдром. Состояние эпистатуса от 23.02.2013.
Конк: Пневмония?
Фон: Эпилепсия
Деж .невропатолог: Максудова Л.Б.