Ariza (to’lovni qaytarish uchun)

Ariza
(to’lovni qaytarish uchun)

Bekor qilingan ___________raqamli buyurtma uchun to’langan __________so’m miqdordagi mablag’ni quyidagi rekvizitlar orqali qaytarib berishingizni so’rayman:

Karta raqami:

Karta egasi Ism va sharifi:

Sana_________/ Imzo_______________/ Ism Sharif

_________________________________

Telefon raqam____________________________